張桂娟　陳焯然　顏顯欣

【摘要】 目的：觀察分析社區(qū)護(hù)理干預(yù)2型糖尿病合并冠心病患者的臨床康復(fù)和治療效果。方法：選取2015年1月-2016年7月本社區(qū)門診就診的2型糖尿病合并冠心病患者，分為社區(qū)護(hù)理組和常規(guī)觀察組。社區(qū)護(hù)理組63例，建立健康檔案，按照要求開展健康教育，進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、心理等護(hù)理干預(yù)及病情監(jiān)測(cè)12個(gè)月。常規(guī)觀察組63例，未建立健康檔案管理，只開展隨機(jī)門診常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)，未進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范健康教育、飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、心理等護(hù)理干預(yù)等。兩組患者均觀察12個(gè)月。結(jié)果：干預(yù)12個(gè)月后，社區(qū)護(hù)理組血糖、血壓、心率控制情況、用藥依從性、心絞痛和低血糖發(fā)生率、各項(xiàng)心功能指標(biāo)和認(rèn)知評(píng)分等均明顯優(yōu)于常規(guī)觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），社區(qū)護(hù)理組血漿同型半胱氨酸（Hcy）、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lp-PLA2）水平均明顯低于常規(guī)觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：干預(yù)后血漿Hcy、Lp-PLA2水平的顯著降低是2型糖尿病合并冠心病患者恢復(fù)效果較好和血脂等指標(biāo)水平改善的可能機(jī)制。系統(tǒng)的社區(qū)護(hù)理干預(yù)具有較好的針對(duì)性和可行性，可充分體現(xiàn)出社區(qū)護(hù)理的整體優(yōu)勢(shì)和特色。

【關(guān)鍵詞】 2型糖尿病; 冠心病; 社區(qū)護(hù)理; 臨床療效

【Abstract】 Objective：To observe the clinical rehabilitation and treatment effects of community nursing on patients with type 2 diabetes mellitus complicated with coronary atherosclerotic heart disease（CHD）.Method：Patients with type 2 diabetes mellitus complicated with CHD from January 2015 to July 2016 in our community were selected and divided into community care group and routine observation group.The community care group was established health records，carried out health education according to requirements，conducted systematic standardized diet，exercise，drugs，psychological and other nursing interventions and condition monitoring for 12 months.The routine observation group was not included in the health record management patient group，only randomized routine nursing guidance，no systematic standardized health education，and dietary interventions such as diet，exercise，drugs，and psychology.Two groups were observed for 12 months.Result：After 12 months of care intervention，the blood glucose，blood pressure，heart rate control，medication compliance，angina pectoris and hypoglycemia，various cardiac function indicators and cognitive scores in the community care group were significantly better than those in the community care group（P<0.05）.Plasma homocysteine（Hcy）and Lipoprotein associated phospholipase A2（Lp-PLA2）in the community care group were significantly lower than those in the conventional observation group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The significant decrease of plasma Hcy and Lp-PLA2 levels after intervention is a possible mechanism for the improvement of the recovery of type 2 diabetes mellitus patients complicated with CHD and the improvement of serum lipid levels.The systematic community nursing intervention has a better pertinence and feasibility.It can fully reflect the overall advantages and characteristics of community nursing.

【Key words】 Type 2 diabetes mellitus; Coronary atherosclerotic heart disease; Community nursing;Clinical efficacy

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Jinan University，Guangzhou 510632，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.12.017

目前我國(guó)2型糖尿病的患病率已居全球第一位，嚴(yán)重威脅著人們的健康，長(zhǎng)期患病可引起多元性器官損害，尤其2型糖尿病合并冠心病是老年人常見的慢性疾病，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，單獨(dú)患有2型糖尿病與冠心病的患者死亡率明顯下降。然而隨著生活方式的改變以及我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的不斷發(fā)展，老年人出現(xiàn)兩種或多種慢性疾病合并的情況日益增多。近年來(lái)我國(guó)2型糖尿病合并冠心病發(fā)病率和病死率呈上升趨勢(shì)[1]。也就是說(shuō)，患2型糖尿病后可并發(fā)冠心?。ü谛牟。?。冠心病已成為2型糖尿病患者的主要致死因素[2]。研究表明，2型糖尿病患者的冠心病發(fā)病比率是非糖尿病的4倍，更具有危險(xiǎn)性，死亡率也更高，這是因?yàn)?型糖尿病合并冠心病者，常有多支冠狀動(dòng)脈粥樣硬化且狹窄程度較重[3]。缺乏典型癥狀的心絞痛或心肌梗死，預(yù)后差，心肌梗死面積一般較大且死亡率、心力衰竭率高等為其主要的臨床表現(xiàn)[4-5]。目前2型糖尿病患者冠心病發(fā)病率增高的具體原因還不明確，但是糖尿病容易引起動(dòng)脈硬化已被公認(rèn)，可能和肥胖、冠心病、高血壓、高血糖密不可分。因?yàn)楝F(xiàn)在的醫(yī)療水平對(duì)2型糖尿病合并冠心病的治療，仍停留在2型糖尿病單獨(dú)干預(yù)以及冠心病單獨(dú)干預(yù)的階段，使得護(hù)理干預(yù)在提高其生活質(zhì)量，降低患者死亡率方面的作用日益凸顯。而且由于2型糖尿病合并冠心病患者的生活特點(diǎn)和特殊病情，也使得科學(xué)、專業(yè)、全面的社區(qū)護(hù)理干預(yù)措施變得必不可少。本研究是針對(duì)2型糖尿病合并冠心病患者，進(jìn)行全方位社區(qū)護(hù)理干預(yù)的效果分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本社區(qū)2015年1月-2016年7月門診就診的2型糖尿病合并冠心病患者，分為建立健康檔案的患者群和未建立健康檔案患者群。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合世界衛(wèi)生組織和國(guó)際糖尿病學(xué)會(huì)制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，及中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部的《冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他心臟嚴(yán)重疾患病、精神系統(tǒng)疾病患者，在建立健康檔案的患者群中隨機(jī)選取63例為社區(qū)護(hù)理組;在未建立健康檔案的患者群中隨機(jī)選取63例為常規(guī)觀察組?；颊呔橥獠⑶曳e極配合完成相關(guān)測(cè)評(píng)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)觀察組 只開展隨機(jī)門診常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)，未進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范健康教育，及飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、心理等護(hù)理干預(yù)等，觀察12個(gè)月。

1.2.2 社區(qū)護(hù)理組 建立健康檔案，按照要求開展健康教育，進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、心理等護(hù)理干預(yù)及病情監(jiān)測(cè)12個(gè)月。（1）建立健康檔案及健康教育。在征得患者和家屬的知情同意下，獲取患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、電話，家庭住址等，熟悉患者既往病史、血糖控制情況、有無(wú)胸悶胸痛、是否正規(guī)就診、藥物使用、飲食運(yùn)動(dòng)等基本情況。了解患者自我監(jiān)測(cè)血糖、自我觀察病情、自我控制能力等個(gè)人護(hù)理行為情況。根據(jù)以上內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行整體評(píng)估，并簽約本社區(qū)2型糖尿病健康管理小組，為其建立健康檔案，每月進(jìn)行上門隨訪，定期舉行2型糖尿病健康教育講座、發(fā)放相關(guān)知識(shí)手冊(cè)、以各種形式進(jìn)行義診以及各種并發(fā)癥的篩查工作，通過(guò)簽約體現(xiàn)了預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)等一體化服務(wù)模式，讓患者及家屬充分了解2型糖尿病合并冠心病的概念、發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素以及并發(fā)癥等相關(guān)醫(yī)療知識(shí)。實(shí)時(shí)提供患者咨詢服務(wù)，對(duì)患者的病情動(dòng)態(tài)變化情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)完善更新記錄健康檔案，并根據(jù)具體情況實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施。（2）飲食護(hù)理。專業(yè)的飲食護(hù)理干預(yù)是非常關(guān)鍵的[6]。在社區(qū)護(hù)理中應(yīng)強(qiáng)調(diào)飲食護(hù)理的重要性，同時(shí)家屬的支持和監(jiān)督作用也是密不可分的，不良的飲食會(huì)加速病情的發(fā)展。應(yīng)充分尊重并按照患者個(gè)人飲食習(xí)慣，經(jīng)濟(jì)條件，體重指數(shù)，勞動(dòng)強(qiáng)度及病情輕重等情況，綜合2型糖尿病與冠心病的飲食禁忌，從專業(yè)角度控制總能量的攝入，維持正常體重，減輕胰島負(fù)荷，做到飲食結(jié)構(gòu)均衡、搭配合理，協(xié)同家屬一起制定合理的飲食計(jì)劃，蛋白質(zhì)占15%～20%，脂肪占25%～30% 碳水化合物占50%～60%維生素、微量元素不可少。使患者的飲食符合低鹽、低脂、低糖、低碳水化合物、高膳食纖維的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)戒煙酒，每餐不過(guò)飽，可少食多餐，但應(yīng)保持總量不變[7-8]。（3）運(yùn)動(dòng)護(hù)理。向患者和家屬講解運(yùn)動(dòng)療法的重要性及帶來(lái)的諸多益處，有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)2型糖尿病合并冠心病的患者而言，可提高心肌收縮力，改善心血管功能，促進(jìn)冠心病患者的康復(fù)，提高生活質(zhì)量，合理有效的運(yùn)動(dòng)可以降低餐后血糖，改善胰島素抵抗，同時(shí)也可以改善血脂代謝，有利于控制體重。社區(qū)護(hù)理對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估后，根據(jù)患者自行身情況，如病情、年齡、能力、個(gè)人愛好為原則，制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率以（170-年齡）為宜。選步行可以逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈硬化斑塊，特別適合中老年人，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以自我感覺輕松，無(wú)胸悶、胸痛、氣短等不適情況，心電圖監(jiān)測(cè)無(wú)心肌缺血為原則，不當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)會(huì)適得其反加重病情。時(shí)間由短到長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)量應(yīng)由小到大，循序漸進(jìn)，持之以恒。急性心肌梗死發(fā)病1～2周內(nèi)的患者絕對(duì)避免運(yùn)動(dòng)。嚴(yán)重心功能不全患者，需嚴(yán)格限制運(yùn)動(dòng)量，遵醫(yī)囑進(jìn)行。（4）藥物護(hù)理。告知患者及家屬所服用藥物的分類、禁忌證、副作用、服用時(shí)間，如磺脲類需餐后0.5 h服用，預(yù)防低血糖反應(yīng)等;雙胍類餐中或餐后服，預(yù)防胃腸道反應(yīng);葡萄糖苷酶抑制劑與第一口飯嚼服，須注意胃腸道反應(yīng)等。告知需胰島素注射的患者胰島素的作用分類及藥代學(xué)特點(diǎn)、正確的保存方法、注射方法、時(shí)間、部位等，以及副作用的簡(jiǎn)單處理方法?；颊邞?yīng)嚴(yán)格控制血脂水平，異常者按醫(yī)囑適當(dāng)服用他汀類、貝特類和煙酸類等藥物，并熟悉此類藥物的副作用和不良反應(yīng)等。（5）病情監(jiān)測(cè)。建議患者至少每6個(gè)月檢查一次血生化，定期給予血糖，血壓，以及胸悶，胸痛的心電監(jiān)測(cè)護(hù)理。糖尿病并發(fā)冠心病易引起體位性低血壓，患者可突感心悸、大汗、視力障礙頭暈、軟弱無(wú)力等[9-10]。應(yīng)囑患者緩慢改變體位，避免體位的劇烈迅速變化。低血糖、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速可加重冠心病病情。出現(xiàn)心電異常時(shí)，應(yīng)積極檢測(cè)血糖變化，謹(jǐn)慎處理低血糖和冠脈事件?；颊哂行赝础⑿貝灠Y狀應(yīng)高度懷疑是心肌缺血所致的心絞痛，甚至發(fā)生急性心肌梗死，一定要高度關(guān)注。由于糖尿病引起自主神經(jīng)的損害，此類患者的心絞痛常常不典型，甚至常有無(wú)痛性心肌梗死[11]。因此，社區(qū)護(hù)理強(qiáng)調(diào)共同密切觀察病情，加強(qiáng)心電監(jiān)測(cè)等具體的干預(yù)措施。（6）心理護(hù)理。讓患者及家屬了解2型糖尿病合并冠心病以及并發(fā)癥等相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)。定期進(jìn)行健康教育和心理疏導(dǎo)，讓患者以積極良好的心態(tài)面對(duì)疾病。加之2型糖尿病是終生性疾病，目前來(lái)講，并沒有完全有效的根治方法，并且兩種慢性疾病使得患者必須長(zhǎng)期服用多種藥物，受到多方面的生活限制。這些都會(huì)引起許多心理障礙，如恐懼、焦慮、孤獨(dú)、悲觀、抑郁等不良情緒，應(yīng)耐心告知患者，讓其明白不良情緒除了影響康復(fù)以外，還可以通過(guò)應(yīng)激機(jī)制誘發(fā)高血糖和心絞痛，加速病情進(jìn)展，不利于2型糖尿病控制，甚至導(dǎo)致2型糖尿病的多種急性并發(fā)癥和急性心血管事件[12]。通過(guò)專業(yè)的醫(yī)療知識(shí)宣傳和心理上的正確指導(dǎo)，讓患者了解治療的進(jìn)程，治療的效果，治療的目的，幫助其保持積極樂觀的心態(tài)，科學(xué)的面對(duì)疾病，樹立起長(zhǎng)期治療的信心，培養(yǎng)廣泛的興趣愛好，如養(yǎng)花鳥、練書法、繪畫等來(lái)增加生活樂趣，最大限度降低不良情緒帶來(lái)的危害，更有利于疾病的控制和康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）兩組血糖、血壓、心率變化的比較。（2）兩組用藥依從性比較。應(yīng)用本中心糖尿病小組自制的問(wèn)卷調(diào)查表對(duì)患者用藥依從性情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共計(jì)30道題目，各題目按權(quán)重和實(shí)際情況評(píng)分，總分100分，>90分為優(yōu)秀;75～90分為良好;<75分為一般。優(yōu)良=優(yōu)秀+良好。（3）兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較。（4）兩組心功能指標(biāo)比較。采用彩色多普勒超聲測(cè)定兩組患者治療前后左收縮末期內(nèi)徑（LVESd）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），以超聲心動(dòng)圖檢測(cè)結(jié)果行進(jìn)對(duì)比分析。（5）兩組血漿同型半胱氨酸（Hcy）、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lp-PLA2）的比較。Hcy采用酶循環(huán)法檢測(cè);Lp-PLA2則以雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法（ELISA）測(cè)定。（6）兩組認(rèn)知程度的比較。采用本社區(qū)自制問(wèn)卷調(diào)查表對(duì)患者認(rèn)知程度進(jìn)行評(píng)判，包括自我管理能力、自我認(rèn)知意識(shí)和疾病有關(guān)知識(shí)，100分為滿分，得分和患者認(rèn)知程度呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 社區(qū)護(hù)理組，男33例、女30例，病程2.33～19.23年，平均（10.09±0.97）年;年齡61.43～79.05歲，平均（64.87±5.51）歲，血壓136～162 mm Hg，平均（148.00±12.00）mm Hg，空腹血糖8.92～12.03 mmol/L，平均（10.24±1.03）mmol/L。常規(guī)觀察組，男36例、女27例，病程2.03～20.91年，平均（9.88±1.13）年;年齡60.0～78.6歲，平均（63.25±4.13）歲，血壓134～161 mm Hg，平均（143.00±10.00）mm Hg，空腹血糖8.87～11.96 mmol/L，平均（10.15±1.12）mmol/L。126例患者均完成了本次研究，無(wú)脫落。兩組患者性別、年齡、病程、血壓、空腹血糖等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組血糖、血壓、心率變化比較 護(hù)理后，社區(qū)護(hù)理組血糖和血壓、心率的控制情況均優(yōu)于常規(guī)觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組用藥依從性比較 干預(yù)后，社區(qū)護(hù)理組的藥物依從性優(yōu)良率為98.41%，明顯優(yōu)于常規(guī)觀察組的85.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=11.078，P=0.001），見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 護(hù)理后，社區(qū)護(hù)理組患者的心絞痛、低血糖并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于常規(guī)觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組心功能指標(biāo)比較 護(hù)理后，社區(qū)護(hù)理組患者的心功能相關(guān)指標(biāo)（LVEDD、LVESD、LVEF）明顯優(yōu)于常規(guī)觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.6 兩組血漿Hcy、Lp-PLA2水平比較 護(hù)理后，社區(qū)護(hù)理組血漿Hcy、脂蛋Lp-PLA2均明顯低于常規(guī)觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

2.7 兩組認(rèn)知程度比較 干預(yù)后，社區(qū)護(hù)理組患者認(rèn)知程度的評(píng)分顯著高于常規(guī)觀察組的評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表6。

3 討論

2型糖尿病已成為發(fā)達(dá)國(guó)家中繼心血管病和腫瘤之后的第三大非傳染病，不再是一種單純的疾病，而是一種嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題。2型糖尿病是終生性疾病，目前并無(wú)完全有效的根治方法，它需要多種手段來(lái)控制[13]。尤其2型糖尿病合并冠心病患者的病情特點(diǎn)和生活特點(diǎn)具有特殊性，患有兩種慢性疾病，要長(zhǎng)期服用多種藥物，患者的個(gè)人生活，社會(huì)活動(dòng)受到諸多限制，以及患者對(duì)此疾病認(rèn)識(shí)的缺乏[14]。使得患者的依從性和自我效能下降，進(jìn)而影響治療效果，最終導(dǎo)致該病患者死亡率的上升。因此2糖尿病合并冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病患者，要做到早期干預(yù)，嚴(yán)格控制血糖，控制體重，控制血壓，糾正高凝血狀態(tài)，尤其在護(hù)理干預(yù)的實(shí)際工作中，充分體現(xiàn)了它全方位的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，主動(dòng)參與患者的自我護(hù)理過(guò)程，輔助并指導(dǎo)患者積極科學(xué)的面對(duì)疾病[15-16]。

本研究結(jié)果表明，系統(tǒng)規(guī)范社區(qū)護(hù)理措施干預(yù)后，社區(qū)護(hù)理組患者的血糖、血壓、心率控制情況、用藥依從性、心絞痛和低血糖發(fā)生率、各項(xiàng)心功能指標(biāo)和認(rèn)知評(píng)分等均明顯優(yōu)于常規(guī)觀察組（P<0.05）。Hcy是通過(guò)蛋氨酸去甲基代謝而形成的含硫氨基酸，對(duì)于冠心病等具有明顯預(yù)測(cè)作用。Hcy通過(guò)氧化生成H2O2和超氧化物，損害血管內(nèi)皮功能，同時(shí)還可影響內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)氧化損傷的拮抗能力[17]。Hcy調(diào)節(jié)肝臟脂質(zhì)代謝，增加巨噬細(xì)胞對(duì)LDL的攝取，導(dǎo)致血管壁內(nèi)TC和TG的積聚。Lp-PLA2是血管內(nèi)膜的T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等分泌的一類絲氨酸酯酶，已成為一種新發(fā)現(xiàn)的炎癥標(biāo)志物，能夠催化氧化型低密度脂蛋白，進(jìn)而產(chǎn)生溶血磷脂酰膽堿和氧化性游離脂肪酸，與血清血脂水平相關(guān)，其參與了動(dòng)脈粥樣硬化的形成過(guò)程，是心血管疾病的一種獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。血清Lp-PLA2濃度升高，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈僵硬度的增加、內(nèi)皮功能損傷障礙、冠脈血流減少的發(fā)生[19]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)社區(qū)護(hù)理干預(yù)后患者血漿Hcy、Lp-PLA2與常規(guī)觀察組相比較均明顯下降（P<0.05），這可能是社區(qū)護(hù)理患者恢復(fù)效果較好和血脂等指標(biāo)水平改善的可能機(jī)制。

社區(qū)護(hù)理的推廣和普及對(duì)諸多慢性病患者在提高臨床治療效果、控制病情，提升生命質(zhì)量等方面具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。系統(tǒng)的社區(qū)護(hù)理干預(yù)具有較好的針對(duì)性和可行性，可充分體現(xiàn)出社區(qū)護(hù)理的整體優(yōu)勢(shì)和特色。

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（收稿日期：2018-12-18） （本文編輯：程旭然）