呂培標(biāo)　李俊　毛常青　曾紹兵　王志發(fā)　李柳芳　林冬琴

【摘要】 目的：分析腹腔鏡下肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床應(yīng)用。方法：選取本院收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各50例。觀察組采用腹腔鏡下肝葉切除治療，對(duì)照組采用常規(guī)開腹手術(shù)治療。比較兩組手術(shù)指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及結(jié)石復(fù)發(fā)情況等。結(jié)果：兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后禁食、住院等時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）;兩組術(shù)后膽紅素、血紅蛋白等水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶、血清白蛋白等水平均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組結(jié)石復(fù)發(fā)率為2.0%，低于對(duì)照組的14.0%（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡下肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果顯著，可有效縮短其禁食、住院等時(shí)間，改善血清學(xué)指標(biāo)，并能預(yù)防和減少結(jié)石復(fù)發(fā)，值得應(yīng)用推廣。

【關(guān)鍵詞】 肝內(nèi)膽管結(jié)石; 腹腔鏡; 肝葉切除術(shù); 臨床研究

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical application of laparoscopic hepatic lobectomy in treatment of intrahepatic bile duct stones.Method：A total of 100 patients with intrahepatic bile duct stones admitted to our hospital were selected，according to random number table method，they were divided into observation group and control group，50 cases in each group.The observation group was treated with laparoscopic hepatic lobectomy，while control group was treated with routine laparotomy.The operation index，laboratory index and stone recurrence between two groups were compared.Result：The amount of intraoperative bleeding and operation time in two groups were compared，the differences were statistically significant（P>0.05）.The time of fasting and hospitalization in observation group were shorter than those of control group（P<0.05）.The levels of bilirubin and hemoglobin in two groups were compared，the differences were statistically significant（P>0.05）.The levels of transaminase and serum albumin in observation group were better than those of control group（P<0.05）.The recurrence rate of stone in observation group was 2.0%，which was lower than 14.0% of control group（P<0.05）.Conclusion：Laparoscopic lobectomy for intrahepatic bile duct stones has a significant clinical effect，it can effectively shorten the time of fasting and hospitalization，improve serological indicators，and prevent and reduce the recurrence of stones，which is worth popularizing.

【Key words】 Intrahepatic bile duct stones; Laparoscopy; Hepatic lobectomy; Clinical study

First-authors address：The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University Yuedong Hospital，Meizhou 514000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.10.030

目前，肝膽管結(jié)石仍是常見病、多發(fā)病，在我國的各大區(qū)域尤為多見，是我國良性膽道疾病死亡一個(gè)重要原因[1-3]。而肝內(nèi)膽管結(jié)石以左肝內(nèi)膽管結(jié)石為多，肝葉切除是目前治療肝膽管結(jié)石的主要手術(shù)方式之一[4-5]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的飛快發(fā)展，腹腔鏡切肝技術(shù)的不斷完善，采用腹腔鏡行肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石成為可能[6-8]。因此本文選取本院收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者100例，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各50例，研究與分析腹腔鏡下肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月-2018年4月本院收治的100例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)過B超明確診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石，符合腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證;均為初次手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎損傷、精神疾病、器質(zhì)性疾病患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各50例?；颊呔炇鹬橥鈺?，均自愿進(jìn)行本研究，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 方法 （1）觀察組采用腹腔鏡下肝葉切除治療，即指導(dǎo)患者采取仰臥位，行全身麻醉，常規(guī)建立二氧化碳?xì)飧购?，向患者腹腔?nèi)置入腹腔鏡，以全面探查其情況，在確定結(jié)石部位、大小后，在肝表面采用腹腔鏡彭氏多功能手術(shù)解剖器進(jìn)行灼燒，并做預(yù)定切除線，然后采用刮吸法解剖肝實(shí)質(zhì)，同時(shí)實(shí)施電凝止血。對(duì)肝臟行鈍性解剖后，將相應(yīng)管道充分暴露后，采用鈦夾切斷較大管道，也可采用切割吻合器于內(nèi)鏡下切斷粗大管道，然后對(duì)膽管進(jìn)行擴(kuò)張縫扎。將肝葉切除后，行膽道造影，采用腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)治療合并肝外膽管結(jié)石，并留置T管，術(shù)后采用抗生素行常規(guī)抗感染治療。（2）對(duì)照組采用常規(guī)開腹手術(shù)治療，即行開腹肝葉切除術(shù)，進(jìn)入腹腔后，肝臟血流阻斷、肝葉切除、術(shù)后處理等同觀察組操作一致。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)指標(biāo)（術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后禁食、住院等時(shí)間）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（術(shù)后膽紅素、血紅蛋白、術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶、血清白蛋白等）以及隨訪3～6個(gè)月結(jié)石復(fù)發(fā)情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對(duì)照組男29例，女21例;年齡35～85歲，平均（56.2±6.7）歲。觀察組男25例，女25例;年齡34～84歲，平均（55.9±7.3）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)情況比較 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后禁食、住院等時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 兩組術(shù)后膽紅素、血紅蛋白等水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶、血清白蛋白等水平均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較 隨訪3～6個(gè)月，觀察組結(jié)石復(fù)發(fā)率為2.0%（1/50），低于對(duì)照組的14.0%（7/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.891，P=0.027）。

3 討論

在膽管結(jié)石中，一種常見的類型即為肝內(nèi)膽管結(jié)石，該病癥指的是匯合在左右肝管部以上膽管各分支內(nèi)的結(jié)石，可單獨(dú)存在，也可并存于其他肝外膽管結(jié)石，其中較為常見的即為膽紅素鈣結(jié)石。該病癥并發(fā)膽管梗阻，且合并肝外膽管結(jié)石;容易繼發(fā)膽管狹窄，以及誘發(fā)局部感染，因而無法自行排出結(jié)石，從而造成病情遷延不愈。該病癥一旦發(fā)生，可引起一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。此類患者發(fā)病與膽汁滯留、膽道感染細(xì)菌、寄生蟲等關(guān)系密切。同時(shí)膽汁中的大分子物質(zhì)如免疫球蛋白、酸性黏多糖、黏蛋白等，以及膽汁中的金屬離子、細(xì)菌、寄生蟲、脫上皮落細(xì)胞、炎性滲出物等，均在結(jié)石形成中有所參與。在臨床診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的過程中，除提升疾病認(rèn)識(shí)外，還需借助影像學(xué)手段，如膽道鏡、膽道子母鏡、B超、CT、PTCD、膽道X線、ERCP、MRCP等。根據(jù)患者不同的病程及病理，其可產(chǎn)生多方面臨床表現(xiàn)，患者早期缺乏顯著的臨床癥狀，且結(jié)石主要局限于某段肝管內(nèi)，隨著病情的發(fā)展，結(jié)石后期可遍及肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)，病情較重者還會(huì)引起一系列并發(fā)癥，如肝膿腫、肝萎縮、膽汁性肝硬化等，因而具有十分復(fù)雜臨床表現(xiàn)，具體為：（1）上腹部疼痛，可能為持續(xù)性脹痛或者典型膽絞痛，部分患者無顯著疼痛，但存在明顯發(fā)熱、寒戰(zhàn)等，且呈周期發(fā)作;（2）膽道病史可能長期存在，或伴有急性膽管炎史，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸等;（3）下胸部以及患側(cè)肝區(qū)有疼痛不適，呈經(jīng)常性發(fā)作，常向背、肩部等放射，如果患者出現(xiàn)一側(cè)肝管梗阻，則存在輕微或者無黃疸;（4）急性期可出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征（寒戰(zhàn)發(fā)熱、疼痛、黃疸），程度不同，或者存在急性化膿性膽管炎癥狀，可能由于合并肝外膽管結(jié)石所致;（5）存在明顯的肝區(qū)壓痛、叩擊痛，呈不對(duì)稱性肝臟腫大并有壓痛。

作為我國常見疾病，肝內(nèi)膽管結(jié)石是造成膽道良性疾病患者死亡的一個(gè)重要因素;目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的過程中，腹腔鏡下肝葉切除是主要術(shù)式之一，其優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快[9-10]。該術(shù)式的操作要點(diǎn)如下：（1）阻斷肝門血流。對(duì)于該術(shù)式而言，出血是關(guān)鍵因素，原因在于出血而中轉(zhuǎn)的發(fā)生率高達(dá)10%[11-12]。肝實(shí)質(zhì)離斷過程中，有效控制和處理出血是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。合理解剖、識(shí)別和處理肝實(shí)質(zhì)深部管道結(jié)構(gòu)、合理阻斷選擇肝血流方法則是控制出血的關(guān)鍵[13-14]。（2）改進(jìn)切肝技術(shù)。采用鈦夾、Hemolock、超聲刀、雙擊電凝等相結(jié)合的斷肝技術(shù)。具體方法是對(duì)肝實(shí)質(zhì)采用超聲刀切割，邊切邊辨認(rèn)肝內(nèi)管道，直接用雙擊電凝對(duì)肝斷面的小滲血凝固止血，采用Hemolock或鈦夾對(duì)較粗的管道夾閉后再離斷，采用縫扎止血對(duì)無法夾閉的出血進(jìn)行處理[15-16]。（3）如何將結(jié)石有效取凈。鏡下操作困難，鏡下缺乏手的觸摸，導(dǎo)致了結(jié)石殘留風(fēng)險(xiǎn)增加。在術(shù)中，準(zhǔn)備膽道鏡對(duì)膽道予以徹底探查，且還需經(jīng)超聲探頭引導(dǎo)腹腔鏡，進(jìn)而減少結(jié)石的殘留[17-18]。

針對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，腹腔鏡下肝葉切除術(shù)的最大的優(yōu)勢在于微創(chuàng)，患者痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快，該術(shù)式具有較大挑戰(zhàn)性，而操作者術(shù)必須具備肝膽外科技術(shù)、嫻熟的腹腔鏡技術(shù)，開展該手術(shù)必須確?；颊甙踩童熜19-20]。在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）基礎(chǔ)上，微創(chuàng)保肝取石主要采用十二指腸大乳頭球囊擴(kuò)張膽管出口，向膽總管內(nèi)送入內(nèi)鏡，然后直達(dá)肝內(nèi)膽管，經(jīng)肝內(nèi)膽管球囊擴(kuò)張，確保通暢取石通道，則可將肝內(nèi)膽管結(jié)石一次性徹底清除，在視頻可視下對(duì)手術(shù)全程行內(nèi)鏡操作，因而可發(fā)揮無出血、無痛、無創(chuàng)傷，從而達(dá)到一次徹底治愈的目的[21-25]。本研究中分別采用常規(guī)開腹手術(shù)和腹腔鏡下肝葉切除治療，結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后禁食、住院等時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后膽紅素、血紅蛋白等水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶、血清白蛋白等水平均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;隨訪3～6個(gè)月，觀察組結(jié)石復(fù)發(fā)率為2.0%，低于對(duì)照組的14.0%（P<0.05）。由此可以看出，腹腔鏡下行肝葉切除術(shù)治療可有效減少結(jié)石復(fù)發(fā)率，從而?；颊吡己妙A(yù)后。