羅淑燕　王志軍　郭錦洪　賴瑞明　廖祥洲

【摘要】 目的：探討Orem自理模式訓(xùn)練與常規(guī)物理治療對缺血性腦卒中患者早期康復(fù)干預(yù)效的差異。方法：選取2016年12月-2017年12月本院康復(fù)科收治的80例缺血性腦卒中恢復(fù)期患者作為觀察對象，將其隨機(jī)分為兩組，各40例。記錄兩組患者的詳細(xì)資料并比較兩組的基線水平。對照組行常規(guī)康復(fù)干預(yù)及護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采取Orem自理模式進(jìn)行干預(yù)。兩組患者均于治療前后采用Barthel指數(shù)評估日常生活活動功能，功能獨(dú)立性評定（FIM）評估生活獨(dú)立程度，運(yùn)動功能評定量表（MAS評分）評估身體綜合運(yùn)動能力，功能性步行能力量表（FAC評分量表）評估功能性步行能力。結(jié)果：治療前，兩組一般資料、Barthel指數(shù)、FIM評分、MAS評分、FAC評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組Barthel指數(shù)、FIM評分、MAS評分、FA評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組均優(yōu)于對照組（P<0.001）。結(jié)論：將Orem自理模式運(yùn)用到缺血性腦卒中患者的早期康復(fù)干預(yù)可有效改善日常生活活動能力及運(yùn)動功能障礙，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 Orem自理模式; 缺血性腦卒中; 早期康復(fù)干預(yù)

【Abstract】 Objective：To explore the difference between Orem self-care model training and routine physical therapy in early rehabilitation intervention of ischemic stroke.Method：Eighty patients with ischemic stroke in convalescent period admitted to the rehabilitation department of our hospital from December 2016 to December 2017 were selected as the observation objects.The patients were randomly divided into two groups，40 cases in each group.The details of two groups were recorded and the baseline levels of two groups were compared.The control group received routine rehabilitation intervention and nursing，while the observation group took Orem self-care mode to intervene on the basis of the control group.Two groups were assessed by Barthel index，functional independence assessment（FIM），motor function assessment scale（MAS）and functional walking ability scale（FAC）before and after treatment.Results：There were no significant differences in general data，Barthel index，F(xiàn)IM，MAS and FAC scores between two groups before treatment（P>0.05）.After treatment，Barthel index，F(xiàn)IM，MAS and FAC of two groups were better than those of before treatment（P<0.05），and the observation group was better than the control group（P<0.001）.Conclusion：Orem self-care model in early rehabilitation intervention of patients with ischemic stroke can effectively improve their activities of daily living and motor dysfunction，which is worthy of clinical application.

【Key words】 Orem self-care mode; Ischemic stroke; Early rehabilitation intervention

First-authors address：The Fifth Peoples Hospital of Foshan City，F(xiàn)oshan 528211，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.12.030

缺血性腦卒中是一種急性腦血液循環(huán)障礙引發(fā)的疾病，致殘率呈直線增長態(tài)勢，多出現(xiàn)在中老年人[1]。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中患者早期易出現(xiàn)肺部感染、褥瘡、跌倒等并發(fā)癥。早期康復(fù)治療的介入可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。Orem自理模式強(qiáng)調(diào)個人應(yīng)對與自己健康有關(guān)的護(hù)理負(fù)責(zé)，必要的護(hù)理介入只是為了幫助其提高自我照顧能力[2]。同時早期康復(fù)治療可增加患者的活動量，有助于提高心肺功能和全身機(jī)能，改善軀體的平衡和協(xié)調(diào)能力，預(yù)防肢體攣縮、畸形，促進(jìn)患者的功能恢復(fù)。根據(jù)張文菊[3]的臨床實(shí)踐證明，早期康復(fù)治療能夠在一定程度上改善缺血性腦卒中患者的運(yùn)動功能。基于上述背景，本文根據(jù)Orem自理模式中3種護(hù)理補(bǔ)償系統(tǒng)理念制定了相對應(yīng)的康復(fù)治療方案并聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對缺血性腦卒中患者進(jìn)行觀察，旨在探討Orem自理模式對缺血性腦卒中患者日常生活活動能力及運(yùn)動功能障礙的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對象選自2016年12月-2017年12月本院康復(fù)科收治的80例缺血性腦卒中恢復(fù)期患者，診斷符合第四屆全國腦血管疾病學(xué)術(shù)會議制定的《各類腦血管病的診斷要點(diǎn)》[4]及《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺血性腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病的缺血性腦卒中;經(jīng)頭顱CT、MRI確診;生命體征穩(wěn)定，意識清醒能聽從指示，無嚴(yán)重的認(rèn)知障礙;年齡35～86歲;病程5 d～1個月，血壓穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓三級;伴有嚴(yán)重的心血管疾病;其他導(dǎo)致不能完成訓(xùn)練任務(wù)的骨關(guān)節(jié)疾病或嚴(yán)重的周圍神經(jīng)疾病。將80例患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組40例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)治療。對照組以常規(guī)康復(fù)干預(yù)及護(hù)理控制基礎(chǔ)疾病，采用早期康復(fù)治療及康復(fù)指導(dǎo)的康復(fù)干預(yù)模式，1次/d，共治療4周;觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采取Orem自理模式聯(lián)合康復(fù)干預(yù)模式，共治療4周。

1.2.1 對照組 翻身訓(xùn)練，良姿位擺放與體位轉(zhuǎn)移，橋式運(yùn)動，被動活動關(guān)節(jié)，神經(jīng)電刺激及床邊電針治療。

1.2.2 觀察組 在對照組干預(yù)的基礎(chǔ)上分期分批對患者及家屬進(jìn)行床邊康復(fù)治療及康復(fù)指導(dǎo)，根據(jù)Orem自理模式中3種護(hù)理補(bǔ)償系統(tǒng)理念制定了對應(yīng)的康復(fù)治療方案，具體如下。

1.2.2.1 全補(bǔ)償系統(tǒng) 適用于腦卒中超早期或完全沒有自理能力，需要治療師給予全面幫助的患者。訓(xùn)練方法：對患者及家屬進(jìn)行缺血性腦卒中疾病的科普及健康宣傳，提高患者及家屬對缺血性腦卒中疾病的認(rèn)知水平。指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行良姿位擺放，定時變換患者的體位，每2～3小時翻身一次預(yù)防褥瘡和強(qiáng)化痙攣模式，此時期的患者以被動運(yùn)動訓(xùn)練和助力運(yùn)動為主。

1.2.2.2 部分補(bǔ)償系統(tǒng) 患者自理能力部分缺陷，需治療師給予適當(dāng)指導(dǎo)和幫助。家屬和患者均需參與功能重建，治療師根據(jù)患者的自理缺陷，與實(shí)際環(huán)境相結(jié)合制定康復(fù)治療計(jì)劃，給予盡可能少的協(xié)助，多方面調(diào)動患者的主動性，幫助其提高自理能力。訓(xùn)練方法：（1）床上活動訓(xùn)練。提高患者主動轉(zhuǎn)移能力，抑制異常肌張力增高，重建正常的運(yùn)動模式。（2）肢體自主活動訓(xùn)練。以抑制異常反射活動、重建正常的運(yùn)動模式、加強(qiáng)弱勢肌群力量和功能活動為主。（3）坐、立、行的訓(xùn)練。指導(dǎo)患者依次進(jìn)行翻身，從床上坐起，站立位的靜態(tài)平衡到坐-站交換，反復(fù)訓(xùn)練直到獨(dú)立站立。行走訓(xùn)練前立位下做患腿向各方向活動及平衡訓(xùn)練，此時期患者肢體訓(xùn)練向減重訓(xùn)練-抗重訓(xùn)練-抗阻訓(xùn)練過渡。

1.2.2.3 支持教育系統(tǒng) 當(dāng)患者需要通過學(xué)習(xí)后才具備完成某些自理活動的能力時，治療師可根據(jù)患者功能障礙的范圍與程度制定康復(fù)功能指導(dǎo)訓(xùn)練、日常生活活動訓(xùn)練以促進(jìn)患者功能重建。訓(xùn)練方法：日常生活活動訓(xùn)練以恢復(fù)患者生活能力為目的，鼓勵患者盡可能用患側(cè)肢體協(xié)助，獨(dú)立完成各項(xiàng)動作如穿衣、坐起、洗漱、進(jìn)食、步行等自理活動。此時期患者以精細(xì)活動訓(xùn)練為主，重點(diǎn)加強(qiáng)日常生活獨(dú)立能力，以便患者回歸家庭、重返社會。功能獨(dú)立性評定（FIM）評分、卒中患者運(yùn)動功能評定量表（MAS）評分、功能性步行能力量表（FAC）評分。

1.3 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組患者治療前與治療4周后Barthel指數(shù)評定患者日常生活活動功能，功能獨(dú)立性評定（FIM）評分評定患者生活獨(dú)立程度，卒中患者運(yùn)動功能評定量表（MAS）評定患者身體綜合運(yùn)動能力，功能性步行能力量表（FAC）評分評估患者功能性步行能力，評定由同一名治療師完成。統(tǒng)計(jì)兩組患者的功能恢復(fù)情況，評估兩種治療方案對功能恢復(fù)的作用。

1.3.1 Barthel指數(shù)評定 將日常生活活動能力分為3級，>60分為良;60～41分為中，有中度功能障礙;<40分為差，多數(shù)日常生活活動不能完成[6]。

1.3.2 FIM評分 運(yùn)動與認(rèn)知兩大部分組成，滿分為126分，用于評定患者自理能力、括約肌控制、活動和轉(zhuǎn)移、運(yùn)動、交流、社會認(rèn)知等6方面的獨(dú)立程度[7]。

1.3.3 MAS評定法 用于評定患者身體綜合運(yùn)動功能和肌張力，共54分，分值越低表明患者運(yùn)動功能越差[8]。

1.3.4 FAC評分量表 用于評估患者功能性步行能力，0～5級，級別越高表明患者步行能力越好[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間和組內(nèi)的等級資料比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、發(fā)病時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組Barthel指數(shù)比較 治療前，兩組Barthel指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)過4周治療，兩組Barthel指數(shù)較治療前均明顯提高（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對照組（P<0.001）。見表2。

2.3 兩組FIM評分比較 治療前，兩組FIM評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)過4周治療，兩組FIM評分較治療前均明顯提高（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對照組（P<0.01）。見表3。

2.4 兩組MAS評分比較 治療前，兩組MAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)過4周治療，兩組MAS評分較治療前均明顯提高（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對照組（P<0.01）。見表4。

2.5 兩組FAC評分比較 治療前，兩組FAC評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)過4周治療，兩組FAC評分較治療前均明顯提高（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對照組（P<0.001）。見表5。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國已成為缺血性腦卒中高發(fā)的國家之一[10]?；颊甙l(fā)病后易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，且多伴有不同程度的偏癱、語言障礙以及吞咽功能障礙，具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、死亡率高、并發(fā)癥多的特點(diǎn)，導(dǎo)致其生活質(zhì)量及生活自理能力下降 [11]。澳大利亞卒中基金會專家工作組指出：急性卒中患者臥床時間過多，在急性腦卒中后1個月內(nèi)，一半以上的死亡與長期臥床有關(guān)，絕大部分并發(fā)癥出現(xiàn)在發(fā)病后1周內(nèi)，提出臥床弊大于利[12]。將Orem的自理模式運(yùn)用到缺血性腦卒中患者的康復(fù)治療中，加強(qiáng)預(yù)防性康復(fù)措施的同時，可提高患者及家屬對缺血性腦卒中疾病的認(rèn)知水平，從而緩解患者焦慮、恐懼情緒;通過讓患者家屬參與家庭康復(fù)訓(xùn)練，可使患者的康復(fù)治療得以延伸到生活中，提高康復(fù)質(zhì)量。偏癱患者的康復(fù)目標(biāo)為在日常生活中盡可能獲得最高水平的獨(dú)立，日常生活獨(dú)立是能夠恢復(fù)以前生活方式的首要步驟[13]。

康復(fù)人員是患者進(jìn)入病房后第一線的接觸者，和患者及家屬關(guān)系最為密切，早期治療康復(fù)可加強(qiáng)觀察和評估患者的病情變化，早期及時采取預(yù)防性康復(fù)能明顯減少卒中患者并發(fā)肺部感染及其他并發(fā)癥，對提高生存質(zhì)量、降低死亡率、促進(jìn)患者恢復(fù)具有重要的意義[14]。所謂早期康復(fù)指患者在患病后，只要生命體征穩(wěn)定，神志清楚，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化48 h后，即可進(jìn)行康復(fù)，一般1周內(nèi)大都可以進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。王文英等[15]認(rèn)為，發(fā)病后20 d內(nèi)開始康復(fù)訓(xùn)練患者ADL的恢復(fù)好于21～40 d和41～60 d開始訓(xùn)練的患者，而后兩組患者康復(fù)效果無顯著差異。Orem的自理模式較傳統(tǒng)康復(fù)干預(yù)模式優(yōu)勢在于：（1）經(jīng)由康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師及康復(fù)護(hù)理人員共同制定治療處方，可在患者腦卒中超早期進(jìn)行干預(yù);（2）提倡患者及家屬主動參與功能重建，使患者的康復(fù)治療由治療區(qū)延伸至病房;（3）通過患者主動參與康復(fù)計(jì)劃和實(shí)施訓(xùn)練，能促使患者充分發(fā)揮主觀能動性，改變患者對康復(fù)計(jì)劃的順從性，提高患者的綜合運(yùn)動功能、日常生活獨(dú)立能力。通過將Orem的自理模式應(yīng)用到缺血性腦卒中患者的早期康復(fù)工作中，對促進(jìn)患者的功能重組起到積極的作用，減少患者的住院天數(shù)，從而減輕家庭及社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，將Orem自理模式運(yùn)用在缺血性腦卒中患者早期康復(fù)治療中可提高患者的自主性，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，Barthel指數(shù)、FIM評分、MAS評分、FAC評分均提高，表明在缺血性腦卒中患者早期康復(fù)干預(yù)中應(yīng)用Orem自理模式可有效提高患者的日常生活活動能力及肢體運(yùn)動功能，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后，值得在缺血性腦卒中患者中推廣。

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（收稿日期：2018-10-30） （本文編輯：程旭然）