柯新如

（河南省舞鋼公司總醫(yī)院 骨科，河南 舞鋼 462500）

急性閉合跟腱斷裂常見于運(yùn)動量較大的中青年人群，隨著各項(xiàng)體育運(yùn)動的飛速發(fā)展，其發(fā)生率有逐年增長趨勢。手術(shù)是臨床治療急性閉合跟腱斷裂的主要方式，傳統(tǒng)手術(shù)雖能修復(fù)跟腱強(qiáng)度，但因跟腱解剖特殊且局部血供較差，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響患者預(yù)后恢復(fù)[1-3]。改良Ma-Griffith法結(jié)合微創(chuàng)小切口治療因具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢逐漸應(yīng)用于臨床[4]。本研究選擇2015年2月至2017年11月就診于本院的70 例急性閉合跟腱斷裂患者為研究對象，旨在分析對急性閉合跟腱斷裂患者行微創(chuàng)小切口聯(lián)合改良Ma-Griffith法與傳統(tǒng)常規(guī)切口治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年2月至2017年11月就診于本院的70例急性閉合跟腱斷裂患者，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)；兩組患者或家屬均簽署知情同意書。將70例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對照組35例，男25例，女10例；年齡21～49歲，平均（35.17±4.28）歲；受傷至手術(shù)時間3～10 d，平均（6.71±2.21）d；受傷原因：摔傷12例，運(yùn)動損傷20例，重物砸傷3例。研究組35例，男27例，女8例；年齡20～48歲，平均（35.14±4.25）歲；受傷原因：摔傷11例，運(yùn)動損傷22例，重物砸傷2例；受傷至手術(shù)時間3～12 d，平均（6.74±2.15）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生實(shí)施并在全身麻醉（全麻）下進(jìn)行操作，術(shù)中取俯臥位。對照組行傳統(tǒng)常規(guī)切口治療：觸及跟腱斷端凹陷處，沿跟腱凹陷位置內(nèi)側(cè)緣做一10～12 cm縱行切口，必要時可延長切口。清除局部血腫，充分顯露、整理跟腱兩側(cè)斷端，采用可吸收線行斷端改良Kessler鎖邊縫合與8字加強(qiáng)縫合。研究組行改良Ma-Griffith法結(jié)合微創(chuàng)小切口治療：觸及跟腱斷端凹陷處，做一2～3 cm切口于偏跟腱內(nèi)側(cè)，清除斷端血腫，充分顯露跟腱斷端，以組織鉗進(jìn)行整理，可適當(dāng)延長手術(shù)切口。對跟腱近端與遠(yuǎn)端用改良Ma-Griffith法[用可吸收縫合線（商品名：PDS II）借助腰穿針]縫合。跟腱近端：用組織鉗牽拉斷端，靠近斷端3 cm位置橫穿肌腱進(jìn)針、穿出，確保兩側(cè)線長一致，隨后同上述方式進(jìn)針，穿刺針由跟腱斷端內(nèi)外側(cè)對稱引出。跟腱遠(yuǎn)端：在跟腱附著的根骨上用2.0 mm克氏針垂直跟腱方向鉆孔，斷端用組織鉗牽拉，交叉縫合，確保兩側(cè)長度一致，靠近出針點(diǎn)旁側(cè)進(jìn)針，向斷端傾斜，交叉、對稱穿過肌腱，隨后經(jīng)跟腱斷端引出。踝關(guān)節(jié)跖屈位，將近、遠(yuǎn)端PDS II線拉緊，分別從跟腱內(nèi)外側(cè)系緊打結(jié)，以可吸收線在斷端處做8字加強(qiáng)縫合。兩組均手術(shù)完成后，對術(shù)腔均以生理鹽水實(shí)施沖洗，切口縫合，斷端線節(jié)用腱周組織覆蓋，包扎，跖屈位30°小腿石膏固定。術(shù)后給予對癥治療，如消腫、鎮(zhèn)痛等。加強(qiáng)鍛煉髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)等。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)差異，包括術(shù)中出血量、切口長度、手術(shù)用時及住院時間等。兩組術(shù)后隨訪1年，均無失訪病例，以Arner-Lindholm評估兩組療效，優(yōu)：行走正常，無不適感，肌力無明顯異常，提踵有力，踝背伸或者跖屈角減少＜5°，小腿周徑減少≤1 cm。良：行走稍有不正常，有輕度不適感，肌力較健側(cè)減弱，提踵稍無力，踝背伸角減少在5～10°，小腿周徑減少≤3 cm；差：跛行，有明顯不適感，肌力明顯減弱，不能提踵，踝關(guān)節(jié)背伸角減少＞10°，小腿周徑減少＞3 cm，跖屈角減少＞15°。記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

研究組切口長度與術(shù)中出血量與對照組相比較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組住院時間與手術(shù)用時與對照組相比略短，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組優(yōu)良率比較

研究組優(yōu)良率與對照組相比較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）

組別 例數(shù) 切口長度/cm 術(shù)中出血量/ml 住院時間/d 手術(shù)用時/min對照組 35 11.09±1.56 51.96±42.01 13.74±4.39 84.57±22.60研究組 35 5.03±1.79 18.07±15.97 11.80±4.60 80.79±26.14 t值 13.206 4.461 1.805 0.647 P值 0.000 0.000 0.076 0.520

表2 兩組優(yōu)良率比較 例（%）

2.3 兩組并發(fā)癥比較

研究組中無腓腸神經(jīng)損傷、皮緣壞死及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況，切口均一期愈合。對照組中切口淺表感染2例（5.71%）、邊緣壞死4例（11.43%），加強(qiáng)換藥后愈合，深部感染2例（5.71%），清創(chuàng)后皮瓣轉(zhuǎn)移二期愈合。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.915，P=0.003）。

3 討論

跟腱屬于人體足踝后最強(qiáng)大肌腱，負(fù)責(zé)人體踝關(guān)節(jié)的跖屈，承受張力較大，易發(fā)生斷裂[5-6]。急性閉合跟腱斷裂屬于骨科常見疾病之一，因跟腱和腱周組織特殊的生理特點(diǎn)與解剖結(jié)構(gòu)，治療方式多樣，其中切開Kessler鎖邊縫合法較為常見，術(shù)中可充分暴露術(shù)野，縫合相對牢固且張力較強(qiáng)，易于掌握[7-9]。但因跟腱斷裂多位于跟腱止點(diǎn)上2～6 cm，血供相對較差，術(shù)中切口較大，易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、切口感染等并發(fā)癥，甚至可引起跟腱力量減弱、跟腱瘢痕攣縮等問題，影響患者預(yù)后恢復(fù)[10]。

本研究結(jié)果顯示，研究組切口長度與術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，住院時間與手術(shù)用時略短于對照組、優(yōu)良率略高于對照組，提示改良Ma-Griffith法結(jié)合微創(chuàng)小切口治療安全性、有效性優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)切口治療。主要是因?yàn)楦牧糓a-Griffith法結(jié)合微創(chuàng)小切口可避免傳統(tǒng)開放手術(shù)中切口大、跟腱周圍軟組織損傷和術(shù)后易出現(xiàn)傷口延遲愈合或感染等缺點(diǎn)，可在小切口直視下對殘端組織與斷端間血腫進(jìn)行清理，修整跟腱斷端，對腱周組織造成的損傷小，減少對斷端血運(yùn)與組織的破壞，為對合生長提供良好的條件[11-12]。同時，改良Ma-Griffith法將遠(yuǎn)端縫線縫至跟骨上，可增加機(jī)械強(qiáng)度，聯(lián)合微創(chuàng)小切口不僅可使縫合的準(zhǔn)確性提高，避免腓腸神經(jīng)損傷，還能減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)用時，可縮短患者預(yù)后恢復(fù)進(jìn)程。實(shí)施改良Ma-Griffith法結(jié)合微創(chuàng)小切口治療時需注意下述幾點(diǎn)：①術(shù)前完善影像學(xué)檢查，認(rèn)真詢問病史，仔細(xì)查體，準(zhǔn)確評估跟腱損傷具體部位與嚴(yán)重程度；②充分利用腰穿針，且經(jīng)皮縫合的進(jìn)針點(diǎn)與出針點(diǎn)均經(jīng)手術(shù)切口，避免縫線摩擦、擠壓腓腸神經(jīng)；③跟骨上克氏針鉆孔不宜過高或過低，需選準(zhǔn)位置，穿線后適量牽拉；④避免損傷斷端切口周圍腱周組織，切口縫合時，使用腱周組織覆蓋斷端線結(jié)；⑤術(shù)后須以石膏外固定，并根據(jù)病情恢復(fù)情況早期指導(dǎo)患者進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉。

綜上所述，急性閉合跟腱斷裂行傳統(tǒng)常規(guī)切口和改良Ma-Griffith法結(jié)合微創(chuàng)小切口治療療效相似，但后者創(chuàng)傷更小，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，具有較高的安全性。