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1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072；3.廣西廣西梧州制藥(集團(tuán))股份有限公司，廣西 梧州 543000；4.廣西中藥藥效研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣西 南寧 530200

跌打損傷，又稱急性軟組織損傷，泛指人因跌、打、碰、磕等原因所致的軟組織損傷，多表現(xiàn)為淤血阻滯，局部腫脹，伴有疼痛感[1]。西醫(yī)主要以合成類固醇、甾體抗炎免疫藥、非甾體抗炎免疫藥等抗炎止痛藥治療，但該類藥物副作用較大，不宜長(zhǎng)期服用[2]。中醫(yī)治療跌打損傷歷史悠久，古稱“跌打損傷”為諸傷之總論。中醫(yī)把凡因外力作用于人體而引起的筋骨傷損、瘀血腫痛、氣血不和、經(jīng)絡(luò)不通以至臟器受損等，統(tǒng)稱為跌打損傷，主要以活血化瘀、消腫止痛、續(xù)筋接骨、活血通絡(luò)等中藥復(fù)方予以治療，《跌打大全》中記載有81首方劑[3]。筆者以《中國藥典》[4]2015年版一部中收錄的治療跌打損傷中藥及其中成藥為研究對(duì)象，分析跌打損傷的病因病機(jī)，總結(jié)治療跌打損傷的用藥規(guī)律，為開展中醫(yī)藥治療跌打損傷以及開發(fā)新劑型研究提供理論基礎(chǔ)和文獻(xiàn)依據(jù)。

1 方法

1.1 單味中藥及中成藥方劑采集 從《中國藥典》(2015版)中搜索含“跌打”、“跌撲”字眼的單味中藥和中成藥，共搜索出單味中藥71味，中成藥方劑48首。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 選擇中成藥方劑中主治含有“跌打”、“跌撲”字眼，或中成藥方劑名含有“跌打”、“跌撲”字眼，單味中藥不作要求。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①方藥處方組成不全的；②方藥處方只更換劑型，不更換劑量的；③方藥處方完整，但劑量不明確的；④個(gè)別方藥處方中含小處方藥，但功效不明確的；⑤處方中只有單味中藥的。

1.5 中藥的規(guī)范 中藥名稱的規(guī)范:參考《中國藥典》(2015年版)上的中藥名稱，對(duì)《中國藥典》中方劑的中藥名稱進(jìn)行規(guī)范化，如醋延胡索、元胡等統(tǒng)稱延胡索；當(dāng)歸尾、全當(dāng)歸等統(tǒng)稱為當(dāng)歸；官桂等錄為肉桂；煅自然銅、燙骨碎補(bǔ)、制乳香、制沒藥等分別記作自然銅、骨碎補(bǔ)、乳香、沒藥。

主治病癥的規(guī)范：將“跌撲損傷”歸為“跌打損傷”一類。

五味的規(guī)范：微苦、微酸等分別記作苦、酸等。

四氣的規(guī)范：微溫、微寒等分別記作溫、寒等。

功效的規(guī)范：“散瘀”、“祛瘀”、“逐瘀”等歸為“化瘀”；“定痛”歸為“止痛”一類等。

1.6 建立數(shù)據(jù)庫、數(shù)據(jù)分析 運(yùn)用“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)”的“臨床采集系統(tǒng)”，將整理好的中成藥方劑進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，建立跌打損傷數(shù)據(jù)庫，通過“數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其次，應(yīng)用Excel軟件，將符合條件的單味中藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括四氣、五味、歸經(jīng)、功效、主治以及中成藥方劑的劑型規(guī)律等，通過搜索功能對(duì)上述信息的進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.6.1 分析軟件 采用“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)”軟件和“Excel”軟件,其中中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)由中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所提供。

甚至，古今中外的道德既鼓勵(lì)技術(shù)精英，也鼓勵(lì)技術(shù)庸人。古今中外都表彰這樣一種人:他數(shù)十年如一日，堅(jiān)持做一件事(準(zhǔn)確說是一類事)。這種人在技術(shù)上是庸人，但在道德上卻是模范，被鼓勵(lì)的不是技術(shù)，而是態(tài)度。這并不是說技術(shù)庸人一定是道德模范，而只是說存在這樣一類人。對(duì)于人工智能來說，對(duì)象是不是道德模范，毫無意義，它只關(guān)注對(duì)象是不是技術(shù)庸人。根據(jù)人工智能的技術(shù)邏輯，人工智能要消滅技術(shù)庸人，包括做重復(fù)性工作的道德模范。

1.6.2 單味中藥及中成藥方劑處方的錄入和核對(duì) 將上述篩選的中成藥方劑由專人錄入中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)以及將單味中藥的相關(guān)信息錄入Excel表格里，錄入完成后，再由雙人對(duì)數(shù)據(jù)源的做進(jìn)一步核對(duì)，確保數(shù)據(jù)源的準(zhǔn)確性，提高數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果的準(zhǔn)確率。

1.6.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 首先應(yīng)用“Excel”軟件中的“搜索”功能對(duì)單味中藥的四氣、五味、歸經(jīng)、功效、主治以及中成藥方劑中的劑型、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)控制等規(guī)律進(jìn)行分析。然后采用“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)”中“統(tǒng)計(jì)報(bào)表”系統(tǒng)中“基本信息統(tǒng)計(jì)”功能，進(jìn)行中藥四氣、五味、歸經(jīng)、治則治法等規(guī)律分析。最后采用“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)”中“數(shù)據(jù)分析”系統(tǒng)中“方劑分析”功能。

2 單味中藥分析結(jié)果

2.1 71味單味中藥性味歸經(jīng) 71味單味中藥藥性以溫性頻次最高，其次是平、寒性，藥味著重于苦、辛、甘，歸經(jīng)頻次前三名依次為肝、心、脾。詳見表1。

表1 71味單味中藥性味歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

2.2 71味單味中藥的功效及主治 71味治療跌打損傷的中藥主要以止痛、活血化瘀、消腫等功效為主，其中以含有止痛功效的中藥出現(xiàn)頻次最高。其次兼有生肌、續(xù)筋接骨等功效。其中主治病癥中治療跌打損傷的中藥有土鱉蟲、大黃、血竭、自然銅、乳香、沒藥等71味。詳見表2。

表2 71味單味中藥功效與主治統(tǒng)計(jì)

3 中成藥方劑分析結(jié)果

3.1 中成藥方劑劑量分析 對(duì)處方組成完整并且劑量明確的中成藥方劑進(jìn)行劑量分析，結(jié)果顯示，大體上存在藥味味數(shù)多，處方劑量小，或劑量大而處方藥味味數(shù)少等特點(diǎn)，其中藥味最少的是三七片、片仔癀膠囊、夏天無片(分別由處方三七、片仔癀、夏天無等1味中藥組成)，而藥味最多者為中華跌打丸(處方由32味中藥組成)。另外丸劑、散劑所需日處方量較大，膠囊劑、片劑次之，而氣霧劑、膏劑、酊劑、酒劑等大多無法計(jì)算日處方量。詳見表3。

表3 中成藥方劑劑量分析

續(xù)表3 表3 中成藥方劑劑量分析

續(xù)表3 表3 中成藥方劑劑量分析

3.2 中成藥方劑劑型及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 在《中國藥典》中，48首治療跌打損傷的中成藥方劑中，成方制劑的劑型主要以膏劑、散劑、膠囊劑為主，其他如片劑、丸劑、酒劑等劑型為輔，詳見表4。48首中成藥方劑中，明確指出質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的中成藥方劑有42首，以三七中的人參皂苷Rg1、Rb1，以及血竭中的血竭素為質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)的頻次最高。從整體來看，藥典收錄的治療跌打損傷的成方制劑，其質(zhì)量控制選取的藥材及成分比較單一，需要建立多成分指標(biāo)與指紋圖譜來提高其質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，其中有大量的基礎(chǔ)工作有待制藥企業(yè)與科研工作者來共同完成。

表4 48首中成藥方制劑的劑型及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)

3.3 29首中成藥方劑中中藥性味歸經(jīng) 29首中成藥方劑，共涉及藥物149味次，分析其性味歸經(jīng)，可以看出跌打損傷的用藥規(guī)律為:藥性出現(xiàn)頻次高低依次為溫、寒、平、涼、熱，藥味以辛、苦、甘為主，歸經(jīng)則以肝、脾、心三經(jīng)為主。詳見表5。

表5 29首中成藥方劑中中藥性味歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

3.3 29首中成藥方劑治則治法與用藥頻次 對(duì)中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)數(shù)據(jù)庫中治療跌打損傷的29首中成藥方劑進(jìn)行“治則治法統(tǒng)計(jì)”以及用藥“頻次統(tǒng)計(jì)”，分別可得到29種治則治法以及149種藥物從高到低的頻次排序。使用頻次在2以上的治則治法有10種，使用頻次在6以上的藥物有15種。其中治則治法以“消腫止痛”，“活血散瘀”為主，而用藥頻次排前三位的為乳香，沒藥及冰片。詳見表6。

表6 29首中成藥方劑治則治法與用藥頻次統(tǒng)計(jì)

3.4 治療跌打損傷的常用藥物組合、關(guān)聯(lián)規(guī)則 在中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)的數(shù)據(jù)分析界面上，設(shè)定“支持度”為7，“置信度”設(shè)為0.95，點(diǎn)擊“用藥模式”，得到常用藥物組合20個(gè)，包含9味中藥，其中乳香-沒藥為出現(xiàn)頻度最高的藥物組合，出現(xiàn)頻度15，占總處方的51.7% 。其中兩味藥組合的有13個(gè)，三味藥組合的有6個(gè)，四味藥組合的有1個(gè)，詳見表7。點(diǎn)擊“規(guī)則分析”，分析所得組合的規(guī)則。詳見表8。

表7 治療跌打損傷常用藥物組合

表8 常用藥物規(guī)則分析

3.5 高頻次藥物組合的劑量 對(duì)高頻次(≥10)藥物組合進(jìn)行劑量規(guī)律總結(jié)，結(jié)果顯示，乳香-沒藥組合劑量均為1∶1，乳香與沒藥均具有活血散瘀定痛，消腫生肌，起協(xié)同增效的作用，而當(dāng)歸-乳香組合劑量1∶1占40%，其它劑量比如3∶2、2∶3等占10%，當(dāng)歸與乳香均具活血止痛的功效，當(dāng)歸兼能補(bǔ)血，二藥相輔相成，療效更佳 。詳見表9。

表9 乳香-沒藥與當(dāng)歸-乳香劑量規(guī)律

3.6 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的核心組合 以改進(jìn)的互信息法的分析結(jié)果為基礎(chǔ)，選擇相關(guān)系數(shù)為10，懲罰系數(shù)為5，基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類[5]，演化出3味藥的核心組合，共計(jì)3個(gè)。詳見表10。

表10 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類藥物組合

3.7 中成藥方劑新處方 基于無監(jiān)督的熵層次聚類的新處方分析在以上核心組合提取的基礎(chǔ)上，應(yīng)用系統(tǒng)集成的“聚類”、“提取組合”功能，通過無監(jiān)督的熵層次聚類算法[6]，有3個(gè)核心組合?？梢赃M(jìn)一步聚類，得到3首新處方。詳見表11。

表11 基于熵層次聚類的治療跌打損傷新處方

利用軟件的“網(wǎng)絡(luò)展示”功能，可以采取不同的網(wǎng)絡(luò)可視化方式，直觀展示出藥物不同組合之間的關(guān)系。如圖1所示。

4 討論

跌打損傷包括傷筋和內(nèi)傷，中醫(yī)“傷筋”一病范疇較廣，包括皮、肉、筋等部位的損傷，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的軟組織損傷和部分周圍神經(jīng)組織損傷相類似。內(nèi)傷是指人體遭受外力作用所造成的氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑損傷的總稱[7]。跌打損傷會(huì)使經(jīng)絡(luò)受損，氣血凝滯，營衛(wèi)離經(jīng)，淤滯于肌膚腠理。“不通則痛”，“通則不痛”，無論氣滯還是血瘀，都能引起疼痛，因此必須調(diào)理氣血。王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》、唐容川的《血證論》、錢秀昌《傷科補(bǔ)要》等，均以“損傷之證，專從血論”為辨證施治基礎(chǔ)[8]。

根據(jù)損傷的發(fā)展過程，一般分為初、中、后3期。初期一般在傷后1～2周，由于氣滯血瘀、須消淤退腫。中期一般在傷后3～6周，雖損傷癥狀改善，腫脹淤阻漸趨消退，疼痛逐步減輕，但淤阻雖消而未盡，仍應(yīng)以活血化瘀、和營生新、濡養(yǎng)筋骨為主。后期一般在傷后7～8周以后，淤腫已消，但筋骨尚未堅(jiān)實(shí)，功能尚未恢復(fù)，應(yīng)以堅(jiān)骨壯筋，補(bǔ)養(yǎng)氣血為主。故3期分治的方法是以調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、強(qiáng)筋壯骨為主要目的[9]。跌打損傷常出現(xiàn)肌膚、關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙，局部瘀血腫痛并出現(xiàn)紫斑的病癥，由于毛細(xì)血管壁滲液或者出血，造成組織的血液沉積物的形成，進(jìn)而發(fā)生無菌性炎癥，致使組織腫脹[10]。

此次研究從《中國藥典》(2015版)中篩選出治療跌打損傷單味中藥71味和中成藥方劑29首，進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，提取治療跌打損傷的新處方。從單味中藥性味歸經(jīng)結(jié)果看，治療跌打損傷藥物藥性多辛苦溫，多屬肝脾經(jīng)，肝在體合筋，筋司運(yùn)動(dòng)，有賴于肝血的滋養(yǎng)。肝血充盈，筋得所養(yǎng)，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)靈活有力。脾在體合肉，脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，肌肉、四肢等均需依賴脾的運(yùn)化的水谷精微來充養(yǎng)。治療跌打損傷藥物多具有活血化瘀、消腫止痛等功效。據(jù)中成藥方劑分析結(jié)果可得，在治療跌打損傷的中成藥方劑中，丸劑、散劑等所需日處方量較大，因?yàn)橹委煹驌p傷的丸劑、散劑屬傳統(tǒng)劑型，生物利用度較低，無法滿足特殊病人的需要[11]。搽劑、氣霧劑、酒劑、酊劑等劑型所需日處方量可根據(jù)病人需要加減。可通過開發(fā)改善中成藥方劑的劑型，使其獲得更大的生物利用度，如現(xiàn)代滴丸技術(shù)、納米復(fù)合材料等可有效提高生物利用度[12-13]。中成藥方劑中中藥的性味歸經(jīng)情況與單味中藥類似，治則治法則以消腫止痛出現(xiàn)頻次最高，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)則以三七中的人參皂苷Rg1等出現(xiàn)頻次最高。中成藥方劑用藥頻次進(jìn)行分析，前9位用藥為乳香、沒藥、當(dāng)歸、冰片、紅花、三七 、土鱉蟲、大黃、血竭。乳香辛散苦泄，芳香走竄，內(nèi)能宣通臟腑，通達(dá)氣血；外能透達(dá)經(jīng)絡(luò)，散瘀消腫止痛之力較強(qiáng)，《珍珠囊》稱其能“定諸經(jīng)之痛”。且可活血消癰，祛腐生肌，并兼能行氣止痛，為外、傷科之要藥。內(nèi)服外用相配合，其效更良[14]。藥物組合前五位分別為沒藥-乳香、乳香-當(dāng)歸、血竭-沒藥、血竭-乳香、血竭-沒藥-乳香，這些藥物組合多具活血定痛、消腫生肌、活血散瘀、化瘀止血、活血止痛等功效，揭示了跌打損傷的治則治法。根據(jù)高頻組合的劑量比顯示，乳香-沒藥組合劑量比1∶1占100%，當(dāng)歸-乳香組合劑量比1∶1占40%，其余劑量比各占10%。通過進(jìn)行軟件復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的方法，分析得到3個(gè)核心組合、3首新方。處方2(土鱉蟲、骨碎補(bǔ)、桂枝、甜瓜子)為跌打丸加減方，具有活血散瘀、消腫止痛的功效，處方1跟處方3均為新組合，這些潛在新方可與治療跌打損傷的其他傳統(tǒng)方劑辨證配伍使用，或許可以取得更好的效果。

運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)分析總結(jié)治療跌打損傷的用藥規(guī)律，應(yīng)用熵層次聚類方法，進(jìn)一步挖掘得到藥物組合以及新處方，有利于更好的總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。但是，經(jīng)過演化得到的核心組合以及新處方的是否適用于臨床，仍需通過一定的實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)研究、臨床應(yīng)用研究。