林順和，許小鑫，林亞忠

聯(lián)勤保障部隊第909醫(yī)院（廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院） a. 信息科；b. 藥學(xué)科，福建 漳州 363000

引言

隨著公立醫(yī)院藥品加成的取消，醫(yī)院收入格局發(fā)生了巨大的改變，導(dǎo)致醫(yī)院藥學(xué)工作人員面臨嚴峻的考驗，在醫(yī)改新形勢下轉(zhuǎn)變思路、轉(zhuǎn)變定位，積極開展藥品安全性監(jiān)測工作、規(guī)范臨床用藥行為、促進臨床合理用藥，做好臨床藥學(xué)服務(wù)工作，保障廣大患者用藥安全已成為醫(yī)院藥學(xué)工作人員的核心目標[1]。但目前臨床常用藥品種類繁多，使用量大，涉及的領(lǐng)域廣，嚴重影響了藥學(xué)工作人員對合理用藥相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析效率；特別是在處方審核和處方點評方面，因臨床醫(yī)師和審方藥師精力有限、業(yè)務(wù)水平參差不齊，時常無法及時發(fā)現(xiàn)與用藥相關(guān)的問題[2]。為此，我院從2018 年開始，借助信息化[3-6]手段，從源頭把關(guān)，以完善的審方知識庫為依據(jù)，全面推行門診處方實時審核，實現(xiàn)對處方用藥的嚴格把控，有效促進了臨床合理用藥工作[7-10]?，F(xiàn)針對我院門診事前審方系統(tǒng)的設(shè)計和應(yīng)用總結(jié)如下。

1 系統(tǒng)設(shè)計

1.1 需求分析

傳統(tǒng)的門診流程是臨床醫(yī)生開具處方，患者繳費后由調(diào)劑發(fā)藥崗位審核發(fā)藥。而調(diào)劑發(fā)藥崗位在快速準確發(fā)藥的同時，無法對大量處方進行實時、全面的審核。且藥師一旦發(fā)現(xiàn)了藥品問題，在與醫(yī)師、患者的溝通中，醫(yī)師或患者往往會抵觸、質(zhì)疑，不利于醫(yī)師、患者、藥師三者間的和諧。為此我院創(chuàng)新采用“先審方、再付費、后發(fā)藥”的門診流程，推行門診事前審方系統(tǒng)，有效優(yōu)化了藥學(xué)服務(wù)，提高了合理用藥水平和患者滿意度。

1.2 解決方案

本系統(tǒng)主要由規(guī)則自維護、事前實時審核和事后處方點評三部分組成，系統(tǒng)組成，見圖1。三部分形成一個閉合性的良性循環(huán)，促進系統(tǒng)越來越精準、智能。

圖1 系統(tǒng)組成圖

1.2.1 規(guī)則自維護

系統(tǒng)以常用臨床用藥為依據(jù)，設(shè)定包括13 個細分領(lǐng)域，大于50 萬條的通用規(guī)則。但臨床工作中，由于患者病情的復(fù)雜程度、醫(yī)院的管理尺度、醫(yī)生的用藥習(xí)慣不同，通用規(guī)則往往存在誤報率高、死板、實用性不強等缺點。規(guī)則自維護是醫(yī)院從醫(yī)生、患者、診斷、藥品、醫(yī)院管理等多個方面按需制定規(guī)則，規(guī)則調(diào)整靈活易用，使得處方審核和點評高效準確，提高了醫(yī)生和藥師的工作效率。

1.2.2 事前實時審核

以通用規(guī)則和自維護規(guī)則共同組成的審方知識庫為審核依據(jù)，對門診處方實時審核，主要包括以下3 方面內(nèi)容，審方流程圖，見圖2。

圖2 審方流程圖

1.2.2.1 審方客戶端程序

通過在醫(yī)生工作站軟件中嵌入審方客戶端程序。臨床醫(yī)生在醫(yī)生工作站提交處方后，調(diào)用審方客戶端的審核函數(shù)Check()，審核函數(shù)將處方內(nèi)容編碼為XML 格式字符串發(fā)送至審方服務(wù)器。處方內(nèi)容包括醫(yī)生信息、患者信息、診斷信息和處方信息四個方面：① 醫(yī)生信息包含處方醫(yī)生的姓名、職稱、所在科室等；② 患者信息包含患者姓名、性別、出生日期、體重、費別、是否孕產(chǎn)婦、是否肝腎功能不全等；③ 診斷信息包含處方的診斷編碼和診斷名稱；④ 處方信息包含藥品的編碼、名稱、劑型、規(guī)格、給藥途徑、單次劑量、給藥頻次、療程、發(fā)藥包裝數(shù)量等。

1.2.2.2 處方審核

處方審核主要是通過調(diào)用審核引擎對處方的規(guī)范性和合理性進行審核。其中，處方的規(guī)范性主要是通過系統(tǒng)對醫(yī)生開具處方的行為進行限制，從而規(guī)范臨床醫(yī)師對處方中藥品名稱、給藥途徑、用法用量等相關(guān)信息的書寫，另外，系統(tǒng)還實現(xiàn)了抗菌藥物處方權(quán)登記備案功能，從而明顯減少了臨床醫(yī)師越級使用抗菌藥物的行為。

合理性方面，我院藥學(xué)人員通過對各藥品說明書、臨床診療指南和相關(guān)文獻資料等信息進行歸納總結(jié)后，對目前我院臨床在用藥品的規(guī)則進行完善后，對處方中所開具藥品的合理性進行全面審核，如：適應(yīng)癥、用法用量、給藥途徑、重復(fù)用藥、配伍禁忌、相互作用、使用人群等。

1.2.2.3 審核結(jié)果

審核后返回審核結(jié)果數(shù)據(jù)，處方合理則保存處方，無彈出窗口；處方不合理則彈出窗口反饋審核結(jié)果。不合理審核結(jié)果分為強行阻斷、強制登記、提示三種：① 強行阻斷類的結(jié)果醫(yī)師必須修改處方，例如違反藥控規(guī)定（系統(tǒng)界面，見圖3），且醫(yī)院要求審核；② 強制登記類的結(jié)果醫(yī)師可選擇修改處方或登記相關(guān)信息后保存該處方，例如違反抗菌藥物分級管理規(guī)定，醫(yī)院要求登記；③ 提示類的結(jié)果醫(yī)師可查看詳細原因，選擇修改處方或者忽略提示保存處方。

圖3 藥控規(guī)則審核界面

1.2.3 藥師處方點評

系統(tǒng)采用全樣本處方點評替代傳統(tǒng)的抽樣點評，更能全面反映醫(yī)院不合理用藥情況，精準定位不合理用藥行為，為審核知識庫優(yōu)化提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)[11-12]。處方點評采用自動點評和人工點評相結(jié)合的方式。閑時系統(tǒng)自動從HIS 抽取全部處方，自動點評；藥師點評時只需從已經(jīng)完成自動點評的處方中篩選，人工點評。人工點評與自動點評不一致的處方，經(jīng)討論分析后，優(yōu)化審核規(guī)則，是整個閉環(huán)流程最關(guān)鍵的一步。

2 系統(tǒng)功能和實現(xiàn)

事前審方系統(tǒng)由科室審核項目、抗菌藥物權(quán)限、用法用量、精細化用法用量、藥師處方點評、藥品說明書等10個功能模塊組成。系統(tǒng)的主要功能模塊架構(gòu)，見圖4。

圖4 系統(tǒng)主要功能模塊架構(gòu)

2.1 醫(yī)療管理規(guī)則

2.1.1 科室審核項目

用于設(shè)置科室的審核項目和不審核項目，是審核引擎的第一道門檻。例如選擇急診科科室，設(shè)置項目用法用量為不審核項目，則對急診科的處方均不審核用法用量規(guī)則。

2.1.2 抗菌藥物權(quán)限

根據(jù)醫(yī)院抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，設(shè)置臨床醫(yī)師的抗菌藥物處方權(quán)限和規(guī)則的開啟?？咕幬餀?quán)限分為非限制使用級、限制使用級、特殊使用級和無權(quán)限。

2.2 藥品審核規(guī)則

2.2.1 藥品規(guī)則自維護

通過用法用量、重復(fù)用藥、適應(yīng)癥、配伍禁忌和相互作用5 個功能維護藥品審核規(guī)則。用法用量從藥品信息、單次劑量、每天劑量、每天頻次、藥品療程、給藥途徑6個方面設(shè)置一個藥品用法用量規(guī)則。重復(fù)用藥審核一個患者是否同時開具相同藥品或藥理相似藥品。適應(yīng)癥設(shè)置一個藥品的適應(yīng)癥、禁忌癥/慎用癥審核規(guī)則。配伍禁忌設(shè)置兩個藥品處方審核時的配伍禁忌規(guī)則。相互作用設(shè)置兩個藥品處方審核時的相互作用規(guī)則。

2.2.2 精細化用法用量

精細化用法用量規(guī)則幾乎包含審核引擎中所有的審核項目以及是否審核的開關(guān)，功能完善且強大，主要分為兩部分：前提條件和審核項目。前提條件指規(guī)則在什么樣的條件下才能進行審核，包括有：診斷、科室、醫(yī)生、患者、性別與年齡、肌酐清除率、腎小球濾過率、肝腎胰、聯(lián)用藥品、給藥途徑、給藥頻次等條件。審核項目包括有：單次劑量、給藥頻次、每日劑量、給藥途徑、是否允許使用、藥物過敏史、兩個藥品相關(guān)、特殊人群、禁忌癥、醫(yī)院藥控等。例如以藥品“阿米卡星注射液(I) ★”為例，審核項目給藥頻次2 次/天，前提條件是患者年齡大于14 歲、肌酐清除率大于90 mL/min，只有這兩個條件滿足后才審核項目，精細化用法用量設(shè)置，見圖5。

圖5 精細化用法用量規(guī)則設(shè)置

2.3 藥師處方點評

藥師根據(jù)日期、問題類型、身份、費別、年齡段、就診科室、藥品類別、抗菌藥等級、藥理分類、藥品名稱和自定義藥品類別等組合條件查詢系統(tǒng)點評后的處方，默認查詢不合理處方。通過點擊查詢結(jié)果的處方號可以查看處方詳情、系統(tǒng)點評結(jié)果并點評。

2.4 藥品說明書

醫(yī)生在開具處方時，通過右鍵點擊藥品，可便捷查看藥品的說明書信息。藥品說明書包括藥品的成分、用法用量、禁忌、注意事項等詳細信息。藥品說明書可依據(jù)醫(yī)院的實際情況更新優(yōu)化，藥品說明書界面，見圖6。

圖6 藥品說明書界面

3 醫(yī)院實踐應(yīng)用

3.1 攔截不合理處方

系統(tǒng)從2018 年3 月在我院正式上線以來，工作日日均審方4000 余張，圖7 所示為2018 年4～9 月攔截問題處方數(shù)量趨勢，月均攔截處方6500 余張，顯著地提升了臨床用藥安全管理水平。系統(tǒng)運行平穩(wěn)，即使在醫(yī)療業(yè)務(wù)高峰時段，也未出現(xiàn)卡頓、宕機等情況，不影響醫(yī)生工作站及其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)的正常運行。

圖7 2018年4月～9月攔截問題處方數(shù)

3.2 助力藥師角色轉(zhuǎn)型

在我院藥學(xué)科的辛勤維護下，系統(tǒng)審方知識庫有3 萬余條自維護規(guī)則，涉及超量用藥、禁忌癥、配伍禁忌、重復(fù)開藥、相互作用等多個方面。系統(tǒng)將藥師從簡單重復(fù)勞動（如數(shù)據(jù)統(tǒng)計）中解放出來，投入更多精力到真正的臨床合理用藥中去。同時借助事后處方點評，對一些重點關(guān)注藥物，跨科室、跨處方查詢分析，及時優(yōu)化假陽性、假陰性等審核規(guī)則，實現(xiàn)了藥師專業(yè)價值，促進了藥學(xué)與信息學(xué)的交叉學(xué)科發(fā)展[13]。

3.3 實現(xiàn)抗菌藥物有效管理

我院通過“制度+技術(shù)”的手段[14]，醫(yī)務(wù)處組織抗菌藥物處方權(quán)專項考試，通過考試的醫(yī)生在系統(tǒng)中更新相應(yīng)的抗菌藥物使用權(quán)限。目前有相應(yīng)權(quán)限規(guī)則400 多條，統(tǒng)計2018 年9 月份數(shù)據(jù)，攔截越級使用抗菌藥物處方562 張，保障了我院抗菌藥物管理制度的有效落實。

3.4 提升醫(yī)生處方質(zhì)量

系統(tǒng)實施后，進一步規(guī)范了臨床醫(yī)師診療過程中用藥的合理性、合規(guī)性，明顯提升了處方質(zhì)量[15]。統(tǒng)計2018年4～9 月攔截的無適應(yīng)癥用藥和超劑量用藥問題的處方數(shù)（圖8），整體呈下降趨勢，說明了醫(yī)生處方質(zhì)量正逐步提升。且避免了因退藥而引發(fā)的糾紛，促進醫(yī)患和諧。

圖8 2018年4～9月攔截的無適應(yīng)癥用藥和超劑量用藥問題處方數(shù)

4 結(jié)論及展望

我院門診事前審方系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)院合理用藥不可或缺的工具，對醫(yī)院管理者、臨床藥師、醫(yī)生及患者均發(fā)揮著重要作用。同時該系統(tǒng)的建立，也增強了醫(yī)院的信息化建設(shè)。例如，在門診診斷書寫啟用了IDC-10 標準，大大提高了審核的準確率，規(guī)范化的診斷編碼也為下一步的大數(shù)據(jù)分析和數(shù)據(jù)挖掘奠定了基礎(chǔ)。

目前系統(tǒng)也在不斷完善當中，有不少缺點，比如事前實時審核功能，作為系統(tǒng)的核心功能，審核時缺乏患者的檢查、檢驗報告數(shù)據(jù)。下一步我們將完善審核規(guī)則及審方客戶端接口，以及探索如何落實醫(yī)保政策[16]，為單病種、特殊病種等患者用藥安全保駕護航。