底垚宗

（北京市平谷區(qū)醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科，北京 101200）

肱骨髁上骨折是兒童肘部的常見骨折，多發(fā)于5～8歲，Gart1and將伸直型骨折分為三型，其中Ⅲ型治療方法以閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定為主［1-3］?；谛g(shù)后穩(wěn)定性考慮，克氏針固定方式究竟是內(nèi)外側(cè)交叉還是單純經(jīng)外側(cè)仍存在爭議［4,5］。本文采用隨機(jī)對照觀察小切口輔助內(nèi)外側(cè)穿針、內(nèi)外側(cè)交叉穿針和單純外側(cè)穿針三種不同方式的治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月-2018年1月我院收治伸直型Gart1andⅢ型肱骨髁上骨折患兒45例，所有骨折均采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療，隨機(jī)分為三組，每組各15例，即小切口輔助內(nèi)外側(cè)穿針組(A組)，內(nèi)外側(cè)穿針組（B組），單純外側(cè)穿針固定組（C組）。三組患兒年齡、性別、側(cè)別等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（表1)。本研究經(jīng)北京市平谷區(qū)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 三組患兒一般資料比較（n）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴單側(cè)肱骨髁上閉合性骨折。⑵新發(fā)骨折且未采用其他治療方法。⑶Gart1andⅢ型（完全移位）骨折。⑷年齡≤14周歲。⑸患兒監(jiān)護(hù)人對治療方法及其優(yōu)缺點(diǎn)知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴骨折時(shí)間超過2周。⑵開放性骨折或合并肘部血管神經(jīng)損傷的患兒。⑶年齡＞14歲或合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病。⑷不能堅(jiān)持隨訪的患兒。

1.3 治療方法

A組患兒于入院后3～5 d，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯+鎮(zhèn)靜麻醉下行骨折閉合復(fù)位。經(jīng)皮從肱骨外髁穿入兩枚AO 1.5 mm或2.0 mm鈦質(zhì)克氏針，克氏針進(jìn)針方向與肱骨干縱軸呈35°～40°位，進(jìn)針時(shí)穿破骨折近端對側(cè)皮質(zhì)有突破感即可。在肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)行2.0 cm小切口，分開深筋膜，觸摸肱骨內(nèi)上髁，在肱骨內(nèi)上髁偏前穿入一枚AO 1.5 mm或2.0 mm鈦質(zhì)克氏針，與肱骨干縱軸呈35°～40°位，與外側(cè)克氏針交叉于骨折線上方，所有克氏針均穿透對側(cè)皮質(zhì)，于C型臂X線機(jī)透視下復(fù)位滿意后折彎剪短克氏針，予無菌紗布包裹釘尾保護(hù)。

B組患兒于入院后3～5 d，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯+鎮(zhèn)靜麻醉下行骨折閉合復(fù)位。經(jīng)皮從肱骨外髁穿入兩枚AO 1.5 mm或2.0 mm鈦質(zhì)克氏針，克氏針進(jìn)針方向與肱骨干縱軸呈35°～40°位，然后在肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)觸摸肱骨內(nèi)上髁，在肱骨內(nèi)上髁偏前穿入一枚AO 1.5 mm或2.0 mm鈦質(zhì)克氏針，克氏針進(jìn)針方向與肱骨干縱軸呈35°～40°，與外側(cè)克氏針交叉于骨折線上方，所有克氏針均穿透對側(cè)皮質(zhì)，于C型臂X線機(jī)透視下復(fù)位滿意后折彎剪短克氏針，予無菌紗布包裹釘尾保護(hù)。

C組患兒于入院后3～5 d，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯+鎮(zhèn)靜麻醉下行骨折閉合復(fù)位。經(jīng)皮從肱骨外髁穿入三枚AO 1.5 mm或2.0 mm鈦質(zhì)克氏針，克氏針進(jìn)針方向與肱骨干縱軸呈35°～40°位，呈扇形分布，所有克氏針均穿透對側(cè)皮質(zhì)，于C型臂X線機(jī)透視下復(fù)位滿意后折彎剪短克氏針，予無菌紗布包裹釘尾保護(hù)。

1.4 閉合復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)

初始尺偏移位的輕度矯枉過正，橈偏移位的解剖復(fù)位。

1.5 術(shù)后處理

上肢石膏后托固定于肘關(guān)節(jié)屈曲70°～80°位，患肢前臂中立位放置，抬高患肢注意肢端血液循環(huán),給予抗感染治療，術(shù)后第2天即開始患肢手指屈伸功能康復(fù)訓(xùn)練，1周后可行肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后第3周門診拆除石膏后托，第4周拔除內(nèi)固定克氏針，三組患兒均于術(shù)后第1、3、4周復(fù)查患肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片。術(shù)后6個(gè)月時(shí)分別按F1ynn肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評分［2］（表2）。

表2 Flynn肘關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)

1.6 觀察項(xiàng)目與方法

三組患兒年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、住院時(shí)間、肘關(guān)節(jié)功能評分、術(shù)后并發(fā)癥（骨筋膜室綜合征、醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷、釘?shù)栏腥镜龋?/p>

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料應(yīng)用方差分析和t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

術(shù)后平均隨訪時(shí)間（8.1±1.3）個(gè)月。所有患兒均達(dá)到骨性愈合，骨折復(fù)位無丟失。三組患兒的骨折愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、受傷至手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等對比見表3。三組患兒術(shù)后的并發(fā)癥情況如釘?shù)栏腥?、肘?nèi)翻、尺神經(jīng)損傷、骨化性肌炎和骨筋膜室綜合征等見表4。三組患兒術(shù)后6個(gè)月F1ynn肘關(guān)節(jié)功能評分情況見表5。

表3 三組患兒的年齡及手術(shù)情況比較（±s）

表3 三組患兒的年齡及手術(shù)情況比較（±s）

組別 n 骨折愈合時(shí)間（周） 平均年齡（歲） 透視次數(shù)（次） 手術(shù)時(shí)間（min） 受傷至手術(shù)時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）A 組 15 8.8±0.7 7.4±3.0 10.6±1.5 25.8±5.4 50.4± 9.4 6.6±0.5 B 組 15 9.0±0.5 7.6±2.3 15.8±3.0 39.2±2.2 57.8±10.7 5.4±0.5 C 組 15 8.4±0.6 7.7±2.4 13.4±1.1 23.4±4.6 64.6± 7.9 5.2±0.4整體比較F值 0.012 0.022 7.938 19.01 2.831 10.75 P值 0.903 0.979 0.006 0.00 0.198 0.002多重比較t值 A組/B組 -0.180 -0.160 -3.429 -5.036 -0.497 3.464 P值 0.808 0.877 0.009 0.001 0.633 0.009 t值 A組/C組 0.179 0.184 -3.300 0.744 0.174 4.427 P值 0.839 0.859 0.011 0.478 0.149 0.002 t值 B組/C組 0.218 -0.026 1.656 6.799 -0.140 0.632 P值 0.948 0.980 0.136 0.000 0.287 0.545

表4 三組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）

表5 三組患兒末次隨訪的肘關(guān)節(jié)評分情況比較（n）

3 討論

由于Gart1andⅢ型肱骨髁上骨折移位明顯，骨折不穩(wěn)定，不少文獻(xiàn)報(bào)道行切開復(fù)位內(nèi)固定，盡量達(dá)到解剖復(fù)位。但切開復(fù)位內(nèi)固定切口大，手術(shù)創(chuàng)傷大，破壞了維持穩(wěn)定的骨膜，使僅存的軟組織“合頁”消失，再加上肱骨遠(yuǎn)端呈扁片狀，維持復(fù)位相當(dāng)困難，骨折術(shù)后容易再移位、軟組織瘢痕粘連或出現(xiàn)骨化性肌炎，從而不同程度地影響了肘關(guān)節(jié)功能，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)屈伸功能障礙［6］。

骨折的治療觀念從堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定向生物學(xué)內(nèi)固定轉(zhuǎn)變，不僅強(qiáng)調(diào)維持骨折端機(jī)械穩(wěn)定，還應(yīng)充分重視對局部軟組織血運(yùn)的保護(hù)，這樣可促進(jìn)骨折迅速愈合，在骨折穩(wěn)定與局部軟組織完整之間達(dá)到一種平衡，即達(dá)到生物學(xué)接骨的要求。兒童骨折有其特點(diǎn)，并不一定要追求解剖復(fù)位，“稀松內(nèi)固定，堅(jiān)強(qiáng)外固定”不失為一種好的治療理念。閉合復(fù)位、經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童Gart1andⅢ型肱骨髁上骨折，對骨折處的軟組織損傷小，不需顯露剝離骨膜，最大限度地保護(hù)了骨折斷端、骨膜及周圍軟組織的血供，已逐漸取得共識，成為首選方案［7］。本研究三組患兒骨折均順利愈合，愈合時(shí)間約8.5周，并且組間無明顯差別。術(shù)后輔以堅(jiān)強(qiáng)石膏固定，未出現(xiàn)再移位情況。

臨床爭論的焦點(diǎn)集中在穿針的方式，Lee等［4］的研究顯示，內(nèi)外側(cè)交叉克氏針固定比單純外側(cè)克氏針固定，具有更強(qiáng)的抗扭轉(zhuǎn)力。Omid等［8］的研究則認(rèn)為，只要是克氏針位置合理，分布合適，單純外側(cè)克氏針固定與內(nèi)外側(cè)交叉克氏針固定的力學(xué)穩(wěn)定性并無明顯差別。有學(xué)者為了避免醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，采用內(nèi)側(cè)小切口輔助內(nèi)外側(cè)交叉穿針。當(dāng)然小切口輔助并不是為了切開復(fù)位，并不破壞骨膜和軟組織，這點(diǎn)要引起注意。然而三種穿針方式的對比尚未見報(bào)道。本研究對比了三種穿針方式，并同時(shí)進(jìn)行兩兩對比，以便找到更有效的治療方法。

小切口輔助內(nèi)外側(cè)穿針組的手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)明顯少于內(nèi)外側(cè)交叉穿針組，而且無尺神經(jīng)損傷。內(nèi)外側(cè)交叉穿針組有1例患兒術(shù)后出現(xiàn)環(huán)小指麻木，拔除內(nèi)側(cè)克氏針后，給予甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)，環(huán)小指麻木好轉(zhuǎn)。完全移位的肱骨髁上骨折，由于腫脹嚴(yán)重，術(shù)中可能無法觸摸清楚內(nèi)上髁，那么也就無法很好地預(yù)防尺神經(jīng)損傷［9］。由于前者肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)有小切口也少許延長了住院時(shí)間。

小切口輔助內(nèi)外側(cè)交叉穿針與單純外側(cè)穿針對比，手術(shù)時(shí)間輕度延長，透視次數(shù)明顯減少。由于單純外側(cè)穿針需要考慮克氏針的空間排布，透視次數(shù)會輕度增加，而兒童生長發(fā)育尚未完成，各組織器官發(fā)育尚未成熟，是輻射損傷的高危人群，因此放射線暴露的潛在風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。醫(yī)務(wù)人員所受到的放射損傷也越來越受到重視，C型臂X線機(jī)透視下整復(fù)骨折，以及透視下穿針由于距離射線球管較近，自然是透視次數(shù)越少越好［10］。

單純外側(cè)穿針組與內(nèi)外側(cè)交叉穿針組相比，手術(shù)時(shí)間短，透視次數(shù)少，優(yōu)勢還是比較明顯的，而且本組經(jīng)外側(cè)應(yīng)用三枚克氏針固定，明顯增強(qiáng)了骨折的穩(wěn)定性，再輔以長臂石膏托外固定，骨折再移位率很低，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［11］。

肱骨髁上骨折治療的并發(fā)癥包括尺神經(jīng)損傷、釘?shù)栏腥?、肘?nèi)翻、骨筋膜室綜合征和骨化性肌炎等。隨著臨床醫(yī)生對肱骨髁上骨折的深入認(rèn)識，治療技術(shù)的進(jìn)步，骨筋膜室綜合征和骨化性肌炎等嚴(yán)重并發(fā)癥越來越少。本研究中并未出現(xiàn)以上嚴(yán)重并發(fā)癥，內(nèi)外側(cè)交叉穿針組有1例患兒術(shù)后出現(xiàn)環(huán)小指麻木，拔除內(nèi)側(cè)克氏針后，給予甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)，環(huán)小指麻木好轉(zhuǎn)。每組各有2例釘?shù)栏腥净純?，因此在治療肱骨髁上骨折過程中，不論是以哪種穿針方式，術(shù)后一定要指導(dǎo)家屬注意釘?shù)雷o(hù)理。由于本研究減少了盲目的反復(fù)多次的閉合復(fù)位，并未加重軟組織的進(jìn)一步損傷。注意應(yīng)用消腫藥物，因此并未出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。肘內(nèi)翻是兒童肱骨髁上骨折比較常見的并發(fā)癥，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，形成肘內(nèi)翻的主要原因是復(fù)位時(shí)骨折遠(yuǎn)端的尺偏移位未完全矯正，造成骨折畸形愈合所致，而非肘部骨骺損傷出現(xiàn)生長不平衡。本研究對于尺偏患兒輕度矯枉過正，橈偏患兒爭取解剖復(fù)位，因此有效避免了肘內(nèi)翻的發(fā)生。

綜合分析，只要掌握手術(shù)的時(shí)機(jī)，復(fù)位的技巧，三種閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針方式均能取得較好的效果，但是內(nèi)外側(cè)交叉穿針還是有很高的尺神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。如果采用單純外側(cè)穿針治療，不宜盲目追求克氏針空間排布，盡量減少醫(yī)患的射線暴露。如果考慮內(nèi)外側(cè)交叉穿針，提倡肘部內(nèi)側(cè)輔助小切口，以減少尺神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究不足之處在于樣本量較小、隨訪時(shí)間短及未納入屈曲型肱骨髁上骨折病例，有待進(jìn)一步完善。