梁偉，黃星會

(1.張家口市宣鋼醫(yī)院 骨科，河北 張家口 075100；2.康復中心）

下腰痛（LBP）已成為一個重大的健康問題，在西方國家，患病率約10.2%，1年患病率為22%～65%，終生患病率高達 84%［1，2］。腰椎管狹窄（LSS）是引起慢性LBP的原因之一，其發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，研究報道73歲是其發(fā)病的峰值［3］。癥狀性LSS引起脊髓性跛行，腰部和腿部的神經(jīng)根疼痛［4］。長期以來，脊髓減壓手術作為LSS外科治療的金標準，其目的是治療根性腿痛和改善步行能力［5］。但最近一些研究報道，減壓手術可以改善LBP，甚至未融合的減壓手術更能顯著改善LBP［3］。然而，據(jù)我們所知，目前并沒有相關研究來探討LSS減壓術后早期（2周）LBP改善情況。本研究擬探討未融合減壓術后2周內LBP的改善情況，并進一步探討腰椎減壓術后腰痛改善的術前預測因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月-2016年12月在我院骨科診斷為LSS的患者126例。納入標準：⑴經(jīng)磁共振成像（MRI）確診為椎管狹窄，包括中央隱窩和側隱窩狹窄；⑵手術方式：椎板切除或椎板開窗。排除標準：⑴不穩(wěn)定的腰椎滑脫或脊柱滑脫屈伸角度＞10°；⑵退行性脊柱側凸，Cobb角＞30°（表 1）。

表1 126例LSS患者基線資料

1.2 手術方式

減壓手術包括顯微內窺鏡椎間盤切除術、后路椎板切除術及傳統(tǒng)的椎板切除術、椎板開窗術。術后放置引流管，引流液減少至每日100 mL后拔除引流管。術后鎮(zhèn)痛管理。

1.3 結果評估

通過問卷調查對結果進行評估，術前及術后2周、3個月、6個月采用VAS評分評估LBP的嚴重程度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計學軟件包進行數(shù)據(jù)分析。LBP各時間點VAS評分變化比較采用配對t檢驗和Bonferroni校正。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示。定義術后癥狀：殘存LBP的VAS評分＞1。采用單因素Logistic回歸分析術后6個月殘存LBP的危險因素。采用多因素分析對年齡、性別和術前LBP進行校正。檢驗水準為α＝0.05。

2 結果

2.1 手術前后VAS評分情況比較

VAS評分：術前及術后2周、術后3個月、6個月平均 VAS 分別為（4.3±3.2）、（1.3±1.6）、（1.4±1.9）及（2.1±2.4）。術后 2周 LBP顯著改善（P＜0.001），2周～3個月相對較穩(wěn)定，3～6個月顯著加?。≒＜0.001，圖 1）。

本組術前VAS評分＞1者105例（占83.3%），術后6個月VAS評分＞1者為60例（占47.6%）。術后6個月108例（占85.7%）VAS評分較術前改善，而18例（占14.3%）VAS評分較術前下降。

2.2 術后殘存LBP預測因素

對術后6個月VAS評分＞1殘存LBP的60例患者采用Logistic回歸分析進行預測。殘存LBP風險因素：術前LBP高VAS評分（+1，OR=1.2，P＜0.001），手術方式（內鏡，OR=0.5，P=0.04）、減壓節(jié)段（OR=1.4，P=0.007）、退行性脊柱側凸（OR=3.7，P=0.006）及Cobb角（+10°，OR=2.8，P=0.002）。多因素分析得出，在校正年齡、性別、術前VAS評分、退行性脊柱側凸（OR=4.2，P=0.008）及 Cobb角過大（＞10°，OR=3.0，P=0.003）是殘存LBP的獨立風險因素（表2）。

圖1 手術前后VAS評分示意圖

表2 LSS患者術后殘存LBP預測因素

3 討論

LSS最常見的首發(fā)癥狀為LBP，其病因一般不是由于馬尾神經(jīng)受壓造成的，而是由于腰椎退變造成的腰椎椎間小關節(jié)、椎間盤、椎間韌帶和其他軟組織病變引起的［6］。正是由于LBP的病因是多方面的，發(fā)病機制是多個病理學的結果，且無論是單純減壓術還是內固定融合術，決定是否發(fā)生術后殘存LBP的決定因素在腰椎自身［7］，因此，本研究的納入標準僅限于那些需要減壓手術不需要融合手術的患者。

LSS患者保持腰椎過度屈曲的姿勢，這增加了脊髓神經(jīng)管的直徑，改善了腿痛和步行距離，但這種姿勢可能會加重神經(jīng)的壓迫造成神經(jīng)的急性缺血，從而造成LBP［8］。反過來說，腰椎減壓手術改善了腿痛，從而改善步行距離和步態(tài)，理論上可進一步改善腰痛，因此，研究報道，減壓術可以顯著改善96%由于姿勢引起腰痛的LSS患者［3］。但夏英鵬等［7］在大量臨床治療中發(fā)現(xiàn)部分腰椎管狹窄癥患者，尤其是合并下肢根性癥狀的病例，椎板減壓術后，根性癥狀和間歇性跛行均恢復滿意，但術前存在的下腰痛仍長期存在。本研究發(fā)現(xiàn)，腰椎減壓手術后LBP早期明顯改善，Jones等［3］發(fā)現(xiàn)，LSS患者減壓術后6周LBP顯著改善（VAS評分從5.14降為3.07），本研究納入對象VAS評分在術后2周即有顯著的改善，從（4.4±0.3）降至（1.1±0.1），可能與住院期間患者多臥床休息有關，但術后3～6個月惡化（P＜0.001）。

雖說根性腿痛改善是腰椎減壓術的首要結果，然而，減壓術后腰痛的改善與腿痛改善并無相關性［9］，這表明腰痛的改善并不僅僅是由于腿痛的改善，因此，探討術后腰痛改善的術前預測因素具有重要的臨床意義。本研究結果表明，退行性脊柱側凸和術前壓迫嚴重是腰椎減壓術后殘存LBP的顯著預測因素，與年齡、性別、手術方式和術前VSA評分均無關。Sigmundsson等［10］報道，術前脊柱側彎嚴重程度與術后腰痛VSA評分正相關，此結果與本研究一致。此外，本研究亦表明，術前壓迫嚴重也是殘留LBP的一個危險因素，此與目前研究結論基本一致。但Ng等［11］基于功能結果評估腰椎減壓效果，得出“減壓程度和不同的手術方式對手術結果沒有影響”，其結果差異可能與本研究采用患者主觀感受來評價手術效果有關，引起殘存LBP可能是一些輕微的癥狀，這些癥狀并不會影響患者的評估。