黎思財(cái)，黃型飄，謝婧娜，張建宏

(陽春市中醫(yī)院， 廣東 陽江 529600)

痛風(fēng)是體內(nèi)嘌呤代謝出現(xiàn)紊亂，導(dǎo)致體內(nèi)血尿酸水平增高或腎臟排泄尿酸減少而引發(fā)的一種綜合征[1]。臨床上痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)，患處產(chǎn)生強(qiáng)烈的紅、腫、熱、痛等不適，并伴隨關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，對(duì)患者的生活和工作造成嚴(yán)重影響。有研究表明，我國痛風(fēng)的患病率為0.34%～2.82%，且呈明顯上升趨勢[2]。針對(duì)痛風(fēng)急性發(fā)作，對(duì)癥治療是其關(guān)鍵，ACR指南推薦NSAIDs、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素治療[3]，《2016中國痛風(fēng)診療指南》[4]首選NSAIDs。西藥治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，雖臨床效果顯著，但藥物不良反應(yīng)往往給患者帶來不適；祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，如中藥內(nèi)服或外用、針灸、刺絡(luò)放血、拔罐、火針、穴位注射等均具有一定優(yōu)勢，不良反應(yīng)小、療效較為肯定，已逐漸成為目前的研究熱點(diǎn)[5]。筆者選取2017年12月-2018年11月陽春市中醫(yī)院急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者60例，采用針刺配合中藥外洗方法治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇陽春市中醫(yī)院2017年12月-2018年11月收治的60例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為對(duì)照組和觀察組各30例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 )，具有可比性。見表1、表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者發(fā)病部位比較 (n)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷參照2012年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)制定的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①滑囊液檢查見特異性尿酸鹽結(jié)晶體；②痛風(fēng)石用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡觀察證實(shí)含有尿酸鹽結(jié)晶；③1次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；炎癥表現(xiàn)在1天內(nèi)達(dá)到高峰；單關(guān)節(jié)炎發(fā)作：患病關(guān)節(jié)皮膚呈暗紅色；第1拓趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；單側(cè)發(fā)作累及第1拓趾關(guān)節(jié)；單側(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)節(jié)；有可疑的痛風(fēng)石；高尿酸血癥；X線檢查見關(guān)節(jié)非對(duì)稱性腫大；X線檢查見骨皮質(zhì)下囊腫不伴有骨質(zhì)糜爛；關(guān)節(jié)炎癥狀發(fā)作期間，關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。符合①或②或③中的6項(xiàng)者即可確診為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，且符合③中的前4項(xiàng)者為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1994年國家中藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)：痛風(fēng)的診斷依據(jù)、證候分類、療效評(píng)定》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，本次發(fā)病病程在1周內(nèi)的患者；②年齡18～65歲，性別不限；③急性發(fā)病，本次發(fā)病病程在48 h內(nèi)；④在接受本研究方法期間停用其他療法；⑤患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①繼發(fā)性痛風(fēng)者，伴有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他原因引起關(guān)節(jié)癥狀者；②伴有嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；③伴有精神病及老年癡呆等不能配合者；④妊娠及哺乳期婦女；⑤未按規(guī)定治療、資料不全及失訪者。

1.5 治療方法

基礎(chǔ)治療：兩組患者均進(jìn)行痛風(fēng)病認(rèn)識(shí)普及，并囑患者低嘌呤飲食，避免富含核酸類的食物和高嘌呤類食物(如貝類、豆類、動(dòng)物內(nèi)臟等)，禁止飲酒，并避免受寒、過勞過累、心情緊張等誘發(fā)因素，多飲水(礦泉水、白開水、淡茶水等)。

治療組：給予針刺結(jié)合中藥外洗治療。針刺操作：主穴：三陰交、陰陵泉、曲池、足三里；配穴：趾關(guān)節(jié)疼痛加大都、公孫；踝關(guān)節(jié)疼痛加丘墟、照海、解溪；膝關(guān)節(jié)疼痛加陽陵泉、犢鼻、血海；上肢疼痛加肩髃、尺澤、手三里、外關(guān)、合谷?；颊呷∑脚P位，常規(guī)皮膚消毒后用華佗牌0.30 mm×40.00 mm毫針進(jìn)行常規(guī)操作進(jìn)針，采用提插、捻轉(zhuǎn)等方法針刺得氣后，留針30 min，每日1次，治療1周。中藥外洗劑組成：絡(luò)石藤30 g、海風(fēng)藤30 g、忍冬藤30 g、黑老虎30 g、兩面針30 g、丹參30 g、蒼術(shù)10 g、黃柏15 g、薏苡仁30 g、牛膝15 g。用文火煎煮20 min，取汁1 000 mL，先熏后洗，每次20 min，日1劑。

對(duì)照組:給予雙氯芬酸鈉緩釋片(北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980297)75 mg/次，口服，1次/天，治療1周。

1.6 觀察指標(biāo)

比較兩組患者視覺模擬疼痛評(píng)價(jià)法(VAS)；結(jié)局指標(biāo)：UA、ESR及CRP值。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室檢查正常；好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)癥狀消減，疼痛緩解，實(shí)驗(yàn)室檢查有改善；未愈：癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查無變化[7]。痊愈、好轉(zhuǎn)計(jì)入總有效。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療組與對(duì)照組的臨床療效，兩組總有效率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P=0.0471，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 (n)

2.2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較

治療組和對(duì)照組治療前后分別進(jìn)行組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組和對(duì)照組均可降低VAS評(píng)分水平。兩組患者治療前VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后UA比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較 分)

2.3 治療前后兩組患者UA、ESR及CPR比較

2.3.1 兩組患者治療前后UA比較 治療組和對(duì)照組治療前后分別進(jìn)行組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組均可降低UA水平。兩組患者治療前UA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后UA比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組UA降低效果優(yōu)于對(duì)照組。見表5。

表5 兩組患者治療前后UA比較

組別例數(shù)(n)治療前治療后tP對(duì)照組30546.18±54.28351.32±54.1813.916 50.000 0治療組30555.28±52.27379.64±53.5112.860 70.000 0t0.661 42.037 0P0.511 00.046 2

2.3.2 兩組患者治療前后ESR比較 治療組和對(duì)照組治療前后分別進(jìn)行組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組均可降低ESR水平。兩組患者治療前ESR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后ESR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組ESR降低效果優(yōu)于對(duì)照組。見表6。

表6 兩組患者治療前后ESR比較

組別例數(shù)(n)治療前治療后tP對(duì)照組3037.16±7.6018.86±6.899.771 00.000 0治療組3036.32±7.4715.32±6.1011.926 50.000 0t0.431 72.107 0P0.667 50.039 5

2.3.3 兩組患者治療前后CRP比較 治療組和對(duì)照組治療前后分別進(jìn)行組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組均可降低CRP水平。兩組患者治療前CRP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后CRP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組CRP降低效果優(yōu)于對(duì)照組。見表7。

表7 兩組患者治療前后CRP比較

組別例數(shù)(n)治療前治療后tP對(duì)照組3037.06±6.8716.30±5.2513.150 90.000 0治療組3036.18±7.0913.42±5.4313.959 20.000 0t0.488 22.088 5P0.627 20.041 2

3 討論

痛風(fēng)常表現(xiàn)為高尿酸血癥和急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎，并可影響腎功能，嚴(yán)重者可使關(guān)節(jié)致殘[8]。目前西醫(yī)對(duì)痛風(fēng)的研究主要集中在尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)體結(jié)構(gòu)和功能、發(fā)現(xiàn)相關(guān)易感基因位點(diǎn)上，但臨床上治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的一線西藥多只能緩解癥狀而且毒副作用比較明顯[9]。非甾體抗炎藥具有抗炎、止痛、解熱作用，常在痛風(fēng)急性期使用，雖起效較快，卻常出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)。秋水仙堿是治療痛風(fēng)急性期療效顯著的藥物，但是，秋水仙堿的胃腸道不良反應(yīng)(如腹瀉、惡心、嘔吐等)明顯，而且其臨床用量和中毒劑量很接近，使得秋水仙堿在臨床使用上十分棘手[10]。當(dāng)患者對(duì)秋水仙堿及非甾類抗炎藥不能耐受時(shí)，激素則是一種非常合適的替代性治療藥物，其作用機(jī)制主要是通過激活受體而發(fā)揮治療作用[11]。糖皮質(zhì)激素控制炎癥反應(yīng)效果良好，但存在誘發(fā)及加重感染、引發(fā)潰瘍、引起出血等風(fēng)險(xiǎn)[12]，同時(shí)，如激素長期應(yīng)用于人體，也存在骨質(zhì)疏松及股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)[13]。同時(shí)由于痛風(fēng)易反復(fù)發(fā)作，需要藥物的反復(fù)干預(yù)治療，對(duì)機(jī)體形成反復(fù)刺激及損害，最終因疾病本身及藥物并發(fā)癥的雙重?fù)p傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形及臟器損傷，給患者帶來極大痛苦。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，痛風(fēng)在《內(nèi)經(jīng)》中歸屬“痹證”范疇，《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣合而成痹，其寒氣勝為痛痹?！睔v代醫(yī)家相繼提出了“歷節(jié)”“白虎歷節(jié)”“歷節(jié)風(fēng)”等病名，至金元時(shí)期朱丹溪確立“痛風(fēng)”病名。朱丹溪《格致余論》就有“痛風(fēng)者，大率因血受熱……一夜則痛甚，行于陰也”，明確指出痛風(fēng)是由熱邪與濕濁共同致病?！额愖C治裁》中亦指出:“初因寒濕風(fēng)郁痹陰分，久則化熱攻痛，至夜更劇”，認(rèn)為濕熱病邪是引起痛風(fēng)發(fā)作的主要病因病機(jī)。痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)可見患部紅腫熱痛，發(fā)病急驟，疼痛劇烈如“虎咬”，現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為是本虛標(biāo)實(shí)證，先天稟賦不足，或后天肝脾腎功能失調(diào)，濕濁內(nèi)生，郁久化熱，濕熱壅滯關(guān)節(jié)，經(jīng)絡(luò)不通，氣血不暢，發(fā)為紅腫熱痛，不可觸碰。治療上“急則治標(biāo)”，以清熱利濕、宣痹通絡(luò)為法[14]。因此筆者選取脾、胃經(jīng)穴位為主，陰陵泉、三陰交、內(nèi)庭、曲池為主，輔以患處局部穴位治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；陰陵泉為足太陰脾經(jīng)之合穴，功善健脾利濕清熱；三陰交是脾經(jīng)腧穴，為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，刺之可調(diào)理肝脾腎臟腑功能、取本穴可健脾、補(bǔ)益肝腎、清熱利濕。內(nèi)庭為胃經(jīng)滎穴，《難經(jīng)》云“滎主身熱”，為治熱證之要穴；曲池，手大腸陽明經(jīng)之合穴，瀉熱之功顯著，與陰陵泉、三陰交相配，可加強(qiáng)清利濕熱、消腫止痛之功。局部針刺可直達(dá)病所，驅(qū)邪外出，除痹止痛。諸穴合用，清熱利濕，通絡(luò)止痛，補(bǔ)益肝腎，標(biāo)本兼治。中藥洗劑絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、忍冬藤清熱解毒消腫、疏風(fēng)通絡(luò)止痛；黑老虎、兩面針、丹參清熱活血化瘀、通絡(luò)止痛；蒼術(shù)、黃柏清熱燥濕、瀉火解毒；薏苡仁健脾滲濕除痹，牛膝通利關(guān)節(jié)，引藥下行。全方共奏清熱、燥濕、活血散瘀止痛之功，外洗患處，可以使藥物的治療成分直達(dá)病灶，起效迅速，副作用較小，是治療關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛之熱痹的有效方劑。

針刺、中藥外洗均屬于中醫(yī)外治法范疇，對(duì)于減輕急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎疼痛，降低血尿酸、ESR及CRP，其效果優(yōu)于單純西藥治療，且避免了西藥的不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。