劉巍

摘要 目的：探討影響重型顱腦損傷（sTBI）患者術(shù)后腦積水發(fā)生的高危因素。方法：2016年6月-2018年1月收治sTBI患者150例，行開顱手術(shù)治療，隨訪患者術(shù)后腦積水發(fā)生情況，將患者分為腦積水組和非腦積水組，采用單因素分析法分析兩組患者年齡、性別、血壓、入院時(shí)GCS評(píng)分、顱內(nèi)血腫部位、血腫量、手術(shù)時(shí)間、蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）、腦室內(nèi)出血、合并顱內(nèi)感染、實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)、實(shí)施腰椎穿刺腦脊液（CSF）置換差異，采用多因素Logistic分析影響術(shù)后腦積水的高危因素。結(jié)果：150例患者隨訪6個(gè)月，術(shù)后發(fā)生腦積水24例，發(fā)生率16%。腦積水組年齡≥60歲、入院時(shí)GCS評(píng)分（3-5分）、顱內(nèi)血腫位（硬膜外）、腦室內(nèi)出血、實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)、未實(shí)施腰椎穿刺腦脊液置換、合并顱內(nèi)感染的比例明顯高于非腦積水組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=5.368、2.926、5.958、22.255、7.136、8.005、5.958，P<0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡（≥60歲）、顱內(nèi)血腫部位（硬膜外）、腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)、合并顱內(nèi)感染是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)腦積水的高危因素，腰椎穿刺腦脊液置換是術(shù)后并發(fā)腦積水的保護(hù)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：行開顱手術(shù)的重型sTBI患者術(shù)后發(fā)生腦積水的風(fēng)險(xiǎn)較高，其高危因素主要包括年齡、GCS評(píng)分、顱內(nèi)血腫部位、SAH、腦室內(nèi)出血、合并顱內(nèi)感染、實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)、腰椎穿刺CSF置換，應(yīng)對(duì)上述高危因素的sTBI患者密切關(guān)注，并給予針對(duì)性干預(yù)以改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞 重型顱腦損傷;開顱手術(shù);腦積水;危險(xiǎn)因素

開顱手術(shù)是治療重型顱腦損傷（sTBD的主要手段之一，能有效清除顱內(nèi)血腫，降低死亡率，但術(shù)后易并發(fā)腦積水[1，2]，常表現(xiàn)為步態(tài)異常、智力低下等，如不及時(shí)治療不僅會(huì)加重顱腦損傷，對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)產(chǎn)生不良影響，嚴(yán)重者還可誘發(fā)腦疝，危及患者生命安全[3，4]。影響sTBI患者術(shù)后出現(xiàn)腦積水的危險(xiǎn)因素尚無(wú)明確定論[5，6]，尋找影響腦積水的多發(fā)因素，并據(jù)此進(jìn)行必要的干預(yù)對(duì)降低腦積水的發(fā)生具有重要意義。本研究旨在探討影響重型顱腦損傷（sTBI）患者術(shù)后腦積水發(fā)生的高危因素，探討其預(yù)防措施。

資料與方法

2016年6月-2018年1月收治sTBI患者150例，行開顱手術(shù)治療，均符合以下人組標(biāo)準(zhǔn)：（l）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為重型顱腦損傷;②格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤8分;③明確外傷史。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性顱內(nèi)血腫;②嚴(yán)重復(fù)合傷者以及傷前已有腦積水者;③既往有過顱腦損傷、腦血管病等病史或接受過顱腦手術(shù)者。其中男115例，女35例;年齡25 - 75歲，平均（45.8±6.8）歲;入院時(shí)GCS評(píng)分3-5分;腦損傷的原因：交通事故、打擊傷、墜落傷。

方法：均按照《中國(guó)顱腦損傷救治指南》的手術(shù)規(guī)范進(jìn)行開顱手術(shù)治療[7]，術(shù)后隨訪患者術(shù)后腦積水發(fā)生情況，將患者分為腦積水組和非腦積水組，記錄兩組患者臨床資料，包括年齡、性別、血壓、入院時(shí)GCS評(píng)分、顱內(nèi)血腫部位、血腫量、手術(shù)時(shí)間、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血、合并顱內(nèi)感染、實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)、實(shí)施腰椎穿刺腦脊液置換情況。

觀察指標(biāo)：①術(shù)后隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)sTBI術(shù)后腦積水發(fā)生率，腦積水評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)參照Vermeij等標(biāo)準(zhǔn)[8];②比較腦積水組和非腦積水組患者年齡、性別、血壓、入院時(shí)GCS評(píng)分、顱內(nèi)血腫部位、血腫量、手術(shù)時(shí)間、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血、合并顱內(nèi)感染、實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)、實(shí)施腰椎穿刺腦脊液置換差異，分析腦積水的影響因素。

統(tǒng)計(jì)分析：采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行x'檢驗(yàn)，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，采用Logistic多因素回歸分析術(shù)后腦積水的影響因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

sTBI患者術(shù)后腦積水發(fā)生情況：150例患者隨訪6個(gè)月，術(shù)后發(fā)生腦積水24例，發(fā)生率165。

sTBI患者術(shù)后腦積水影響因素的單因素分析：腦積水組的年齡≥60歲、人院時(shí)GCS評(píng)分（3-5分）、顱內(nèi)血腫位（硬膜外）、腦室內(nèi)出血、實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)、未實(shí)施腰椎穿刺腦脊液置換、合并顱內(nèi)感染的比例明顯高于非腦積水組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=5.368、2.926、5.958、 22.255、 7.136、 8.005、 5.958，P<0.05），見表1。

sTBI患者術(shù)后腦積水影響因素的多因素分析：多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡（≥60歲）、顱內(nèi)血腫部位（硬膜外）、腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)、合并顱內(nèi)感染是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)腦積水的高危因素，腰椎穿刺腦脊液置換是術(shù)后并發(fā)腦積水的保護(hù)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。討論

腦積水是sTBI常見并發(fā)癥，其發(fā)生率約1.5% - 8%，其發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，可能由以下幾方面原因所致：①外傷性血凝塊阻塞患者腦室或腦水管引起腦水腫;②纖維蛋白產(chǎn)物引起蛛網(wǎng)膜下腔阻塞，導(dǎo)致腦脊液吸收障礙，進(jìn)而引起交通性腦積水;③蛛網(wǎng)膜纖維化導(dǎo)致腦脊液吸收能力減弱，可出現(xiàn)遲發(fā)性腦積水;其中外傷性血凝塊阻塞患者腦脊液循環(huán)通路是引起術(shù)后腦水腫的主要原因，表現(xiàn)出癡呆、尿失禁和步態(tài)紊亂等癥狀。本研究結(jié)果顯示，對(duì)150例行開顱手術(shù)治療的sTBI患者隨訪6個(gè)月，術(shù)后發(fā)生腦積水24例，發(fā)生率16%，與文獻(xiàn)研究相接近[9]。

目前，對(duì)sTBI術(shù)后腦積水發(fā)生的危險(xiǎn)因素的研究結(jié)論尚未形成統(tǒng)一意見，進(jìn)行sTBI患者術(shù)后腦積水發(fā)生情況及影響因素探討具有重要臨床意義。本研究結(jié)果顯示，年齡（≥60歲）、顱內(nèi)血腫部位（硬膜外）、腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)、合并顱內(nèi)感染是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)腦積水的高危因素，腰椎穿刺腦脊液置換是術(shù)后并發(fā)腦積水的保護(hù)因素。

老年患者由于蛛網(wǎng)膜纖維化，蛛網(wǎng)膜粒腦脊液吸收功能降低，更易發(fā)生腦脊液循環(huán)障礙，同時(shí)老年患者腦組織及腦室順應(yīng)性更差，腦室系統(tǒng)自我調(diào)節(jié)能力減弱，因而，老年sTBI患者術(shù)后腦水腫的發(fā)生率更高[10]。顱內(nèi)血腫部位在硬膜外的患者合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的概率更高，而蛛網(wǎng)膜下腔出血患者蛛網(wǎng)膜易被血性腦脊液中的紅細(xì)胞堵塞，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)機(jī)制出現(xiàn)異常，進(jìn)而引發(fā)腦積水[11]。蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室內(nèi)出血患者血塊常常堵塞中腦導(dǎo)水管，引起腦脊液循環(huán)障礙，進(jìn)而形成急性梗阻性腦積水，對(duì)于此類患者應(yīng)密切關(guān)注TCD等影像數(shù)據(jù)變化，采取及時(shí)、積極的預(yù)防措施，通過術(shù)中腦室出血清除、蛛網(wǎng)膜下腔出血沖洗及術(shù)后腦脊液置換等措施阻止血性梗阻，減少腦水腫的發(fā)生[12，13]。去骨瓣減壓術(shù)是sTBI重要治療術(shù)式，能快速改善惡性顱內(nèi)壓增高、患者頭痛癥狀，但術(shù)后腦組織失去顱骨骨瓣保護(hù)，可發(fā)生腦實(shí)質(zhì)向外膨出，且會(huì)影響顱內(nèi)壓的動(dòng)力學(xué)環(huán)境，導(dǎo)致腦脊液的回流和吸收障礙，增加腦積水發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14，15]，因而，對(duì)實(shí)施去骨瓣減壓應(yīng)警惕腦積水的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格遵守去骨瓣減壓的手術(shù)指征，同時(shí)及時(shí)安排復(fù)查和及早行顱骨修補(bǔ)手術(shù)，降低術(shù)后腦積水發(fā)生率。合并顱內(nèi)感染患者因炎性介質(zhì)刺激，可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜的纖維化，從而影響腦脊液的回流和吸收，另外炎性滲出物沉積于腦底池，會(huì)引起腦積水循環(huán)通路的局部粘連，也會(huì)導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙，同時(shí)炎性介質(zhì)也會(huì)刺激腦脊液分泌量顯著增加，繼而引起腦積水[16，17]。

綜上所述，行開顱手術(shù)的sTBI患者術(shù)后發(fā)生腦積水的風(fēng)險(xiǎn)較高，其高危因素主要包括年齡、GCS評(píng)分、顱內(nèi)血腫部位、SAH、腦室內(nèi)出血、合并顱內(nèi)感染、實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)、腰椎穿刺腦脊液置換，應(yīng)對(duì)有上述高危因素的sTBI患者密切關(guān)注，并給予針對(duì)性干預(yù)以改善預(yù)后，實(shí)施腰椎穿刺腦脊液置換有利于預(yù)防術(shù)后腦積水。

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