李淑蓮 劉瑞軍 張開(kāi)瑞 張萬(wàn)學(xué) 韓偉

臨沂市河?xùn)|區(qū)人民醫(yī)院骨一科（山東臨沂276034 ）

足跖跗關(guān)節(jié)（lisfranc）骨折是足中常見(jiàn)的嚴(yán)重?fù)p傷類型，嚴(yán)重影響患者的身體健康和日常生活[1]。目前，足跖跗關(guān)節(jié)骨折的主要治療方法為外科手術(shù)，其治療關(guān)鍵在于恢復(fù)跖跗關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定固定[2]。近些年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與成熟，微型接骨板在關(guān)節(jié)骨折疾病的治療中顯現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，但目前關(guān)于其對(duì)足跖跗關(guān)節(jié)骨折的療效報(bào)道較少[3]。鑒于此，本研究給予足跖跗關(guān)節(jié)骨折患者微型接骨板跨關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)治療，并分析其療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2012年9月至2016年9月本院收治的足跖跗關(guān)節(jié)骨折患者110例。本次研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)臨床癥狀、病史、實(shí)驗(yàn)室和足部正位、斜位X線片或CT等檢查為足跖跗關(guān)節(jié)骨折[4]；2）簽署知情同意書(shū)；3）年齡＞18歲，無(wú)精神病病史；4）均為閉合性損傷且切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）骨關(guān)節(jié)壞死或伴有全身嚴(yán)重感染；2）妊娠期、哺乳期女性或有惡性腫瘤等的特殊人群；3）有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾??；4）有嚴(yán)重出血傾向或凝血功能障礙等。依據(jù)治療方法分為接骨組（n=50例）和螺釘組（n=60例），分別給予微型接骨板跨關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)治療和螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。所有患者資料均收集完整且來(lái)源真實(shí)可靠。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備和切口選取

所有患者均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)?；颊呷⊙雠P位，大腿近端上氣囊止血帶，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉等準(zhǔn)備，對(duì)跖跗關(guān)節(jié)骨折在第1～3關(guān)節(jié)的取中足內(nèi)側(cè)和中間縱切口，在第4、5關(guān)節(jié)的取外側(cè)切口，仔細(xì)分離皮下組織而暴露跖跗關(guān)節(jié)，清除血凝塊、機(jī)化組織等，C型臂X線機(jī)下進(jìn)行跖跗關(guān)節(jié)復(fù)位并使用克氏針臨時(shí)固定。

1.2.2 手術(shù)方法

（1）螺釘組給予螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，選擇4.0 mm的合適螺釘固定內(nèi)側(cè)柱和中間柱，克氏針固定外側(cè)柱，由內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)緣斜形向第2 跖骨基底進(jìn)行內(nèi)植物的植入，內(nèi)側(cè)及中間楔骨選用另1 枚螺釘固定。而后對(duì)第1 跖跗關(guān)節(jié)的損傷和不穩(wěn)定進(jìn)行復(fù)位，取另1 枚4.0 mm空心螺釘從第1跖骨背側(cè)向內(nèi)側(cè)楔骨進(jìn)行固定，最后整復(fù)外側(cè)柱，第4、5 跖骨取用2.0 mm 克氏針固定于骰骨，C型臂X線機(jī)下確認(rèn)各跖跗關(guān)節(jié)固定穩(wěn)定和完全糾正骨折和脫位。

（2）接骨組給予微型接骨板跨關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)治療，選用4.0 mm 拉力螺釘對(duì)累及跖跗關(guān)節(jié)韌帶損傷者行第1 楔骨沿韌帶走向固定到第2 跖骨基底，采用微型接骨板跨關(guān)節(jié)固定第1或2跖骨及相應(yīng)楔骨，固定穩(wěn)定內(nèi)側(cè)柱后，選用克氏針對(duì)第3、4、5 跖跗關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位固定，對(duì)嚴(yán)重粉碎性骨折、脫位者結(jié)合克氏針進(jìn)行固定，同時(shí)對(duì)跗骨有骨折、脫位的進(jìn)行復(fù)位、固定，被動(dòng)活動(dòng)足部各個(gè)關(guān)節(jié)并確認(rèn)其已經(jīng)穩(wěn)定固定后，在C型臂X線機(jī)下確認(rèn)各跖跗關(guān)節(jié)固定穩(wěn)定和完全糾正骨折和脫位。

1.2.3 術(shù)后處理

所有患者均給予常規(guī)縫合、抗感染、消腫、指導(dǎo)扶雙拐逐漸下床活動(dòng)和足被動(dòng)及主動(dòng)功能鍛煉，對(duì)嚴(yán)重?fù)p傷和外側(cè)柱脫位者給予中立位短腿石膏下托固定3～4 周，術(shù)后通過(guò)電話、復(fù)診等方式隨訪，依據(jù)復(fù)診復(fù)查X 線片結(jié)果記錄和評(píng)估骨折脫位愈合情況，并據(jù)此確定固定物取出時(shí)間和指導(dǎo)進(jìn)行個(gè)性化的足功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組均通過(guò)電話、復(fù)診等方式進(jìn)行隨訪，比較兩組療效、并發(fā)癥、關(guān)節(jié)功能。（1）觀察和記錄住院、骨折愈合、內(nèi)固定物取出、負(fù)重鍛煉時(shí)間；（2）并發(fā)癥，包括切口感染、皮下血腫、皮膚壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨不連、骨壞死、畸形愈合、內(nèi)固定物折斷、關(guān)節(jié)疼痛等；（3）療效，于末次隨訪時(shí)采用美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）中足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)價(jià)足功能，AOFAS 評(píng)分為0～100 分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為中，＜50分為差，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和Z檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

接骨組和螺釘組性別、年齡、傷因、就診時(shí)間、Myerson 損傷分型、患側(cè)等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組住院、骨折愈合、內(nèi)固定物取出、負(fù)重鍛煉時(shí)間比較

接骨組和螺釘組術(shù)后隨訪12～18 個(gè)月，平均15.27± 2.52月，且患者切口均一期愈合，兩組住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），接骨組骨折愈合、內(nèi)固定物取出、負(fù)重鍛煉時(shí)間明顯低于螺釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組住院、骨折愈合、內(nèi)固定物取出、負(fù)重鍛煉時(shí)間比較

2.3 兩組并發(fā)癥比較

接骨組和螺釘組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且均無(wú)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨不連、骨壞死、畸形愈合、內(nèi)固定物折斷、關(guān)節(jié)疼痛等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

2.4 兩組關(guān)節(jié)功能比較

接骨組關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于螺釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。典型病例見(jiàn)圖1、2。

表4 兩組關(guān)節(jié)功能比較[例（%）]

圖1 微型接骨板跨關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)治療跖跗關(guān)節(jié)骨折

圖2 空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療跖跗關(guān)節(jié)骨折

3 討論

足跖跗關(guān)節(jié)是足弓的重要組成部分，由3塊楔骨、骰骨遠(yuǎn)側(cè)面和5 個(gè)跖骨底組成，跗骨末端和跖骨及其間的韌帶支撐結(jié)構(gòu)可使跖跗關(guān)節(jié)的中足及前足維持穩(wěn)定，并對(duì)人體的負(fù)重、運(yùn)動(dòng)和平衡產(chǎn)生重要的維持作用，足踝外科醫(yī)生日益重視足跖跗關(guān)節(jié)骨折的治療[6，7]。

目前，早期手術(shù)、解剖復(fù)位及內(nèi)固定是足跖跗關(guān)節(jié)骨折首選的治療原則和方案，行內(nèi)固定足內(nèi)側(cè)柱和采用內(nèi)固定物對(duì)外側(cè)柱進(jìn)行彈性固定，但傳統(tǒng)的單純克氏針固定穩(wěn)定性差，且易引起感染，給患者生活和護(hù)理帶來(lái)不便，已逐漸棄用[8，9]。而螺釘內(nèi)固定是近些年來(lái)足跖跗關(guān)節(jié)骨折較常用的治療方法，螺釘固定較克氏針?lè)€(wěn)固牢靠，其對(duì)患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果也較克氏針更佳[10]。但近些年來(lái)，相關(guān)研究顯示，普通螺釘內(nèi)固定治療足跖跗關(guān)節(jié)骨折的拉力作用不足，而拉力螺釘內(nèi)固定治療足跖跗關(guān)節(jié)骨折則會(huì)直接穿過(guò)關(guān)節(jié)并易損傷關(guān)節(jié)面，增加折斷風(fēng)險(xiǎn)和取出難度，并常易導(dǎo)致醫(yī)源性損傷而增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，且拉力螺釘對(duì)骰骨、楔骨、跖骨基底粉碎性骨折的作用有限[11，12]。微型鋼板是近些年來(lái)應(yīng)用于小關(guān)節(jié)骨折治療的一種鋼板，不僅具有加壓、穩(wěn)定、牢靠等固定效果，可實(shí)現(xiàn)備橋式支撐作用，還可通過(guò)跨越關(guān)節(jié)固定，避免對(duì)關(guān)節(jié)面的二次損傷，可有效克服克氏針、螺釘固定和關(guān)節(jié)融合術(shù)中的不足，提供較強(qiáng)內(nèi)固定效果和安全性[13，14]。

本研究通過(guò)給予足跖跗關(guān)節(jié)骨折患者微型接骨板跨關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)治療，并與空心螺釘內(nèi)固定術(shù)的療效作比較，結(jié)果顯示接骨組骨折愈合、內(nèi)固定物取出、負(fù)重鍛煉時(shí)間明顯低于螺釘組，表明微型接骨板跨關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)有效縮短了足跖跗關(guān)節(jié)骨折患者骨折愈合及負(fù)重鍛煉時(shí)間。這可能是由于在空心螺釘內(nèi)固定術(shù)中，螺釘?shù)闹萌雽?duì)關(guān)節(jié)面的損傷較為嚴(yán)重，易損傷骨折周圍的血管、神經(jīng)等組織，不利于骨折的愈合，延長(zhǎng)了內(nèi)固定物取出、負(fù)重鍛煉的時(shí)間。而在本研究的微型接骨板跨關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)中，通過(guò)跨越關(guān)節(jié)面固定，能夠有效避免對(duì)關(guān)節(jié)面二次損傷而保護(hù)關(guān)節(jié)面及骨折周圍的血管、神經(jīng)等組織，更有利于骨折的愈合，使患者能夠更早地取出內(nèi)固定物并進(jìn)行負(fù)重鍛煉。同時(shí)，本研究中，接骨組關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為96.00%，明顯高于螺釘組的83.33%，此結(jié)果與武政、Nery 等[15，16]研究基本一致，表明微型接骨板跨關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)能夠有效提高患者的骨折修復(fù)和固定療效，提高患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果。這可能是由于通過(guò)微型接骨板進(jìn)行內(nèi)固定有效修復(fù)和牢靠穩(wěn)定了患者的足部跖跗關(guān)節(jié)，恢復(fù)了患者的足功能，且其內(nèi)固定物取出、負(fù)重鍛煉時(shí)間更短，有利于患者早日通過(guò)鍛煉而促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。此外，本研究中，接骨組和螺釘組住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率基本相同且均無(wú)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨不連、骨壞死、畸形愈合、內(nèi)固定物折斷、關(guān)節(jié)疼痛等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，提示微型接骨板跨關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)治療足跖跗關(guān)節(jié)骨折具有良好的安全性。

在微型接骨板跨關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)操作過(guò)程中，需注意以下幾點(diǎn)：（1）盡可能控制剝離軟組織的次數(shù)，保護(hù)好周圍血管、神經(jīng)及肌腱，以減少對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境不必要的損傷；（2）考慮足部跖跗關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，應(yīng)使用克式針彈性固定外側(cè)柱，使用微型接骨板跨關(guān)節(jié)堅(jiān)強(qiáng)固定內(nèi)側(cè)柱、中間柱；（3）術(shù)中需透視或拍攝患足的正側(cè)斜位X 線片以確定解剖力線的恢復(fù)和堅(jiān)強(qiáng)的固定，即跖骨無(wú)背側(cè)面移位、內(nèi)側(cè)和中間楔骨間的距離為2 mm、距骨跖骨角＜15°、第1和2 跖骨間距離為2 mm。

4 結(jié)論

微型接骨板跨關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)可有效縮短足跖跗關(guān)節(jié)骨折患者骨折愈合及負(fù)重鍛煉時(shí)間，有利于提高患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果，且具有良好的安全性。