何小蓉，斯新蓮

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科，四川 瀘州 646000）

低分子肝素皮下注射較常見的不良反應(yīng)為局部皮下出血，有研究資料顯示，局部皮下出血面積可高達(dá)8 cm×10 cm［1-2］。關(guān)于低分子肝素皮下注射后皮下出血控制策略的研究，有學(xué)者表示局部按壓可有效控制皮下出血的發(fā)生，且臨床也證實(shí)皮下注射推注時間在一定程度上也影響到皮下出血，其原因?yàn)橥谱r間短會導(dǎo)致短時間內(nèi)液體快速進(jìn)入到皮下組織，致使皮下組織受損風(fēng)險得以提升，從而進(jìn)一步增加皮下出血的可能性［3-4］。也有學(xué)者在其研究中指出，按壓時間與皮下出血發(fā)生可能性之間并不存在顯著差異，且關(guān)于按壓時間的控制也存在諸多爭論。為此，開展注射推注時間及局部按壓時間共同對皮下出血的影響研究具有其必要性，能夠?yàn)榕R床低分子肝素注射期間的風(fēng)險因素控制提供參考依據(jù)。本研究對院內(nèi)行低分子肝素皮下注射治療90例患者展開分組觀察，探究各推注時間與按壓時間所引發(fā)的皮下出血發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據(jù)隨機(jī)抽樣原則，隨機(jī)選取我院2017年3月至2018年3月行低分子肝素皮下注射治療患者為研究對象，將所有患者依據(jù)低分子肝素皮下推注時間與局部按壓時間的不同分為8種注射方法，每種注射方法均抽取90例為觀察對象。樣本量計(jì)算方式為s=其中s1與s2為各組標(biāo)準(zhǔn)差，n1與n2為各組例數(shù)。男52例，女38例，年齡27～68歲，平均年齡（46.58±10.47）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入選患者均行低分子肝素皮下注射治療；所有入選患者用藥前血小板計(jì)數(shù)與部分凝血酶原時間均處于正常范圍；本研究獲取倫理委員會及患者同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨肝腎功能異?；颊撸淮嬖诔鲅獌A向與凝血功能障礙者；存在低分子肝素或肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 依據(jù)2種推注時間及4種局部按壓時間將注射方法分為8種：第一種：30 s，2 min；第二種：30 s，6 min；第三種：30 s，10 min；第四種：30 s，14 min；第五種：10 s，2 min；第六種：10 s，6 min；第七種：10 s，10 min；第八種：10 s，14 min。

1.2.2 注射方法 （1）注射部位選擇：選擇在下腹部臍周注射，臍上下5 cm，與10 cm左右選擇同一個注射點(diǎn)96 h間隔注射法，控制同一個注射位置短時間內(nèi)重復(fù)注射對患者帶來的傷害。操作方法為，將患者下腹部以臍部作為中心分為4個象限，各象限均分為2個區(qū)域，上下部分平均分為8個等分。在注射過程中，第1個48 h的4次注射隨機(jī)注射在4個區(qū)域內(nèi)，各區(qū)域注射1次；第2個48 h的4次注射隨機(jī)注射在另4個區(qū)域內(nèi)，各區(qū)域注射1次［5］。（2）注射方法：為控制試驗(yàn)結(jié)果會出現(xiàn)偏差或受到主觀因素的影響，采取盲法對患者進(jìn)行注射，所有注射由同一名經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行操作，所有患者應(yīng)用一次性預(yù)裝藥液在注射之前不排除注射器內(nèi)空氣，在注射期間，將空氣彈到藥液上方，一手捏起注射部位皮膚，促使注射部位形成凸形褶皺，另一手將針垂直在褶皺的最高點(diǎn)刺入，常規(guī)進(jìn)針深度為1 cm左右，回抽無回血依據(jù)相應(yīng)試驗(yàn)推注時間，推盡藥液后垂直拔針，放松褶皺。注射用干棉簽平行于進(jìn)針方向進(jìn)行按壓，按壓力度將皮膚下陷1 cm作為標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)按壓時間相應(yīng)試驗(yàn)局部按壓時間而定［6-7］。

1.3 療效判定 對患者皮下出血發(fā)生情況進(jìn)行觀察，依據(jù)常規(guī)內(nèi)科皮下出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，其評價標(biāo)準(zhǔn)為：陰性：皮下出血直徑≤1 mm；陽性：皮下出血直徑＞1 mm，包括皮下硬結(jié)者。注射完成后12 h由護(hù)理人員對患者是否發(fā)生皮下出血情況進(jìn)行觀察與記錄［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，將出血與否為因變量（Y=0.1），以推注時間及按壓時間為自變量。采用Logistic回歸方法對相關(guān)因素做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，首先對推注時間及按壓時間先做單因素分析，后將篩選出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素做逐步Logistic多因素回歸分析，記錄8種方法所導(dǎo)致皮下出血發(fā)生例數(shù)，并計(jì)算出血率，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同注射方案皮下出血率 第一種～第八種注射方案皮下出血發(fā)生率分別為45.56%（41/90）、22.22%（20/90）、23.33%（21/90）、24.44%（22/90）、71.11%（64/90）、43.33%（39/90）、50.00%（45/90）、50.00%（45/90）。第二、三、四種注射方案皮下出血發(fā)生率組間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但三種方案出血率均明顯小于其他幾種（P＜0.05）；第五種注射方案皮下出血率明顯大于其他幾種（P＜0.05）。

2.2 單因素分析 將可能與皮下出血存在相關(guān)關(guān)系的推注時間等指標(biāo)作為變量做單因素分析，單因素Logistic回歸因素分析結(jié)果顯示出，推注時間與按壓時間對皮下出血均具有影響作用（P＜0.05）；基于按壓時間為4個水平，為此，本次研究中進(jìn)行了進(jìn)一步的研究，調(diào)查結(jié)果顯示出僅有按壓時間為2 min與其他3個時間的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；按壓時間 6 min、10 min、14 min之間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 低分子肝素皮下注射不同推注時間與局部按壓時間所導(dǎo)致皮下出血單因素分析結(jié)果

2.3 多因素分析 考慮交互作用：對推注時間、按壓時間及其兩者交互項(xiàng)進(jìn)行回歸分析，自變量篩選方法為逐步回歸法，結(jié)果顯示，推注時間與按壓時間之間交互作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；推注時間與按壓時間各自均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體表現(xiàn)為推注時間作用大于按壓時間的作用，推注30 s與10 s進(jìn)行對比，更有助于控制皮下出血，即按壓時間越長越不容易出血。見表2。不考慮交互作用：基于兩因素?zé)o交互作用，為此，僅將兩因素引入多因素分析模型，結(jié)果顯示出兩個因素對皮下出血均具有影響，具體表現(xiàn)為，推注時間作用大于按壓時間的作用，按壓時間2 min與其他3個按壓時間進(jìn)行對比，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；按壓時間為2 min時比較容易引發(fā)皮下出血。見表3。

表2 低分子肝素皮下注射推注時間與局部按壓時間所導(dǎo)致皮下出血交互作用多因素分析結(jié)果

表3 低分子肝素皮下注射推注時間與局部按壓時間所導(dǎo)致皮下出血不考慮交互作用多因素分析結(jié)果

3 討論

低分子肝素基于常規(guī)肝素解聚制備而成的分子量相對較低的肝素總稱，與常規(guī)肝素進(jìn)行對比主要差異體現(xiàn)在藥效學(xué)與藥動學(xué)特征方面［9-10］。低分子肝素皮下注射可形成有效血漿肝素濃度，在短時間持續(xù)發(fā)揮降低高凝狀態(tài)及空血栓形成的作用，同時還具有生物利用價值高、半衰期較長等優(yōu)勢，在現(xiàn)代臨床中被廣泛應(yīng)用。低分子肝素注射后比較容易引發(fā)的不良反應(yīng)主要為皮下出血，皮下出血的發(fā)生一方面會影響到治療效果，另一個方面還會影響到患者生活質(zhì)量，為此，有必要加強(qiáng)對皮下出血情況的控制［11］。以往有研究結(jié)果顯示出注射位置的選擇、進(jìn)針角度的選擇、劑量選擇等均會影響到皮下出血情況的發(fā)生，而關(guān)于此問題也有大量學(xué)者展開研究，所獲取到的影響因素包括皮下注射推注時間、拔針過程及拔針后處理等［12］。在本次研究中將低分子肝素注射推注時間與局部按壓時間對皮下出血發(fā)生情況的影響作用進(jìn)行了探究，從不同注射方案的皮下出血發(fā)生率來看，第二、三、四種注射方案組間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但三種方案出血率均明顯小于其他幾種（P＜0.05）；第五種注射方案皮下出血率明顯大于其他幾組（P＜0.05）。從此結(jié)果能夠看出第二種與第三種及第四種注射方案不易發(fā)生皮下出血，而第五種注射方案皮下出血發(fā)生率最高。從單因素分析結(jié)果來看，推注時間與按壓時間對皮下出血均具有影響作用；基于按壓時間為4個水平，進(jìn)一步分析結(jié)果顯示出僅有按壓時間為2 min與其他3個時間的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；按壓時間6 min、10 min、14 min之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從此結(jié)果能夠看出不同按壓時間對于皮下出血的影響較大，而其中按壓時間為2 min影響作為明顯。從多因素回歸分析結(jié)果來看，需要從兩個方面進(jìn)行分析：首先，考慮交互作用。推注時間與按壓時間之間交互作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；推注時間與按壓時間各自均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推注30 s與10 s進(jìn)行對比，更有助于控制皮下出血。其次，不考慮交互作用?；趦梢蛩?zé)o交互作用，推注時間作用大于按壓時間的作用，按壓時間2 min與其他3個按壓時間進(jìn)行對比，差異較為顯著；按壓時間為2 min時比較容易引發(fā)皮下出血。結(jié)果與以往研究成果較為相似，進(jìn)一步證實(shí)了按壓時間2 min不僅不能夠達(dá)到控制皮下出血反而會增加皮下出血發(fā)生率，而是否考慮交互作用所獲取到的結(jié)果差異并不明顯。此結(jié)論能夠?qū)εR床中注射后按壓時間的控制提供有效參考。

綜上所述，低分子肝素注射是現(xiàn)代臨床常用治療手段，在皮下注射后比較容易引發(fā)皮下出血，在注射過程中，推注時間與局部按壓時間對皮下出血發(fā)生率具有一定影響，建議推注時間選擇30 s，局部按壓時間超出6 min，有助于控制基于低分子肝素注射所引發(fā)的皮下出血發(fā)生率。