劉晗， 陳淑玲， 陳鈴

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院超聲科(廣東廣州 510120)

乳腺淀粉樣變是一種罕見的疾病，1973年首次報(bào)道[1]。淀粉樣變性是指細(xì)胞間質(zhì)出現(xiàn)淀粉樣蛋白質(zhì)-黏多糖復(fù)合物沉淀，并引起組織器官出現(xiàn)功能障礙的疾病。可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型，繼發(fā)性淀粉樣變性是由潛在的慢性疾病引起的，例如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎或結(jié)核等；原發(fā)性淀粉樣變性包括累及單一器官或組織的局限性淀粉樣變性和累及多器官的系統(tǒng)性淀粉樣變性，系統(tǒng)性淀粉樣變性可累及所有器官，常見于心臟、泌尿系統(tǒng)、呼吸道、眼球和皮膚[2]，較少累及乳腺[3]。本文報(bào)道超聲誤診為乳腺癌的系統(tǒng)性淀粉樣變1例，并探討其影像學(xué)特征。

1 病例資料

患者，女，59歲，已婚。因發(fā)現(xiàn)左乳腫物伴腋下淋巴結(jié)腫大4 d于2018年8月15日入院。既往有鼻咽淀粉樣變性病史。?？魄闆r：雙乳外觀對(duì)稱，雙乳頭無溢液，酒窩征陰性，橘皮征陰性。體格檢查：雙乳未觸及明顯腫物，雙腋下可觸及腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)鎖骨上下區(qū)均未觸及淋巴結(jié)腫大。乳腺彩超示(圖1-A、B、C)：左乳見不均質(zhì)的高低混合回聲腫塊，大小約1.6 cm×0.6 cm×1.1 cm(9點(diǎn))、1.0 cm×0.9 cm×0.8 cm(2點(diǎn)，內(nèi)見多個(gè)點(diǎn)狀高回聲)，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不平整，呈毛刺狀，局部成角變形，內(nèi)回聲不均勻，后方回聲衰減。CDFI：腫塊周邊及內(nèi)部見少許血流信號(hào)。雙側(cè)腋下可探及多個(gè)淋巴結(jié)回聲，較大約2.0 cm×1.1 cm(左側(cè))、3.5 cm×1.4 cm(右側(cè))，邊界尚清，皮髓質(zhì)分界尚清，髓質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)。CDFI：內(nèi)未見明顯血流信號(hào)。超聲診斷：左乳2點(diǎn)、9點(diǎn)不均質(zhì)回聲腫塊，BI-RADS 4C類。乳腺鉬靶示(圖2-A、B)：左乳外上象限見一腺體密度結(jié)節(jié)影，大小約1.3 cm×1.3 cm，邊界清晰，內(nèi)見粗大鈣化。報(bào)告提示：左乳外上腫物伴鈣化，BI-RADS 3類(考慮良性)。MRI所見(圖3-A、B)：雙側(cè)乳腺腺體內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)狀及斑片狀異常信號(hào)影，以左乳外側(cè)及內(nèi)下象限較明顯，邊界尚光整，T1WI呈等信號(hào)，增強(qiáng)后逐漸強(qiáng)化，時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線呈流入型及平臺(tái)型。片內(nèi)雙腋下多發(fā)增大淋巴結(jié)影，較大者位于右側(cè)，約2.4 cm×1.5 cm，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。MRI提示：雙乳呈不均勻致密型(纖維囊性增生并腺瘤樣增生)；左乳外側(cè)及內(nèi)下結(jié)節(jié)影，考慮良性，纖維腺瘤可能，建議隨訪復(fù)查；雙腋下多發(fā)增大淋巴結(jié)，建議進(jìn)一步檢查，必要時(shí)活檢；雙乳BI-RADS：Ⅱ。

左乳9點(diǎn)位腫物行粗針穿刺活檢，送檢纖維脂肪組織中和導(dǎo)管周圍間隙、血管壁見少量粉染物質(zhì)沉積，特殊染色結(jié)果：剛果紅染色(+)，病理診斷為淀粉樣變性。左乳2點(diǎn)位腫物行麥默通病損切除術(shù)，送檢乳腺組織中和血管壁見均質(zhì)紅染物質(zhì)沉積，特殊染色結(jié)果：剛果紅染色(+)，免疫組化結(jié)果，κ(-)，λ(++)，病理診斷為淀粉樣變性。用彈槍式活檢針行左腋下及右腋下淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)，送檢纖維組織中和血管壁見均質(zhì)紅染物質(zhì)沉積，特殊染色結(jié)果：剛果紅染色(+)，病理診斷為淀粉樣變性。之后，患者轉(zhuǎn)入血液科進(jìn)一步完善相關(guān)檢查(骨髓穿刺、PET-CT、血、尿免疫固定電泳等)。骨髓穿刺結(jié)果顯示漿細(xì)胞骨髓瘤或其他B細(xì)胞腫瘤呈陰性，特殊染色結(jié)果：剛果紅染色(-)，甲基紫染色(-)。PET-CT示鼻咽部各壁增厚，以頂后壁為著，呈對(duì)稱性改變，代謝稍增高；雙側(cè)扁桃體增大，代謝增高；雙側(cè)乳腺多發(fā)不規(guī)則小結(jié)節(jié)，代謝無增高；全身多發(fā)(雙側(cè)頸部Ⅰ～Ⅳ區(qū)、雙側(cè)鎖骨上、下區(qū)、雙側(cè)腋窩、雙側(cè)肺門、縱隔、雙側(cè)腹股溝區(qū))輕度增大淋巴結(jié)，代謝無-略增高；上述改變，均考慮淀粉樣變性改變，請(qǐng)結(jié)合活檢病理。胃充盈欠佳，胃底、胃體壁代謝明顯增高，生理性攝取可能，建議必要時(shí)胃鏡檢查，以除外病變。左側(cè)肩胛下肌、左側(cè)股四頭肌代謝輕度增高，考慮生理性攝取或肌肉淀粉樣變，請(qǐng)結(jié)合查體。余全身未見明確高代謝病灶。血免疫固定電泳顯示免疫球蛋白λ(+)，免疫球蛋白IgM(+)，免疫球蛋白SP(+)。尿免疫固定電泳結(jié)果顯示尿本周氏蛋白(-)。肌鈣蛋白、腦鈉肽(BNP)、甲功、甲狀旁腺激素(PTH)未見異常?；颊邿o淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤及免疫系統(tǒng)疾病病史。患者最終診斷為系統(tǒng)性淀粉樣變性，接受化學(xué)治療。

A：左乳2點(diǎn)腫物，內(nèi)見鈣化灶；B：左乳9點(diǎn)腫物；C：左側(cè)腋下淋巴結(jié)；左乳見形態(tài)不規(guī)則、邊緣不平整的不均質(zhì)的高低混合回聲腫塊，后方回聲衰減；左腋下淋巴結(jié)髓質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)

圖1 超聲表現(xiàn)

A：CC位；B：MLO位；左乳外上腫物伴鈣化

A：左乳內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)；B：左乳外上結(jié)節(jié)；增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化

2 討論

乳腺淀粉樣變性患者通常無明顯癥狀，多為體檢時(shí)鉬靶或超聲發(fā)現(xiàn)[4]，少數(shù)患者可表現(xiàn)為可觸及的無痛性腫塊，也可出現(xiàn)類似于乳腺癌的局部皮膚增厚、水腫或紅斑[5]。本例患者為體檢彩超發(fā)現(xiàn)左乳腫物伴鈣化，臨床?？撇轶w時(shí)未觸及明顯腫物，皮膚未見明顯異常。因超聲檢查疑似乳腺癌，因此行穿刺活檢，特殊染色剛果紅染色(+)，未見明顯乳腺惡性腫瘤細(xì)胞，診斷為乳腺淀粉樣變性。因該患者既往有鼻咽淀粉樣變性病史，淋巴結(jié)活檢病理結(jié)果為淀粉樣變性，且患者無淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤及免疫系統(tǒng)疾病病史，因此最終診斷為系統(tǒng)性淀粉樣變性。

乳腺淀粉樣變性通常表現(xiàn)為全身性淀粉樣變性乳腺受累，也可僅局限于乳腺。梅奧診所的一項(xiàng)包含40例乳腺淀粉樣變性的報(bào)道顯示患有乳腺淀粉樣變性病的患者中有47%患有全身性淀粉樣變性病，且在大多數(shù)患者中，在乳腺淀粉樣變性之前就診斷出了其他部位的淀粉樣變性，并且在診斷時(shí)沒有局部乳腺淀粉樣變性的患者隨后發(fā)生全身性淀粉樣變性，因此得出淀粉樣變性引起的乳房受累通常是晚期發(fā)展[6]。本例患者既往有鼻咽淀粉樣變性病史，3年后出現(xiàn)乳腺淀粉樣變性。

確定淀粉樣變性的類型對(duì)于確定治療方案及評(píng)估預(yù)后至關(guān)重要。局限性乳腺淀粉樣變性的主要治療方法是手術(shù)治療，預(yù)后較好，局部切除可獲得治愈[6]。系統(tǒng)性淀粉樣變性則需要化療，預(yù)后欠佳，可導(dǎo)致器官功能衰竭而死亡[7]。本例患者最終接受化療。

乳腺淀粉樣變性的鉬靶表現(xiàn)為伴或不伴鈣化的多發(fā)性結(jié)節(jié)[8-9]，也可僅表現(xiàn)為鈣化灶[4]。之前的兩篇報(bào)道[10-11]，一篇為乳腺局限性淀粉樣變性，一篇為系統(tǒng)性淀粉樣變性累及乳腺，但二者鉬靶表現(xiàn)相似，均表現(xiàn)為棒狀鈣化，這說明，系統(tǒng)性淀粉樣變性乳腺受累與乳腺局限性淀粉樣變性之間的鉬靶表現(xiàn)沒有明顯差異。這可能是由于具有相同的病理生理學(xué)。乳腺淀粉樣變性組織學(xué)上表現(xiàn)為淀粉樣蛋白在具有多個(gè)多核巨細(xì)胞和鈣化的導(dǎo)管周圍、間質(zhì)或血管周圍沉積。淀粉樣蛋白纖維對(duì)鈣具有親和力并且沉積在乳腺管周圍及存在于血管周圍[12]。本例患者乳腺外上象限結(jié)節(jié)鉬靶表現(xiàn)為伴有鈣化的腺體樣結(jié)節(jié)，而內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)在鉬靶上未見明顯顯示。

關(guān)于乳腺淀粉樣變性的核磁共振成像特征的文獻(xiàn)較少。O′Brien等[13]報(bào)道乳腺淀粉樣變性在核磁共振成像T1加權(quán)上顯示為低信號(hào)，在T2加權(quán)上顯示為高信號(hào)，增強(qiáng)顯像沒有顯著增強(qiáng)，但是有一些微弱的外周延遲增強(qiáng)。本病例T1加權(quán)表現(xiàn)為等信號(hào)，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化。

關(guān)于乳腺淀粉樣變性超聲表現(xiàn)的文獻(xiàn)報(bào)道也較少，且表現(xiàn)各異。Jawahar等[14]報(bào)道表現(xiàn)為高回聲，張燕[15]報(bào)道表現(xiàn)為不均質(zhì)等回聲，國(guó)外學(xué)者[16-17]報(bào)道表現(xiàn)為低回聲。本例患者乳腺超聲則表現(xiàn)為類似于乳腺癌的不均質(zhì)的高低混合回聲腫塊，邊緣不規(guī)則，呈毛刺狀，局部成角變形，部分腫塊內(nèi)見鈣化灶，后方回聲衰減。張燕[15]及Tsuji等[16]報(bào)道超聲彈性成像顯示腫塊是柔軟的，這與乳腺癌不同，但關(guān)于乳腺淀粉樣變性的超聲彈性成像特征的報(bào)道甚少，尚不能得出結(jié)論。

本例患者超聲誤診為乳腺癌，原因可能與乳腺淀粉樣變性的病理特征及超聲的成像原理有關(guān)。本例患者的病理為淀粉樣蛋白沉積在纖維脂肪組織中、導(dǎo)管周圍間隙及血管壁周圍。超聲是利用腫塊與周圍組織的聲阻抗差進(jìn)行成像診斷，組織中蛋白質(zhì)含量越多，衰減程度越高，另外，淀粉樣蛋白的沉積范圍不規(guī)則，導(dǎo)致高頻超聲顯示為不均質(zhì)的高低混合回聲腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不平整，后方回聲衰減，而形態(tài)不規(guī)則、邊緣不平整是預(yù)測(cè)乳腺惡性腫瘤的主要指標(biāo)之一，后方回聲衰減也被認(rèn)為是乳腺惡性腫瘤的重要征象[18]，從而造成超聲的過度診斷。

乳腺淀粉樣變性的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征缺乏特異性，組織活檢在這種罕見的疾病診斷中起主要作用。剛果紅染色后淀粉樣蛋白在偏振光下具有特征性的蘋果綠雙折射。淀粉樣纖維由2～6根原纖維疊積而成。原纖維由富于β褶片的蛋白單體聚集而成。β褶片是由層疊的肽鏈和位于NH和CO基之間的氫鏈組成的重復(fù)二級(jí)結(jié)構(gòu)。這種垂直于原纖維β褶片層疊結(jié)構(gòu)使其與剛果紅特異性著色偏振光下顯示特征性的雙折射[2]。另外，免疫組化染色蛋白沉積物呈κ或λ輕鏈限制型。本例患者免疫組化結(jié)果，κ(-)，λ(++)。但有學(xué)者統(tǒng)計(jì)在乳腺淀粉樣變性的患者中，κ輕鏈比λ輕鏈升高的報(bào)道相對(duì)較多[19]。

乳腺淀粉樣變性缺乏特定的臨床及影像學(xué)特征，在大多數(shù)情況下，臨床上容易誤診為乳腺癌。組織活檢在診斷中起主要作用，剛果紅染色后淀粉樣蛋白在偏振光下具有特征性的蘋果綠雙折射。因此，乳腺組織活檢對(duì)于明確診斷乳腺淀粉樣變性是必要的，可以避免不必要的手術(shù)干預(yù)。