吳曉丹　虞和忠

摘要目的：對(duì)咳嗽變異性哮喘（CVA）誤診38例臨床資料進(jìn)行分析。方法：收治被誤診的CVA患者38例，均未按照CVA的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相關(guān)治療，入院后進(jìn)行相關(guān)臨床檢查并進(jìn)行診斷和治療。結(jié)果：所有患者規(guī)范治療后效果良好，隨訪后無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論：要提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)CVA的認(rèn)識(shí)，詳細(xì)詢問(wèn)病史，完善輔助檢查以減少誤診率。

關(guān)鍵詞 咳嗽變異性哮喘;誤診;分析

咳嗽變異性哮喘（CVA）是以咳嗽為唯一或主要癥狀的一種特殊類型哮喘，因以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)，臨床癥狀不典型，極易被誤診為呼吸系統(tǒng)感染性疾病，而延誤治療，癥狀持續(xù)或反復(fù)，給患者帶來(lái)極大的痛苦，增加精神與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2014年1月-2018年12月收治CVA誤診患者38例，對(duì)其進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2014年1月-2018年12月收治CVA被誤診患者38例，男15例，女23例，年齡15～82歲，平均56.8歲。均以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，痰少或無(wú)痰，無(wú)喘息，持續(xù)時(shí)間3周～2年，多為晨起和（或）夜間發(fā)作明顯。上呼吸道感染后咳嗽起病17例，因吸人冷空氣、花粉或煙塵等誘發(fā)后出現(xiàn)咳嗽12例，因進(jìn)食咸菜、臘肉誘發(fā)咳嗽者5例;其他原因誘發(fā)咳嗽者4例;合并其他疾病18例，其中變應(yīng)性鼻炎病史6例，合并肺部感染5例，合并慢性阻塞性肺疾病4例，合并胃食管反流病3例。就診經(jīng)過(guò)：全部患者均有自行在藥店購(gòu)買或從衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配口服或靜脈滴注抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、祛痰止咳藥物等治療經(jīng)過(guò)，患者曾在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配服茶堿緩釋片治療14例?？人园Y狀間斷緩解或反復(fù)發(fā)作，效果不明顯。所有患者均未行肺功能檢查，未按CVA的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相關(guān)治療。

人院檢查：所有患者常規(guī)行呼吸系統(tǒng)查體，其中肺部感染伴發(fā)熱1例，其余體溫正常，咽部充血6例，肺部聞及干噦音8例。所有患者均行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）、胸片、心電圖檢查。胸部正側(cè)位片提示：兩肺紋理增粗8例，雙肺野正常11例，有炎癥改變4例，有肺氣腫體征5例。進(jìn)行肺功能測(cè)定24例，其中肺功能測(cè)定第1秒鐘用力呼氣量（FEV）為預(yù)計(jì)值的60%～80%者6例，其余均正常;心電圖檢查有T波異常和心肌缺血改變12例，正常26例。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性5例，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性19例。5例患者經(jīng)檢查排除胃食管反流病。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①變應(yīng)原試驗(yàn)陽(yáng)性（輔助診斷條件），存在個(gè)人過(guò)敏史或家族過(guò)敏史。②呼吸道呈高反應(yīng)性特征，氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（輔助診斷條件）。③排除其他原因所致的慢性咳嗽"。④咳嗽常在清晨和（或）夜間發(fā)作，運(yùn)動(dòng)后加重，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1個(gè)月，痰少，無(wú)感染的臨床征象，或經(jīng)較長(zhǎng)期抗生素治療無(wú)效。⑤支氣管擴(kuò)張藥治療可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）。

治療方法：全部患者均囑避免吸入冷空氣、花粉、煙塵及刺激性氣體，清淡飲食，避免辛辣刺激、咸制食物，給予布地奈德福莫特羅粉吸人劑（信必可都寶，160μg：4.5μgx60吸/支），160μg，3次/d吸入治療，療程8周。孟魯司特鈉每晚10mg口服，伴發(fā)呼吸道感染的給予適量抗菌藥物治療，同時(shí)對(duì)變應(yīng)性鼻炎、肺部感染、胃食管反流病等基礎(chǔ)疾病給予相應(yīng)的治療。

結(jié)果

每周隨訪復(fù)診，18例患者在治療3d內(nèi)，咳嗽癥狀得到明顯緩解，繼續(xù)治療2周后咳嗽完全消失;13例患者在治療1周后咳嗽癥狀明顯緩解，繼續(xù)治療1周后癥狀完全消失;7例患者治療2周后咳嗽癥狀明顯緩解，繼續(xù)治療1周后癥狀消失。所有患者均用上述治療方案繼續(xù)鞏固治療至8周后，改為布地奈德福莫特羅粉吸人劑160μg，1次/d吸人維持治療8～12周，隨訪2～3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。討論

預(yù)防原因分析：①由于許多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)如村衛(wèi)生室、衛(wèi)生服務(wù)站，醫(yī)療設(shè)施欠齊全，診斷疾病往往依據(jù)醫(yī)生個(gè)人的主觀經(jīng)驗(yàn)，如果未進(jìn)行全面、認(rèn)真、細(xì)致地查體，客觀的輔助檢查，縝密的診斷思維，對(duì)CVA的相關(guān)知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)不足，仍局限于咳嗽一感染的關(guān)聯(lián)性，極有可能導(dǎo)致誤診。②部分CVA發(fā)病初常伴有呼吸道感染等合并癥，且抗感染藥物治療有癥狀緩解過(guò)程，導(dǎo)致疾病拖延。③CVA相對(duì)于典型哮喘，常無(wú)危急情況，患者能耐受，主動(dòng)到上級(jí)醫(yī)院檢查意愿較低，而延誤治療。

預(yù)防誤診策略：①基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生要及時(shí)更新知識(shí)，掌握最新診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高對(duì)CVA的認(rèn)識(shí)、學(xué)習(xí)指南和規(guī)范，遇到此類患者要對(duì)病史及既往史進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)，全面綜合分析。一旦確診，在治療上要堅(jiān)持規(guī)范、合理、個(gè)體化、持續(xù)的治療原則。如自2018年開始，東陽(yáng)市醫(yī)療共同體開展了全科醫(yī)生15個(gè)模塊化培訓(xùn)，內(nèi)容涉及心肺復(fù)蘇、高血壓、胸痛、糖尿病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺炎、消化道出血等15個(gè)單元。每一模塊的課程，安排2d的理論教學(xué)與病例討論、5d的臨床教學(xué)，并在培訓(xùn)結(jié)束后由醫(yī)療共同體管理辦公室組織所有學(xué)員參加考核以驗(yàn)收學(xué)習(xí)成果。很大程度上提高了包括哮喘在內(nèi)的社區(qū)常見(jiàn)病的診治能力。提升了參與基層全科醫(yī)生診治常見(jiàn)多發(fā)病、管理慢性病的能力，更熟練地開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。②為了防范CVA的誤診，建議醫(yī)生在臨床工作中遇到頑固性咳嗽患者就診時(shí)醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)對(duì)病史進(jìn)行詢問(wèn)，結(jié)合相關(guān)檢查綜合分析，常規(guī)治療效果不佳，則要行肺功能檢查，必要時(shí)進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或支氣管激發(fā)試驗(yàn)。若條件無(wú)法完成上述檢查，可采用支氣管舒張劑進(jìn)行診斷性治療，通過(guò)合理、規(guī)范的評(píng)判可明顯提升CVA的診斷準(zhǔn)確率和治療效果。對(duì)一些經(jīng)?？诜箍人?、抗生素進(jìn)行家庭治療的慢性長(zhǎng)期咳嗽患者，如癥狀仍無(wú)法明顯緩解或消失，在除外其他疾病后，要充分考慮CVA，避免漏診情況的出現(xiàn)。

作為哮喘的一種特殊類型，CVA缺乏特異性表現(xiàn)，常以慢性頑固性咳嗽為主要癥狀，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，極易誤診為呼吸道感染性疾病而延誤治療。建議基層全科醫(yī)生，首先要加強(qiáng)業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)。東陽(yáng)市醫(yī)療共同體開展的全科醫(yī)生模塊化培訓(xùn)，不失為一種理想的培訓(xùn)方式。很大程度地提升了包括哮喘在內(nèi)的社區(qū)常見(jiàn)病的診治能力。其次，在臨床診療工作中，要詳細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，根據(jù)慢性咳嗽的診斷流程，逐一進(jìn)行排查，規(guī)范咳嗽的治療原則，避免CVA的誤診。

參考文獻(xiàn)

[1]潘頻華，胡成平.呼吸內(nèi)科醫(yī)師查房手冊(cè)[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2014：2-3.