鐘敏瑩，黃偉俊 ，陳泳愉，李 鳳，楊穎華

（1.佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院超聲科，廣東 佛山 528000；2.佛山市第一人民醫(yī)院超聲診療中心，廣東 佛山 528000；3.佛山市中醫(yī)院超聲科，廣東 佛山 528000）

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見的內(nèi)分泌疾病之一，隨著高頻超聲的出現(xiàn)以及超聲新技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率高達(dá)68%[1]，但惡性結(jié)節(jié)的檢出率僅為1.6%～12%[2]。診斷甲狀腺結(jié)節(jié)存在一定主觀性，不同醫(yī)師對同一結(jié)節(jié)可能有不同的診斷意見，因此從2009年起，相繼有數(shù)位國外學(xué)者[3-5]建立起甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng) （Thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS），使得甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷更加規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。2017年美國放射學(xué)會(huì)（American College of Radiology，ACR）推薦的 TI-RADS 分類標(biāo)準(zhǔn)[6]，是目前對于甲狀腺結(jié)節(jié)管理最新的分類標(biāo)準(zhǔn)，然而此分類中的超聲描述術(shù)語在觀察者間的可重復(fù)性如何以及不同直徑的結(jié)節(jié)是否會(huì)影響其一致性，目前文獻(xiàn)報(bào)道較少，本研究回顧性分析497個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲資料，旨在探討ACR推薦的TIRADS分類的描述術(shù)語在不同甲狀腺直徑結(jié)節(jié)中的觀察者一致性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2015年10月—2017年10月在佛山市第一人民醫(yī)院進(jìn)行甲狀腺超聲檢查并具有手術(shù)病理結(jié)果的495例患者，共497個(gè)結(jié)節(jié)，男124例，女371例，年齡 14～84 歲，平均（43.99±12.49）歲，結(jié)節(jié)最大徑 3～57 mm，平均（16.8±9.6）mm。

1.2 儀器與方法

采用百勝Twice彩色超聲診斷儀（頻率4～13MHz）、GE LOGIQ E9 彩色多普勒超聲儀（頻率 10～15MHz），患者取仰臥位，充分暴露頸部，常規(guī)檢查甲狀腺，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后留取完整的聲像圖，所有資料存儲(chǔ)于超聲工作站。在不知道病理結(jié)果的前提下，由2名具有10年甲狀腺超聲檢查經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師經(jīng)過TI-RADS分類的系統(tǒng)培訓(xùn)，根據(jù)分類系統(tǒng)中的成分、回聲、形狀、邊緣、鈣化這5項(xiàng)超聲特征各自對497個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像圖進(jìn)行評分，最后把5項(xiàng)內(nèi)容分?jǐn)?shù)相加得出總分，并對結(jié)節(jié)分類。再根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的大小，分為＜10 mm、10～20 mm、＞20 mm 組。

1.3 評分與分類標(biāo)準(zhǔn)

TI-RADS分類系統(tǒng)分別從成分、回聲、形狀、邊緣以及鈣化這5方面對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行評分與分類。標(biāo)準(zhǔn)如下：1、成分：①囊性，以囊性為主（0分），②海綿狀結(jié)節(jié)（0分），③混合結(jié)節(jié)，即以囊性或?qū)嵭詾橹鞯慕Y(jié)節(jié)（1分），④實(shí)性或幾乎為實(shí)性（2分）；2、回聲：①無回聲（0分），②高、等回聲，即高于甲狀腺腺體、與甲狀腺腺體類似（1分），③低回聲，即低于甲狀腺腺體（2分），④極低回聲，即低于臨近的頸部肌肉、頸前肌群（3 分）；3、形狀：①縱橫比＜1（0 分），②縱橫比＞1（3 分）；4、邊緣：①光滑（0 分），②欠清（0分），③不規(guī)則，結(jié)節(jié)邊界呈毛刺狀、鋸齒狀或伴尖角，分葉狀（2分），④甲狀腺外侵襲，結(jié)節(jié)突破包膜（3 分）；5、鈣化（可多選）：①無或伴彗星尾征（0分），②粗大鈣化（1 分），③周圍（環(huán)狀）鈣化（2 分），④點(diǎn)狀強(qiáng)回聲 （3分）?？偡?分歸為TI-RADS 1類，2分歸為TI-RADS 2類，3分歸為 TI-RADS 3類，4～6分歸為 TI-RADS 4類，＞7 分歸為 TI-RADS 5類。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用Kappa檢驗(yàn)對不同直徑甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分類及其描述術(shù)語進(jìn)行觀察者一致性檢驗(yàn)，Kappa＜0.2為一致性差，0.2＜Kappa＜0.4 為一致性一般，0.4＜Kappa＜0.6 為一致性中等，0.6＜Kappa＜0.8 為一致性好，0.8＜Kappa為一致性非常好。以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，良性結(jié)節(jié)272個(gè)（54.7%），其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫261個(gè)，濾泡性腺瘤11例；惡性結(jié)節(jié)225個(gè)（45.3%），其中甲狀腺乳頭狀癌220個(gè)，髓樣癌4個(gè)，濾泡癌1個(gè)。＜10 mm組中共有147個(gè)結(jié)節(jié)，良性結(jié)節(jié)51個(gè) （34.7%），惡性結(jié)節(jié)96個(gè)（65.3%），10～20 mm組中共有194個(gè)結(jié)節(jié)，其中良性結(jié)節(jié)96個(gè)（49.5%），惡性結(jié)節(jié) 98個(gè)（50.5%）， ＞20 mm組中共有156個(gè)結(jié)節(jié)，其中良性結(jié)節(jié)125個(gè)（80.1%），惡性結(jié)節(jié) 31個(gè)（19.9%）。

2.2 觀察者間對TI-RADS分類描述術(shù)語的一致性檢驗(yàn)結(jié)果

兩名觀察者對TI-RADS描述術(shù)語的一致性結(jié)果如下：成分在10～20mm組中的一致性好，在＜10mm組及＞20 mm組中的一致性中等，當(dāng)把“囊性”和“海綿樣”合并后，三組一致性的均有提高，其中＞20 mm組從中等一致性提高為較好的一致性?；芈曉?0～20 mm組、＞20 mm組為中等一致，在＜10 mm一致性一般?；芈曉?0～20 mm組及＞20 mm組中為中等一致。形狀在＜10 mm組及10～20 mm組中具有較好的一致性。邊緣在三組中的一致性差，當(dāng)把“光滑”和“欠清”合并后，三組的Kappa值均提高，為一致性一般。鈣化在10～20 mm組及＞20 mm組中有較好的一致性，在＜10 mm組中的一致性中等。

表1 TI-RADS描述術(shù)語在不同直徑甲狀腺結(jié)節(jié)中的觀察者一致性

2.3 觀察者間對TI-RADS分類的總體一致性檢驗(yàn)結(jié)果

觀察者對10～20 mm組的TI-RADS總體評估一致性較好，其余兩組的一致性中等，其Kappa值從高到低排列為：10～20 mm 組、＞20 mm 組、＜10 mm組（Kappa 值分別為 0.723、0.603、0.579）。

圖1 不同直徑甲狀腺結(jié)節(jié)超聲聲像圖及TI-RADS分類。圖1a：＜10 mm結(jié)節(jié)：實(shí)性2分，極低回聲3分，縱橫比＞1 3分，邊緣不規(guī)則2分，點(diǎn)狀強(qiáng)回聲3分，總分13分，TI-RADS 5類，病理結(jié)果為甲狀腺乳頭狀癌。圖1b：10～20 mm結(jié)節(jié)：實(shí)性2分，低回聲2分，縱橫比＞1 3分，邊緣不規(guī)則2分，無鈣化0分，總分9分，TI-RADS 5類，病理結(jié)果為甲狀腺乳頭狀癌。圖1c：＞20 mm結(jié)節(jié)：實(shí)性2分，等回聲1分，縱橫比＜1 0分，邊緣清0分，無鈣化0分，總分3分，TI-RADS 3類，病理結(jié)果為甲狀腺濾泡腺瘤。Figure 1.Ultrasound images and TI-RADS classification of different diameter nodules.Figure 1a:Nodule less than 10 mm:Solid 2 points,very hypoecho 3 points,aspect ratio＞13 points,irregular margin 2 points,punctate strong echo 3 points,total score 13 points,TI-RADS 5,the pathological result was papillary thyroid cancer.Figure 1b:Nodule between 10 mm and 20 mm:Solid 2 points,hypoecho 2 points,aspect ratio＞13 points,irregular margin 2 points,no calcification 0 point,total 9 points,TI-RADS 5,the pathological result was papillary thyroid cancer.Figure 1c:Nodule larger than 20 mm:Solid 2 points,isoecho 1 point,aspect ratio＜10 point,smooth margin 0 point,no calcification 0 point,total 3 points,TI-RADS 3,the pathological result was thyroid follicular adenoma.

3 討論

2017年ACR推薦的TI-RADS分類系統(tǒng)簡化了以往復(fù)雜的甲狀腺結(jié)節(jié)描述術(shù)語，只保留成分、回聲、形狀、邊緣以及鈣化這5個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征，并把每個(gè)描述術(shù)語賦予分值，根據(jù)總分相加再對結(jié)節(jié)分類，這使得甲狀腺結(jié)節(jié)的評估和管理更加客觀化與規(guī)范化。以往較多報(bào)道的是針對TI-RADS分類的準(zhǔn)確性，但觀察者對于TI-RADS描述術(shù)語的可重復(fù)性如何，目前報(bào)道較少。只有當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)的描述術(shù)語在不同醫(yī)師評判間具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性，才能更加廣泛地推廣到臨床應(yīng)用中。本研究旨在探討不同直徑甲狀腺結(jié)節(jié)是否會(huì)影響TI-RADS分類及描述術(shù)語的可重復(fù)性，從而總結(jié)出哪些描述術(shù)語的觀察者間變異最小。

本研究發(fā)現(xiàn)，“成分”、“回聲”在 10～20 mm 組中的一致性最好，＞20 mm組次之，＜10 mm組最低，當(dāng)簡化了超聲征象時(shí)，即把“海綿狀結(jié)節(jié)”與“囊性為主的結(jié)節(jié)”合并為0分進(jìn)行分析時(shí)，三組的Kappa值均有提高，10～20 mm組和＞20 mm組均為一致性好，＜10 mm組的一致性一般，這與賈曉紅等[7]的研究結(jié)果相符，10～20 mm組的結(jié)節(jié)大小適中，對于觀察內(nèi)部成分和回聲較容易，而＜10 mm的微小結(jié)節(jié)因?yàn)轶w積較小，難以準(zhǔn)確細(xì)致地觀察其內(nèi)部成分，＞20 mm組的結(jié)節(jié)部分體積太大，內(nèi)回聲復(fù)雜多樣，如一結(jié)節(jié)同時(shí)有實(shí)性成分和囊性成分時(shí)，其鑒別混合回聲及實(shí)性為主的結(jié)節(jié)主要區(qū)別點(diǎn)為實(shí)性成分是否＞50%，當(dāng)切面不同時(shí)所表現(xiàn)出的聲像圖也不一樣，因此10～20 mm組結(jié)節(jié)的變異最小。

“形狀”在三組中的一致性均較好（＜10 mm組、10～20 mm組和＞20 mm的Kappa值分別為 0.732、0.698、0.671），說明對于結(jié)節(jié)形狀的識(shí)別，觀察者間的變異性較小。其中＜10 mm組的Kappa值最高，有文獻(xiàn)報(bào)道[8]縱橫比診斷甲狀腺微小癌的陽性預(yù)測值為86.4%，說明其在鑒別甲狀腺微小癌中具有重要的臨床價(jià)值，結(jié)合本研究的結(jié)果，對于＜10 mm組的結(jié)節(jié)，形狀在觀察者中具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性更有助于通過縱橫比鑒別甲狀腺微小癌。而對于10～20 mm組和＞20 mm組中部分結(jié)節(jié)的縱徑和橫徑比較接近時(shí)，因?yàn)門I-RADS是通過目測進(jìn)行判斷，因此在不同醫(yī)師間出現(xiàn)一些分歧。

本研究發(fā)現(xiàn)“邊緣”在所有描述術(shù)語中的一致性最差，可能是以往文獻(xiàn)使用的是白皮書[9]推薦的“邊緣光整”和“邊緣不光整”兩項(xiàng)術(shù)語，而本研究把邊緣細(xì)分為光滑、欠清、不規(guī)則及甲狀腺外侵襲這四項(xiàng)描述術(shù)語，因此降低了一致性，這也提示我們需要加強(qiáng)對“邊緣”的理解學(xué)習(xí)。但因“邊緣光滑”與“邊緣欠清”的分值均為0分，若把兩者算為0分時(shí)，三組的Kappa值均有所提高，說明簡化超聲征象有助于提高觀察者間的可重復(fù)性。

有文獻(xiàn)報(bào)道說，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中的鈣化率為26%～54%[10]，而點(diǎn)狀強(qiáng)回聲在預(yù)測甲狀腺惡性結(jié)節(jié)具有較高的特異性[11]，說明若“鈣化”在觀察者間具有較高的可重復(fù)性時(shí)，能提高惡性結(jié)節(jié)的檢出率，對于判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的TI-RADS分類具有重要的指示作用。本研究發(fā)現(xiàn)，鈣化在10～20 mm組及＞20 mm組具有較好的一致性，在＜10 mm組中一致性中等，說明無論是點(diǎn)狀強(qiáng)回聲還是粗大鈣化等，其在大結(jié)節(jié)的觀察中更容易得到一致的結(jié)果?？赡苁窃冢?0 mm的微小結(jié)節(jié)中，主要表現(xiàn)為實(shí)性低回聲，因結(jié)節(jié)體積較小，點(diǎn)狀強(qiáng)回聲很難從中觀察出來，而＞10 mm的結(jié)節(jié)大小適中，內(nèi)部鈣化成分容易識(shí)別。

TI-RADS分類的整體評估在10～20 mm及＞20組的一致性較好，其中10～20 mm組的Kappa值最高（Kappa=0.723），這也符合文獻(xiàn)[12]提及 TI-RADS分類系統(tǒng)在直徑10～20 mm組中的診斷價(jià)值最高，進(jìn)一步說明在10～20 mm組中的觀察者變異最小，可重復(fù)性最好。

不足之處：本研究屬于回顧性研究，判讀圖像為靜態(tài)圖像，缺乏動(dòng)態(tài)掃查，在一定程度上降低了對超聲征象識(shí)別的準(zhǔn)確性；且本研究樣本量較小，仍需要更大量的數(shù)據(jù)來體現(xiàn)此分類方法的科學(xué)性。

綜上所述，2017年美國放射學(xué)會(huì)推薦的TIRADS分類描述術(shù)語及分類在觀察者間具有較好的可重復(fù)性，但在不同直徑甲狀腺結(jié)節(jié)中存在差異，其中10～20 mm組的變異最小。