王瑞琪，康春松

（1.山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)系，山西 太原 030001；2.山西大醫(yī)院超聲科，山西 太原 030032）

原發(fā)性高血壓是我國臨床最常見的慢性病之一，也是導(dǎo)致患者發(fā)生心血管病變死亡的主要原因，其引發(fā)如腦卒中、心肌梗死和慢性心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重危害人類健康，早期檢測(cè)并發(fā)現(xiàn)左室心肌受損對(duì)于高血壓患者的治療及預(yù)后具有重要的臨床意義[1]。二維分層應(yīng)變技術(shù)可以無創(chuàng)定量地評(píng)價(jià)局部及整體心肌應(yīng)變，并能準(zhǔn)確地反應(yīng)心肌運(yùn)動(dòng)。本研究應(yīng)用二維分層應(yīng)變技術(shù)定量檢測(cè)高血壓患者左室各層心肌縱向應(yīng)變，以早期敏感發(fā)現(xiàn)高血壓患者左室心肌力學(xué)改變。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2017年6月—2018年4月門診及住院患者169例，根據(jù)美國《2017年成人高血壓預(yù)防、診斷、評(píng)估和管理指南》[2]分為：血壓升高組（收縮壓為 120～129mmHg且舒張壓＜80mmHg，1mmHg=0.133kPa）55 例，男 25 例，女 30 例，平均年齡（67.5±9.4）歲，收縮壓（125.5±4.4）mmHg，舒張壓（70.2±9.6）mmHg；高血壓1期組 （收縮壓為130～139 mmHg或舒張壓為80～89 mmHg）56 例，男 27 例，女 29 例，平均年齡（69.7±11.2）歲，收縮壓（135.6±4.2）mmHg，舒張壓（84.3±3.6）mmHg； 高血壓 2期組 （收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90 mmHg）58例，男 30例，女28例，平均年齡（71.3±8.4）歲，收縮壓（152.4±10.2）mmHg，舒張壓（98.5±6.4）mmHg；另選取 50 例年齡、性別匹配的健康人作為對(duì)照組，其中男27例，女23例，平均年齡（69.8±10.3）歲，收縮壓（110.1±5.4）mmHg，舒張壓（69.3±8.3）mmHg。 排除繼發(fā)性高血壓、冠心病、心肌病、糖尿病、肺源性心臟病、中重度瓣膜疾病、嚴(yán)重心律失常及肝、腎疾病等患者。所有研究對(duì)象均為竇性心律，均測(cè)量身高、體重及血壓并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

采用GE Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀，M5s探頭，頻率 1.5～4.5 MHz，EchoPAC 分析軟件。

1.2.2 圖像采集

受檢者左側(cè)臥位，平靜呼吸，同步連接心電圖，常規(guī)超聲心動(dòng)圖測(cè)量并計(jì)算室間隔及左室后壁厚度（IVSD、LVPWD）、 左 室 舒 張 末 和 收 縮 末 內(nèi) 徑（LVIDd、LVIDs）、相對(duì)室壁厚度（RWT）、左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）以及舒張?jiān)缙诙獍昕谘魉俣?（E）和側(cè)壁處二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度（e'）的比值E/e'。并分別采集三個(gè)左室長(zhǎng)軸切面（心尖四腔、兩腔及三腔）的二維灰階動(dòng)態(tài)圖像各3個(gè)心動(dòng)周期，存儲(chǔ)圖像并脫機(jī)分析。

1.2.3 圖像分析

應(yīng)用EchoPAC軟件脫機(jī)分析存儲(chǔ)的動(dòng)態(tài)圖像，選擇Qanalysis分析二維應(yīng)變，手動(dòng)描繪采集的左室長(zhǎng)軸3個(gè)切面動(dòng)態(tài)圖像的心內(nèi)膜，系統(tǒng)自動(dòng)把左室壁平均分為內(nèi)層、中層和外層，并分別對(duì)3層心肌進(jìn)行斑點(diǎn)追蹤分析，可以手動(dòng)調(diào)整感興趣區(qū)以保證追蹤滿意。系統(tǒng)將自動(dòng)顯示左室整體內(nèi)、中、外層心肌縱向應(yīng)變曲線、應(yīng)變值（圖1）和相應(yīng)的牛眼圖（圖2）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有計(jì)量資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類變量以百分比表示，一般資料中計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，4組間計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，事后兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 正常人左室內(nèi)層（ENDO）、中層（MID）和外層（EPI）心肌的整體縱向應(yīng)變值及應(yīng)變曲線。Figure 1. Left ventricular endocardial(ENDO),midcardial(MID)and epicardial(EPI) global longitudinal strain values and strain curves in normal individuals.

圖2 正常人左室17節(jié)段內(nèi)層、中層和外層心肌局部及整體縱向應(yīng)變值及相應(yīng)牛眼圖。Figure 2. Regional and global longitudinal strain values of the endocardial,midcardial and epicardial myocardium of the left ventricle in normal individuals,and corresponding bull's eye images.

2 結(jié)果

2.1 臨床一般資料比較

4組間年齡、性別組成、體質(zhì)量指數(shù)及心率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表 1）。

2.2 常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

與對(duì)照組及血壓升高組比較，高血壓1期組E/e＇增加，高血壓 2 期組 LVMI、RWT、E/e＇增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與高血壓1期組比較，高血壓2期組LVMI、RWT增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；血壓升高組與對(duì)照組比較常規(guī)參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表 2）。

表1 4組間一般臨床資料比較（）

表1 4組間一般臨床資料比較（）

組別 例數(shù)對(duì)照組 50 27 23 69.8±10.3 24.5±3.1 73.6±9.0血壓升高組 55 25 30 67.5±9.4 23.4±4.2 75.2±8.2高血壓1期組 56 27 29 69.7±11.2 23.8±3.4 74.4±7.4高血壓2期組 58 30 28 71.3±8.4 24.6±2.8 74.9±6.9 F 值/χ2值 0.82 1.11 1.86 0.70 P值 0.78 0.27 0.08 0.49性別男（例）女（例） 年齡（歲） 體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2） 心率（次/分)

表2 4組間左心功能二維常規(guī)超聲參數(shù)比較（）

表2 4組間左心功能二維常規(guī)超聲參數(shù)比較（）

注：與對(duì)照組比較，1：P<0.05；與血壓升高組比較，2：P<0.05；與高血壓 1期組比較，3：P<0.05。 IVSD：室間隔厚度；LVPWD：左室后壁厚度；LVIDd：左室舒張末內(nèi)徑；LVIDs：左室收縮末內(nèi)徑；RWT：相對(duì)室壁厚度；LVMI：左室質(zhì)量指數(shù)；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；E/e'：舒張?jiān)缙诙獍昕谘魉俣?側(cè)壁處二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度。

組別 例數(shù) IVSD（mm） LVPWD（mm） LVIDd（mm） LVIDs（mm） RWT LVMI（g/m2） LVEF（%） E/e'對(duì)照組 50 8.66±0.35 8.67±0.33 46.30±1.38 30.10±1.55 0.36±0.01 85.40±3.56 63.75±3.11 7.60±0.63血壓升高組 55 8.69±0.38 8.66±0.21 46.60±1.57 30.75±1.97 0.37±0.02 89.70±2.72 64.80±1.79 8.31±0.45高血壓 1 期組 56 8.77±0.37 8.81±0.30 46.90±1.25 30.85±1.76 0.40±0.08 95.95±2.16 65.00±1.59 9.68±0.331，2高血壓 2 期組 58 8.78±0.25 8.79±0.28 46.85±1.23 30.55±1.85 0.43±0.021，2，3115.35±2.231，2，3 64.05±2.70 9.96±0.481，2 F值 0.57 1.48 0.81 0.69 6.96 47.96 1.25 3.85 P值 0.64 0.23 0.49 0.56 0.00 0.00 0.30 0.01

2.3 二維心肌分層應(yīng)變參數(shù)的比較

與對(duì)照組及血壓升高組比較，高血壓1期組GLS-endo減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），高血壓 2 期組 GLS-epi、GLS-Mid、GLS-endo 均減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與高血壓1期組比較，高血壓 2 期組 GLS-endo、GLS-Mid、GLS-epi均減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；血壓升高組與對(duì)照組比較二維心肌分層應(yīng)變參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表 3）。

表3 4組間左室內(nèi)層、中層、外層縱向應(yīng)變參數(shù)比較（%，）

表3 4組間左室內(nèi)層、中層、外層縱向應(yīng)變參數(shù)比較（%，）

注：與對(duì)照組比較，1：P<0.05；與血壓升高組比較，2：P<0.05；與高血壓 1期組比較，3：P<0.05。 GLS-endo：內(nèi)層心肌縱向應(yīng)變；GLS-mid：中層心肌縱向應(yīng)變；GLS-epi：外層心肌縱向應(yīng)變。

組別 例數(shù) GLS-endo GLS-mid GLS-epi對(duì)照組 50 -24.65±1.27 -21.95±1.10 -20.20±1.06血壓升高組 55 -24.30±1.17 -21.45±1.20 -19.95±0.93高血壓 1 期組 56 -22.45±1.101，2 -21.38±0.94 -19.75±0.93高血壓 2 期組 58 -20.25±1.6211，2，3 -19.96±1.051，2，3 -19.10±1.071，2，3 F值 15.93 6.31 4.29 P值 0.00 0.00 0.01

3 討論

高血壓患者后負(fù)荷加重，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈微血管管壁增厚，管腔狹窄，從而使微循環(huán)的灌注量減低，心肌微血管病變及心肌間質(zhì)纖維化等導(dǎo)致高血壓患者心功能減退[3]。早期發(fā)現(xiàn)和正確評(píng)價(jià)高血壓患者心臟功能改變對(duì)于指導(dǎo)臨床治療及改善預(yù)后有重要意義。

2017年11月，在美國心臟病協(xié)會(huì)（AHA）年會(huì)上，由九個(gè)學(xué)會(huì)共同制定的《2017年成人高血壓預(yù)防、診斷、評(píng)估和管理指南》正式發(fā)布 （以下簡(jiǎn)稱2017版指南）。此指南更新最重要、也是最引起廣泛關(guān)注的是將高血壓診斷切點(diǎn)下調(diào)為130/80 mmHg，該指南認(rèn)為當(dāng)血壓超過130/80 mmHg時(shí)心血管系統(tǒng)受到不同程度損傷，心血管事件發(fā)生增多。常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖難以發(fā)現(xiàn)早期高血壓患者亞臨床期的收縮功能損害[4]。二維斑點(diǎn)追蹤顯像（speckle tracking imaging，STI）可以不受左室扭轉(zhuǎn)和位移的影響來評(píng)價(jià)左室整體及局部心肌功能，無角度依賴性，優(yōu)于其他傳統(tǒng)的超聲方法[5]。并且一些疾病早期或急性期可能引起非全層的心肌局部受損，而基于STI的分層應(yīng)變技術(shù)則可對(duì)左心室內(nèi)、中、外層心肌分別進(jìn)行分析[6]。

本研究應(yīng)用二維分層應(yīng)變技術(shù)評(píng)價(jià)不同血壓水平高血壓患者左室各層心肌力學(xué)，早期發(fā)現(xiàn)左室心肌力學(xué)變化，有助于臨床及早診斷及治療。

本研究的常規(guī)二維參數(shù)顯示：與對(duì)照組比較，高血壓1期組和2期組的心腔大小無明顯改變，E/e＇增高，表明左室舒張功能減退，2期組LVMI、RWT增加，部分超過了正常范圍，表明部分患者可能已經(jīng)發(fā)生了左室重構(gòu)，即隨著血壓逐漸升高，壓力作用于左室心肌，心肌負(fù)荷增重，久之心肌細(xì)胞逐漸發(fā)生肥大，形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為室壁的增厚，與鐘麗嫻等[7]研究結(jié)果一致；血壓升高組與對(duì)照組比較常規(guī)參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能的原因是由于血壓升高早期，左室形態(tài)結(jié)構(gòu)及收縮舒張功能還未受到影響。

本研究分層應(yīng)變結(jié)果顯示：4組的左室縱向應(yīng)變均為內(nèi)層心肌最高，外層最低，這與史靜等[8]發(fā)現(xiàn)自心內(nèi)膜至心外膜縱向應(yīng)變逐層遞減的研究結(jié)果一致。與對(duì)照組比較，高血壓1期組僅GLS-endo減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因認(rèn)為，本組病例心臟構(gòu)型正常，心肌損傷較輕，僅內(nèi)層心肌受損，而中層、外層心肌功能正常，可見高血壓患者早期三層心肌功能的改變并不一致。心肌分層理論認(rèn)為，左室壁由心內(nèi)膜下、中層及心外膜下三層心肌構(gòu)成。首先，內(nèi)層心肌比外層心肌的收縮力強(qiáng)，承受的壓力較大，因而對(duì)能量的需求較高；其次內(nèi)層心肌由冠脈終末分支供血，故內(nèi)層心肌對(duì)缺血改變更敏感[9]。高血壓時(shí)，冠脈內(nèi)膜及彈力纖維增生，冠脈供血減少，心臟后負(fù)荷增加，心肌纖維化，內(nèi)層心肌力學(xué)受損。內(nèi)層心肌纖維主要呈縱行排列，對(duì)縱軸方向上的收縮運(yùn)動(dòng)起主導(dǎo)作用，所以，當(dāng)內(nèi)層心肌受損時(shí)，主要累及縱向應(yīng)變[10]。黃冬梅等[11]將70例原發(fā)性高血壓患者依據(jù)左心室質(zhì)量指數(shù)分為左心室肥厚組（LVH）和非左心室肥厚組（NLVH），應(yīng)用二維分層應(yīng)變技術(shù)評(píng)價(jià)不同構(gòu)型高血壓患者心肌收縮功能。研究結(jié)果顯示，NLVH組只有心內(nèi)膜心肌縱向應(yīng)變較正常對(duì)照組減低，說明高血壓早期對(duì)內(nèi)層心肌影響較大。而高血壓 2 期組 GLS-epi、GLS-Mid、GLS-endo 均減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與以往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[12]，以往研究認(rèn)為隨著病情發(fā)展，心肌纖維化進(jìn)一步加劇，心肌細(xì)胞肥大，耗氧量增加，微循環(huán)紊亂，心肌灌注不足，導(dǎo)致局部收縮功能進(jìn)一步下降，即高血壓水平增加，心肌受損進(jìn)一步加重，部分累及全層心肌[13]。與高血壓1期組比較，2期組GLS-epi、GLS-Mid、GLS-endo均減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可能是由于2期組部分患者左室發(fā)生重構(gòu)，致室壁肥厚，心肌需氧量進(jìn)一步增加，血供相對(duì)不足，進(jìn)而加重了全層心肌的損傷。以往研究也表明LVH組與NLVH 組比較，左室內(nèi)層、中層、外層縱向應(yīng)變均減低[10]。

綜上所述，分層應(yīng)變技術(shù)可早期定量評(píng)價(jià)不同血壓水平的高血壓患者左室各層心肌力學(xué)改變，可以早期敏感發(fā)現(xiàn)高血壓患者左室心肌力學(xué)改變，有助于臨床及時(shí)采用干預(yù)措施，延緩或避免心血管事件的發(fā)生，具有重要的臨床意義。

研究局限性：①樣本量較小，研究結(jié)果尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證；②二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)對(duì)圖像質(zhì)量要求高，需清晰顯示心內(nèi)膜；③分層應(yīng)變技術(shù)基于二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)，因而仍存在空間依賴性。