湯澤生，陳磊，張桂，崔亭亭

（1.臺(tái)州市中醫(yī)院 心內(nèi)科，浙江 臺(tái)州 318000；2.臺(tái)州市中心醫(yī)院 心內(nèi)科，浙江 臺(tái)州318000；3.臺(tái)州市中醫(yī)院 檢驗(yàn)科，浙江 臺(tái)州 318000；4.臺(tái)州市中醫(yī)院 彩超室，浙江 臺(tái)州 318000）

心房顫動(dòng)（auricular fibrillation,AF）是臨床常見(jiàn)的心率失常，具有較高的發(fā)病率、致殘率和病死率[1]。該病好發(fā)于老年人群，其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[2]，75～84歲人群的AF發(fā)病率達(dá)12%，＞84歲人群的AF發(fā)病率則高達(dá)33.3%。相比非AF人群，AF患者的全因死亡率可升高40%～90%[3]。近年來(lái)射頻消融術(shù)被廣泛運(yùn)用于AF的治療中，且效果顯著，但是術(shù)后患者復(fù)發(fā)率較高。因此，了解AF的危險(xiǎn)因素，同時(shí)研究AF復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素對(duì)AF的臨床治療具有重要意義。相關(guān)研究報(bào)道[4]，左房?jī)?nèi)徑（left atrial diameter,LAD）及血清腦鈉肽（brain natriuretic peptide,BNP）與AF患者復(fù)發(fā)具有一定相關(guān)性，但目前關(guān)于兩者對(duì)AF復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值相關(guān)報(bào)道較少，筆者就此展開(kāi)研究，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年1月臺(tái)州市中醫(yī)院心內(nèi)科收治的AF患者80例，設(shè)為觀察組，同期選取健康人群76例作為對(duì)照組，根據(jù)術(shù)后隨訪情況又分為復(fù)發(fā)組（80例）和非復(fù)發(fā)組（76例）。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①經(jīng)心電圖檢查和心電監(jiān)護(hù)證實(shí)有AF發(fā)作；②持續(xù)性AF持續(xù)時(shí)間＞7 d，出院前竇性心律未恢復(fù)；陣發(fā)性AF竇性心律恢復(fù)時(shí)間多數(shù)在24 h內(nèi)；③心臟超聲心動(dòng)圖檢查顯示左心室內(nèi)徑（left ventricular internal dimension,LVID）≤ 50 mm，左心室射 血 分 數(shù)（left ventricular ejection fraction,LVEF） ≥50%；④心功能＞Ⅱ級(jí)；⑤均符合射頻消融手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎和甲狀腺疾病患者。

1.2 治療與檢測(cè)方法

觀察組患者入院后均進(jìn)行射頻消融術(shù)治療，入室后進(jìn)行常規(guī)消毒，選擇左、右股靜脈作為穿刺點(diǎn)，經(jīng)左股靜脈放置冠狀靜脈竇導(dǎo)管，經(jīng)右股靜脈進(jìn)行房間隔穿刺并放置SWARTS長(zhǎng)鞘管，同時(shí)經(jīng)過(guò)長(zhǎng)鞘管放置消融導(dǎo)管后再進(jìn)行心房解剖模型重建及環(huán)肺靜脈消融術(shù)，AF患者消融終點(diǎn)為肺靜脈處于完全電隔狀態(tài)。入院后空腹12 h，并于入院后次日清晨抽取患者外周靜脈血5 ml，分離血清。采用美國(guó)雅培公司i-2000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀檢測(cè)患者血清BNP水平；采用美國(guó)貝克曼·庫(kù)爾特公提供的Olympus 5800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清hs-CRP、ACE。采用荷蘭皇家飛利浦電子公司飛利浦iU Elite頂級(jí)彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)檢測(cè)LAD及LVEF。

1.3 隨訪

患者出院后1、3及6個(gè)月分別進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Pearson相關(guān)性分析軟件進(jìn)行相關(guān)性分析，建立ROC曲線，分析LAD及BNP對(duì)房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料的比較

觀察組慢性阻塞性肺疾病、肺動(dòng)脈高壓、冠心病及高血壓發(fā)病率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高于對(duì)照組。其他指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 兩組患者血清因子及超聲指標(biāo)的比較

觀察組血清hs-CRP、BNP、ACE水平及LAD與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

2.3 AF危險(xiǎn)因素的Pearson相關(guān)性分析

慢性阻塞性肺疾病、肺動(dòng)脈高壓、冠心病、高血壓、hs-CRP、BNP、LAD及ACE水平與AF呈正相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 LAD對(duì)AF復(fù)發(fā)患者的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

經(jīng)ROC曲線分析后，LAD預(yù)測(cè)AF組復(fù)發(fā)患者的ROC 曲線下面積為 0.693（95% CI：0.610，0.777，P=0.000），LAD預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)最佳截點(diǎn)為55.29 mm，此時(shí)敏感性為0.679，特異性為0.671。見(jiàn)圖1。

2.5 血清BNP水平對(duì)AF復(fù)發(fā)患者的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

經(jīng)ROC曲線分析后，血清BNP水平預(yù)測(cè)AF復(fù)發(fā)患者的ROC曲線下面積為0.690（95% CI：0.604，0.776，P=0.000），血清BNP水平預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)最佳截點(diǎn)為90.10 pg/ml，此時(shí)敏感性為0.750，特異性為0.712。見(jiàn)圖2。

表2 兩組患者血清因子及超聲指標(biāo)的比較 （±s）

表2 兩組患者血清因子及超聲指標(biāo)的比較 （±s）

組別 n hs-CRP/（mg/L） BNP/（pg/mL） LAD/mm ACE/（u/L）觀察組 80 4.55±1.46 94.73±21.35 54.77±7.46 42.64±16.39對(duì)照組 76 1.39±0.39 47.58±18.72 37.96±5.14 33.54±13.17 t值 18.670 14.685 16.458 3.832 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 AF危險(xiǎn)因素的Pearson相關(guān)性分析

圖1 LAD對(duì)AF復(fù)發(fā)患者的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

圖2 血清BNP水平對(duì)AF復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

3 討論

AF是嚴(yán)重心房電活動(dòng)紊亂導(dǎo)致的心臟疾病，發(fā)病時(shí)患者可出現(xiàn)心房電節(jié)律喪失，出現(xiàn)快速無(wú)序波形，同時(shí)心房舒張、收縮功能受阻引起泵血功能下降[6]。此外由于發(fā)病時(shí)房室結(jié)對(duì)心房無(wú)序電位的遞減傳導(dǎo)會(huì)引發(fā)心室不規(guī)律的機(jī)械收縮，后果嚴(yán)重。臨床經(jīng)驗(yàn)表明[7]，AF患者主要臨床特點(diǎn)為心功能受損、心房血栓形成及心室率紊亂。因AF患者發(fā)生特點(diǎn)及個(gè)體心功能差異，臨床可出現(xiàn)胸悶、心悸、頭暈、心絞痛等癥狀，但大多較為隱匿，且多數(shù)患者為陣發(fā)性AF，無(wú)明顯癥狀，我國(guó)發(fā)病率約0.77%[8]，受目前社會(huì)工作壓力及生活方式的改變，AF發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。AF對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的影響主要表現(xiàn)為心房血流變緩易發(fā)生瘀滯，引發(fā)血栓。BNP是主要合成于心室的反應(yīng)心肌缺血、損傷、心室壁的壓力的重要因子，其水平升高常見(jiàn)于急性心肌梗死、急性冠狀動(dòng)脈綜合征及AF發(fā)生等[9]，在AF患者中其水平上升，而射頻消融術(shù)成功治療后AF患者血清BNP明顯下降。AF患者通常采用電復(fù)律、射頻消融及抗心律失常藥物進(jìn)行治療，其具體治療原則為消除異常起搏點(diǎn)、轉(zhuǎn)復(fù)、維持患者竇性心律、控制心室率同時(shí)避免復(fù)發(fā)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組慢性阻塞性肺病、肺動(dòng)脈高壓、冠心病及高血壓發(fā)病率與對(duì)照組比較有差異，觀察組高于對(duì)照組，說(shuō)明以上因素均與AF發(fā)生相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組血清hs-CRP、BNP、ACE水平及LAD與對(duì)照組比較有差異，觀察組高于對(duì)照組。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺疾病、肺動(dòng)脈高壓、冠心病、高血壓、hs-CRP、BNP、ACE水平及LAD與AF均呈正相關(guān)，AF患者出現(xiàn)癥狀時(shí)，心臟收縮功能下降，心房負(fù)荷上升，引起LAD增大。hs-CRP是體內(nèi)肝細(xì)胞合成并分泌的一種炎癥蛋白因子，其水平調(diào)控受體內(nèi)多種炎癥因子如IL-1、IL-6等的影響，目前研究顯示[10]，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)組織損傷、炎癥刺激時(shí)，hs-CRP可大量產(chǎn)生進(jìn)入血液循環(huán)。而相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[11]，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）與機(jī)體炎癥因子水平呈正相關(guān)，當(dāng)體內(nèi)hs-CRP水平上升時(shí)，ACE表達(dá)也隨之增高，且作為RASS關(guān)鍵性酶類，ACE能夠發(fā)揮強(qiáng)烈縮血管作用，促進(jìn)近端腎小管對(duì)Na+重吸收，調(diào)節(jié)機(jī)體水電解質(zhì)、血壓的平衡。高血壓、風(fēng)濕性心臟病、冠心病等疾病是發(fā)生AF的危險(xiǎn)因素，其中高血壓是非瓣膜性心臟病并發(fā)AF患者發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)因素。目前已證明腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）及炎癥反應(yīng)均參與AF的病理生理過(guò)程。治療研究進(jìn)展隨著射頻消融術(shù)的普及，AF的治療由既往的抗心律失常藥物轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)導(dǎo)管心房射頻消融術(shù)，能夠有效減少因藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)，同時(shí)能夠提升AF的治療成功率。有研究發(fā)現(xiàn)[12]，目前陣發(fā)性AF治療成功率達(dá)到85%以上，而慢性AF及持續(xù)性AF治療成功率也達(dá)到60%～80%，AF患者治療成功后，其竇性心律及心臟點(diǎn)結(jié)構(gòu)能夠恢復(fù)正常且能夠維持正常水平同時(shí)逆轉(zhuǎn)心房病理改變，但是根據(jù)目前技術(shù)無(wú)法排除AF患者復(fù)發(fā)的可能性，關(guān)于AF患者術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)研究是心內(nèi)科醫(yī)生的探討熱點(diǎn)?，F(xiàn)有證據(jù)表明[13]AF發(fā)生時(shí)，首先心房出現(xiàn)電生理改變，而后發(fā)生心機(jī)結(jié)構(gòu)改變，由于心房壓力升高導(dǎo)致心臟功能下降引起心肌肥厚、纖維化。閆睿[14]指出，血清BNP能夠反映心臟纖維化程度，作為評(píng)價(jià)心臟功能的敏感指標(biāo)之一，BNP合成于心室，隨著研究的不斷深入，繆海雄等[15]發(fā)現(xiàn)，BNP在孤立性AF患者冠狀靜脈竇中的水平高于心室前靜脈，進(jìn)而說(shuō)明AF能夠引起B(yǎng)NP的升高。而心房的重構(gòu)是其細(xì)胞凋亡、組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的過(guò)程，對(duì)AF患者而言，其心房重構(gòu)主要指心房肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，出現(xiàn)纖維化而后擴(kuò)大，能夠容納更多折返子波，引起心律失常。同時(shí)心房發(fā)生纖維化能夠阻礙沖動(dòng)及電信號(hào)的傳導(dǎo)，引起房?jī)?nèi)傳導(dǎo)不均，是AF患者發(fā)病的病理基礎(chǔ)。相關(guān)研究表明[16]，LAD與AF的發(fā)生具有一定關(guān)系，邢玉龍等[17]通過(guò)研究82例AF患者后發(fā)現(xiàn)，隨著患者LAD的增加，并發(fā)AF的危險(xiǎn)度也相對(duì)增加，而對(duì)不同類型AF患者，發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性AF患者LAD小于持續(xù)性AF患者。

目前關(guān)于LAD及血清BNP水平對(duì)AF患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)的相關(guān)研究很少，本研究通過(guò)搜集患者術(shù)前LAD及血清BNP水平，通過(guò)隨訪后建立ROC曲線，結(jié)果顯示，LAD預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)ROC曲線下面積為 0.693（95% CI：0.610，0.777，P =0.000），LAD預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)最佳截點(diǎn)為55.29mm，此時(shí)敏感性為0.679，特異性為0.671，血清BNP水平預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)ROC 曲線下面積為 0.690（95% CI：0.604，0.776，P =0.000），血清BNP水平預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)最佳截點(diǎn)為90.10pg/ml，此時(shí)敏感性為 0.750，特異性為0.712，兩者比較，LAD預(yù)測(cè)價(jià)值稍大。筆者分析后認(rèn)為，血清BNP水平與LAD密切相關(guān)，而心律失常患者常常發(fā)生不規(guī)則跳動(dòng)，易導(dǎo)致心房心室的結(jié)構(gòu)重塑，同時(shí)能夠增加房顫發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。

綜上所述，慢性阻塞性肺病、肺動(dòng)脈高壓、冠心病、高血壓、hs-CRP、BNP、LAD及ACE水平與AF呈正相關(guān)。認(rèn)為年齡越大的患者，其心臟功能越差，故發(fā)生房顫可能性越大，而血清hs-CRP、BNP及ACE水平能夠通過(guò)外周血檢測(cè)，對(duì)AF患者診斷具有一定意義，LAD及血清BNP對(duì)預(yù)測(cè)AF復(fù)發(fā)具有一定價(jià)值，可為臨床提供參考。