朱亭郡，金奕，張春宏，江錦紅，方炳木

[溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院（麗水市人民醫(yī)院） 血液科，浙江 麗水 323000]

急性早幼粒細(xì)胞白血病（acute promyelocytic leukemia,APL）是一種常見的急性白血病，其分子生物學(xué)特征性改變是染色體t（15；17）（q22；q21）和/或PML-RARα融合基因陽性。臨床表現(xiàn)兇險，早期病死率高，自亞砷酸及全反式維A酸（all-trans retinoic acid,ATRA）的臨床應(yīng)用以來，APL已成為可治愈的白血病之一，但仍有5%～30% 患者在完全緩解（complete response，CR）后復(fù)發(fā)[1]。據(jù)文獻(xiàn)報道，APL緩解后復(fù)發(fā)多見于2～5年[2]，7年以上復(fù)發(fā)罕見[3]?，F(xiàn)報道完全緩解21年后復(fù)發(fā)患者1例。

1 臨床資料

患者，男，39歲，首次因左腰部、左髂疼痛，伴四肢軀干出血2 d于1997年3月17日就診，查血常規(guī)：WBC 2.9×109個 /L，RBC 3.39×1012個 /L，Hb 93 g/L，PLT 13×109個/L。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)結(jié)果提示：以早幼粒細(xì)胞增生為主，占79%，考慮早幼粒細(xì)胞白血病（M3a）。骨髓染色體檢測示 46，XY，t（15，17）（q22，q21）[9]/46，XY[11]。3月19日起予口服ATRA誘導(dǎo)分化治療，并予HA方案[高三尖杉酯堿（HHRT）+阿糖胞苷（Ara-C）]化療。4月23日復(fù)查骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)涂片：早幼粒細(xì)胞占1%，提示M3a基本緩解；復(fù)查染色體：46，XY[20]。先后予DA方案[柔紅霉素（DNR）+Ara-C]、HA方案、中劑量（Ara-C）方案、MA方案[米托蒽醌（MIT）+（Ara-C）]、EA方案[依托泊苷（VP-16）+（Ara-C）]化療，并與ATRA或亞砷酸規(guī)律序貫交替口服鞏固治療，持續(xù)治療時間為18個月，期間復(fù)查骨髓象，早幼粒細(xì)胞均在0%～3%之間，提示APL處于持續(xù)緩解期。末次治療時間為1998年9月，后自服中藥等情況不詳。

2017年11月21日該患者因頸肩部疼痛10 d入住本院骨科，查血常規(guī)、骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)涂片、骨髓流式學(xué)檢查均未見異常。頸椎MR提示頸3、頸5、胸2椎體及胸5棘突異常信號影，轉(zhuǎn)移瘤可能；胸部CT提示髓外造血（見圖1）。骨髓染色體：46，XY[19]；另1個細(xì)胞存在4、9、15、17號染色體結(jié)構(gòu)異常，未引起重視，對癥處理后自動出院。

2018年1月3日因牙齦出血1 d再次就診，急診查血常規(guī) ：WBC 5.5×109個 /L，RBC 4.75×1012個 /L，Hb 148 g/L，PLT 26×109個 /L 后收住本科。查骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)涂片：早幼粒細(xì)胞占73%，形態(tài)學(xué)考慮APL。白血病融合基因：PML/RARα（bcr2）融合基因陽性。PML-RARα融合基因 Bcr2型 9.1×104，ABL 2.58×105，PML-RARα/ABL 0.353。骨髓病理活檢 ：符合急性髓系白血病。骨髓染色體：46，XY，add（4）（p16），add（9）（q13），t（15；17）（q22；q21）[19]/46，XY[1]。入院疑APL復(fù)發(fā)即予口服ATRA，各項(xiàng)檢查結(jié)果回報后，予亞砷酸靜滴誘導(dǎo)化療，并予去甲氧柔紅霉素化療。2018年2月1日復(fù)查骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)涂片提示CR。白血病融合基因：均陰性。骨髓染色體：46，XY[20]。胸部CT提示髓外造血灶消失。結(jié)合臨床提示獲分子生物學(xué)緩解。其后該患者反復(fù)多次返院化療，并予鞘注6次，病情穩(wěn)定，多次勸說患者行自體造血干細(xì)胞移植，患者拒絕。

圖1 影像學(xué)表現(xiàn)

2 討論

根據(jù)患者骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合患者初發(fā)及后期復(fù)發(fā)的癥狀，2次診斷APL均明確，治療療效也支持診斷。綜合文獻(xiàn)檢索，多數(shù)APL的復(fù)發(fā)時間均在CR后的2～5年內(nèi)[2]，超過7年的復(fù)發(fā)病例極為少見[3]。本例患者再次診斷APL距首次診斷相隔21年，目前未見報道。APL復(fù)發(fā)多見于高?；颊?，低危和中?；颊呱僖?，且多為骨髓復(fù)發(fā)，髓外復(fù)發(fā)的病例僅占復(fù)發(fā)APL的3%～5%[1]?；颊?017年11月頸肩部疼痛住院時，雖然血常規(guī)、骨髓涂片等檢查均正常，但骨髓染色體中已存在1個細(xì)胞出現(xiàn)4、9、15、17號染色體結(jié)構(gòu)異常，且存在t（15；17）易位，因僅1個細(xì)胞異常尚未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，未予以重視；患者頸椎MR提示頸3、頸5、胸2椎體及胸5棘突異常信號影，胸部CT影像學(xué)提示的椎旁腫塊，結(jié)合患者既往APL病史及本次的骨痛癥狀，應(yīng)高度警惕APL髓外復(fù)發(fā)可能，但當(dāng)時未行椎體旁腫塊穿刺以明確，并再次行染色體及白血病融合基因檢測，或許可以獲得較早診斷。