張吉紅，高素芳，孫江蓮，陳靜

（廣東省東莞市茶山醫(yī)院，廣東 東莞 523000）

0 引言

剖宮產(chǎn)是目前產(chǎn)科使用較為頻繁的方式，是目前臨床挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段。近幾年，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平不斷提高，對(duì)臨床分娩有了更高的要求。自然分娩是一種較為安全的方式，但自然分娩會(huì)對(duì)產(chǎn)婦帶來(lái)劇烈的疼痛程度，部分產(chǎn)婦因心理恐懼或者身體耐受差等原因，只能被動(dòng)接受剖宮產(chǎn)分娩。早期臨床實(shí)踐證實(shí)，剖宮產(chǎn)會(huì)增加產(chǎn)婦子宮破裂、再次妊娠前置胎盤(pán)發(fā)生以及術(shù)后血栓形成率，同時(shí)還會(huì)增加新生兒發(fā)生呼吸系統(tǒng)功能異常以及窒息等并發(fā)癥，對(duì)母嬰身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy, CSP）泛指既往存在剖宮產(chǎn)史的女性在再次妊娠的時(shí)候其孕囊著床于子宮原疤痕處，進(jìn)而導(dǎo)致其陰道出現(xiàn)大量流血或者晚期子宮破裂，其兇險(xiǎn)程度和宮外孕相似，治療難度極高。為此，如何實(shí)現(xiàn)CSP 的早診斷和早治療尤為重要[2-3]。近期，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在CSP 早期診斷中應(yīng)用腔內(nèi)彩超可以極大地提高臨床診斷率，對(duì)于及時(shí)制定診療計(jì)劃有著重要意義[4]?；诖?，本次研究特選取18 例CSP 患者為研究對(duì)象，以臨床病理診斷為新標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)腔內(nèi)彩超診斷符合率進(jìn)行分析，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者均于2018 年1 月至2018 年12 月就診于我院婦產(chǎn)科，且經(jīng)腹部彩超和X 線(xiàn)、CT 等影像學(xué)以及臨床病理確診，患者符合《臨床婦科學(xué)》中關(guān)于CSP 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即受精卵和滋養(yǎng)細(xì)胞于既往瘢痕處著床且分型已知，存在不同程度陰道出血癥狀以及腹痛。其中，年齡23 ～38 歲，平均（27.56±1.48）歲，孕周5～8 周，平均（6.71±0.48）周 ；孕此1～4次，平均（2.51±0.18）次，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～8 年，平均（4.02±0.46）年。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①患者、家屬知情同意；②臨床資料完整且依從性良好；③精神意識(shí)狀態(tài)良好；④無(wú)嚴(yán)重臟器功能障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重臟器功能障礙；②合并精神意識(shí)障礙；③臨床資料不全或依從性差；④合并其他免疫功能疾病。

1.3 方法

儀器選用GE 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率設(shè)置為6 ～8 MHz。檢查方法為：取患者膀胱截石位，于超聲探頭涂抹耦合劑，并套入無(wú)菌避孕套，在避孕套外涂抹醫(yī)用消毒超聲耦合劑或者濃度為2 %的碘伏原液，然后將探頭緩慢置入患者陰道，以縱向和橫向的方式對(duì)其宮腔進(jìn)行探查，包括子宮大小、子宮周?chē)郊约皩m內(nèi)是否存在孕囊、子宮直腸是否存在異常團(tuán)塊。若存在異常團(tuán)塊則需觀(guān)察其性質(zhì)以及液性暗區(qū)和團(tuán)塊、子宮之間存在的關(guān)系。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

以臨床確診CSP 為金標(biāo)準(zhǔn)，分析腔內(nèi)彩超在診斷CSP 的符合率，以及其彩超結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

行臨床病理確診包括胚囊型7 例，流產(chǎn)型6 例，切口部妊娠3 例以及混合回聲包塊型2 例，經(jīng)腔內(nèi)彩超診斷后其符合率為94.44 %，兩者診斷符合率對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 腔內(nèi)彩超診斷符合率分析（n, %）

3 討論

隨著我國(guó)醫(yī)療水平的發(fā)展，人們看病就醫(yī)觀(guān)念發(fā)生了較大轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致臨床剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。而剖宮產(chǎn)率的上升也在極大程度上提高了CSP 患病率[6]?，F(xiàn)階段，臨床對(duì)CSP 致病機(jī)制尚缺乏定論，部分學(xué)者認(rèn)為CSP 的發(fā)生和子宮切口瘢痕處的解剖以及局部生化因子發(fā)生改變存在較大的關(guān)系[7]。而部分學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后蛻膜血管缺陷以及切口愈合異常等是誘發(fā)CSP 的主要因素[8]。但以上癥狀和表現(xiàn)在臨床早期并無(wú)明顯特點(diǎn)，醫(yī)師在對(duì)CSP患者進(jìn)行診斷的時(shí)候很容易出現(xiàn)漏診和誤診的現(xiàn)象，進(jìn)而延誤患者治療時(shí)機(jī)，影響其身心健康，若病情嚴(yán)重還會(huì)因?yàn)槌鲅窟^(guò)大而威脅患者生命安全。為此，加強(qiáng)早期對(duì)CSP 的診斷和檢測(cè)對(duì)于及時(shí)制定診療方案以及確?；颊呱硇慕】涤兄匾饬x[9]。

彩色多普勒超聲診斷是目前臨床使用較為頻繁的診斷技術(shù)。而近幾年，隨著影像學(xué)的發(fā)展，彩超的應(yīng)用范圍越發(fā)廣泛。既往研究發(fā)現(xiàn)，將彩超應(yīng)用于CSP 診斷中可以清晰地顯示子宮切口瘢痕和孕囊著床位置，對(duì)于早期判定子宮下段肌層厚度以及子宮流血情況和孕囊著床有著重要的意義[10]。但使用腔內(nèi)彩超對(duì)CSP 進(jìn)行診斷的時(shí)候需要及時(shí)鑒別CSP 和宮頸妊娠、流產(chǎn)以及局部性腺肌病等[11]。一般情況下，流產(chǎn)胎兒多已死亡，在其峽部可以清晰地看見(jiàn)孕囊，但無(wú)法對(duì)胎兒的心臟搏動(dòng)進(jìn)行檢查，而當(dāng)前臨床大部分患者進(jìn)而發(fā)展為流產(chǎn)，宮頸以及內(nèi)口開(kāi)放且周?chē)鸁o(wú)豐富血流。宮頸妊娠常見(jiàn)于膨大宮頸，且形狀如球形，宮體和峽部無(wú)明顯增大征象和豐富的血流信號(hào)，使用超聲探查時(shí)沒(méi)有均勻回聲和孕囊[12]。局部性腺肌病常見(jiàn)于子宮增大，其病灶基層存在不均勻回聲，而機(jī)體子宮切口出現(xiàn)血腫則表示無(wú)早孕和停經(jīng)反應(yīng)[13]。目前，CSP 主要由兩組生長(zhǎng)方式，包括：①種植于瘢痕但隨著時(shí)間推移不斷發(fā)展至宮腔，而此種胚胎仍可持續(xù)生長(zhǎng)甚至存在很大的存活可能；②種植后隨時(shí)間推移發(fā)展至宮壁，也叫肌層內(nèi)妊娠，其早期存在較大的幾率出現(xiàn)流產(chǎn)、流血和子宮破裂穿孔。有研究發(fā)現(xiàn)，子宮發(fā)展類(lèi)型可隨著孕卵逐漸發(fā)育，而對(duì)其行超聲檢查可發(fā)現(xiàn)明顯的孕囊和成活胚芽，但也有部分妊娠組織在其切口處直接植入胎盤(pán)[14]。CSP 和早期流產(chǎn)以及多個(gè)異位妊娠有著相似的表現(xiàn)。既往的診斷方式多以經(jīng)腹彩超為主，但經(jīng)腹彩超容易受到腸氣和脂肪等因素的影響，且其操作相對(duì)復(fù)雜，無(wú)法有效地保證其早期診斷準(zhǔn)確性。而腔內(nèi)彩超則可以有效地避免上述影響因素，在其過(guò)程中置入患者陰道可以更為接近患者腹腔，對(duì)于提高其診斷準(zhǔn)確性有著重要的意義。目前，臨床需要注意的是異位妊娠超聲存在兩個(gè)不同類(lèi)型，即急診型和穩(wěn)定性[15]。前者多為超聲提示子宮小幅度增大且患者子宮內(nèi)膜增厚，盆腔和腹腔可出現(xiàn)暗性區(qū)，子宮附件多在暗區(qū)中漂浮。而后者也存在一定的子宮小幅度增大，部分患者可有子宮內(nèi)膜增厚現(xiàn)象，但其宮腔內(nèi)無(wú)雙環(huán)狀妊娠囊，宮腔外無(wú)包塊，臨床需要提高對(duì)以上兩種類(lèi)型的鑒別診斷，必要的時(shí)候可以聯(lián)合腹部超聲對(duì)患者進(jìn)行診斷，以此保證早期診斷準(zhǔn)確性。既往金麗[16]學(xué)者在腔內(nèi)彩超診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段早期瘢痕妊娠的臨床應(yīng)用價(jià)值研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)87 例CSP 患者進(jìn)行腔內(nèi)彩超診斷，正確率為96.55 %；其中37 例患者為胚囊型，47 例患者為混合回聲包塊型。其結(jié)論發(fā)現(xiàn)經(jīng)腔內(nèi)彩超診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段早期瘢痕妊娠的臨床應(yīng)用價(jià)值確切，診斷正確率高，能夠準(zhǔn)確顯示出包塊大小和位置以及受孕卵大小和位置，清晰地顯示出血管情況及同子宮切口瘢痕間的關(guān)系。而張芳[17]學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，將臨床病理診斷作為對(duì)照組，腔內(nèi)彩超作為實(shí)驗(yàn)組，對(duì)76例CSP 患者進(jìn)行診斷發(fā)現(xiàn)，兩組診斷準(zhǔn)確性對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05）。陳太麗[18]學(xué)者觀(guān)察腔內(nèi)彩超診斷CSP 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其診斷符合率為92.3%。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，將臨床病理確診情況作為金標(biāo)準(zhǔn)，利用腔內(nèi)彩超對(duì)CSP 患者進(jìn)行診斷結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病理確診包括胚囊型7 例，流產(chǎn)型6 例，切口部妊娠3例以及混合回聲包塊型2 例，經(jīng)腔內(nèi)彩超診斷后其符合率為94.44 %，兩者診斷符合率對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05）。和以上研究結(jié)果基本相符，進(jìn)一步說(shuō)明將腔內(nèi)彩超應(yīng)用于CSP 診斷中的有效性。

綜上所述，應(yīng)用腔內(nèi)彩超診斷CSP 具有較高的診斷符合率，可作為早期參考方式。