廖 鋒，袁加斌，胡 豇

骨折患者臨床多見(jiàn)，其主要并發(fā)癥，如深靜脈血栓、脂肪栓塞、墜積性肺炎、神經(jīng)血管損傷、骨筋膜室綜合征等，已獲臨床重視和深入研究[1]。但是，鮮有文獻(xiàn)報(bào)道骨折患者的電解質(zhì)情況?；颊咭坏┏霈F(xiàn)電解質(zhì)紊亂，不僅對(duì)康復(fù)不利，還可能引起繼發(fā)性心律失常、精神異常甚至危及生命[2-3]。本研究旨在調(diào)查骨折患者的電解質(zhì)代謝紊亂情況，分析其影響因素，為骨折患者的臨床管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1月1日至12月31日四川省人民醫(yī)院收治、臨床資料完整的脊柱或四肢閉合性骨折患者共1 007例納入骨折組，患者骨折后至采血前未口服或靜脈滴注電解質(zhì)（自由飲食除外）。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表，隨機(jī)選取同期于我院健康管理中心體檢、臨床資料完整、無(wú)骨折及影響電解質(zhì)代謝疾?。ㄈ缂谞钆韵倏哼M(jìn)、轉(zhuǎn)移癌、腎功能不全等）、3個(gè)月內(nèi)未接受含電解質(zhì)或干擾電解質(zhì)代謝藥物的100例患者作為對(duì)照組。

骨折組患者年齡4～98歲，平均年齡55歲；男511例，女496例；受傷至入院采血時(shí)間為25.4 h（0.5～240 h）；合并癥：糖尿病56例，腎功能不全17例，骨質(zhì)疏松34例。對(duì)照組患者年齡12～79歲，平均年齡41歲；男52例，女48例。

1.2 電解質(zhì)含量測(cè)定

運(yùn)用7600型全自動(dòng)生化儀（日立公司，日本），采用離子選擇電極法對(duì)骨折組及對(duì)照組血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷含量進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組比較采用單因素ANOVA檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例或率表示，比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，兩個(gè)連續(xù)變量的關(guān)系采用線性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨折患者電解質(zhì)代謝紊亂情況

骨折患者血清鉀、鈉、鈣、鎂、磷含量低于對(duì)照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；部分患者電解質(zhì)低于正常值（表1）。

表1 骨折組和對(duì)照組血清電解質(zhì)含量比較

2.2 影響骨折患者血清電解質(zhì)含量的因素

2.2.1 性別 如表2所示，不同性別骨折患者血清鉀、鈉、氯、鈣含量無(wú)明顯差異（P＞0.05）。但男性患者鎂、磷含量明顯低于女性，低于正常值的比例也更高；男性患者鈣含量低于正常值的比率明顯高于女性（P＜0.05）。

表2 不同性別骨折患者血清電解質(zhì)含量比較

2.2.2 年齡 與青壯年患者比較，老年患者血清鉀、鎂含量明顯升高，氯、鈣含量明顯降低；老年骨折患者血清氯含量低于正常值者比例較高，而鈉、鎂含量低于正常值比例較低（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.2.3 失血量和骨折部位 如圖1所示，血清鈣含量與血紅蛋白水平呈正相關(guān)，即骨折失血量越多，血鈣越低，其余電解質(zhì)與血紅蛋白含量無(wú)明顯相關(guān)性。進(jìn)一步分析不同部位骨折患者的電解質(zhì)含量，發(fā)現(xiàn)多部位或骨盆髖臼骨折患者血鈣含量明顯低于鎖骨、尺橈骨等部位骨折患者（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.2.4 傷程 隨著受傷時(shí)間的延長(zhǎng)，骨折患者血清鉀、鈉、氯、鈣含量逐漸下降，尤以血鈣明顯，血清鎂、磷含量則逐漸升高（圖2）。

2.2.5 合并癥

2.2.5.1 糖尿病對(duì)血清鉀含量的影響 合并糖尿病的骨折患者（n=56）平均血糖值為13.55（5.86～37.61）mmol/L，其血清鉀含量明顯高于非糖尿病

患者（n=951）；伴糖尿病者其血糖與血鉀水平呈正相關(guān)，見(jiàn)圖3。

表3 不同年齡段骨折患者血清電解質(zhì)含量比較

圖1 骨折患者血清電解質(zhì)含量與血紅蛋白水平的相關(guān)性

表4 不同部位骨折患者血清電解質(zhì)含量比較（±s，mmol/L）

表4 不同部位骨折患者血清電解質(zhì)含量比較（±s，mmol/L）

不同骨折部位兩個(gè)及以上部位（n=98）骨盆髖臼（n=41）脊柱（n=128）股骨（n=300）脛腓骨（n=168）髕骨（n=31）鎖骨（n=48）肱骨（n=71）尺橈骨（n=64）手足骨（n=58）F值P值鉀鈉氯鈣鎂磷3.96±0.50 3.87±0.42 3.84±0.34 3.93±0.51 3.89±0.35 3.80±0.24 3.88±0.31 3.85±0.35 3.88±0.42 3.88±0.30 1.037 0.408 138.90±2.68 138.83±2.06 138.87±3.37 138.71±3.61 139.17±3.17 139.43±2.99 141.02±2.38 138.44±4.81 139.39±2.52 140.36±3.65 3.618 0.000 107.82±4.54 106.57±3.29 105.32±3.22 104.85±3.84 105.46±3.01 104.82±3.17 106.41±2.69 105.30±3.63 105.58±2.93 105.48±2.66 6.534 0.000 2.03±0.19 2.15±0.13 2.21±0.13 2.19±0.13 2.25±0.13 2.24±0.10 2.30±0.11 2.24±0.18 2.33±0.13 2.26±0.14 27.995 0.000 0.75±0.12 0.81±0.10 0.83±0.09 0.83±0.10 0.83±0.09 0.85±0.19 0.84±0.08 0.84±0.19 0.83±0.08 0.85±0.20 3.963 0.000 0.94±0.27 0.99±0.26 0.97±0.21 0.98±0.22 0.98±0.23 0.94±0.16 1.01±0.17 1.02±0.26 1.03±0.25 1.02±0.23 0.951 0.480

圖2 受傷時(shí)間與骨折患者血清電解質(zhì)含量的相關(guān)性

圖3 糖尿病對(duì)骨折患者血清鉀含量的影響 3A伴與不伴糖尿病者血清鉀含量比較（**P＜0.01）3B合并糖尿病者血糖與血鉀的相關(guān)性

2.2.5.2 腎功能對(duì)血清電解質(zhì)含量的影響 合并腎功能不全的骨折患者其血清鉀、磷含量明顯高于腎功能正常患者，血氯則相對(duì)較低（P＜0.05），見(jiàn)表5。

2.2.5.3 骨質(zhì)疏松對(duì)血清鈣磷含量的影響 以行骨密度測(cè)定的97例老年髖部骨折患者為研究對(duì)象，其中34例經(jīng)雙能X線檢測(cè)診斷為骨質(zhì)疏松（T值＜-2.5），42例骨量減少（-2.5≤T值＜-1），21例骨質(zhì)正常（T值≥-1）。如表6所示，骨質(zhì)疏松患者骨折后血清鈣磷含量平均值略低于骨質(zhì)正?；颊撸町悷o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

我國(guó)人口基數(shù)大，老齡化趨勢(shì)明顯，創(chuàng)傷致骨折發(fā)生率逐年增加[4]。電解質(zhì)含量異常將會(huì)擾亂骨折患者的多種生理功能，如鈣磷代謝異常不利于骨折愈合，血鉀異?？蓪?dǎo)致心律失常等[5]。因此，需要對(duì)骨折患者的電解質(zhì)紊亂情況深入分析，并進(jìn)一步探討影響電解質(zhì)含量的相關(guān)因素，以便早期預(yù)防和治療。

3.1 骨折患者血清電解質(zhì)紊亂情況

研究表明，創(chuàng)傷后特別是骨折后大量鈣、磷由尿液排出，致骨骼脫鈣，血鈣可正常或略高；血鈉降低和血鉀升高是創(chuàng)傷或大手術(shù)后常見(jiàn)的現(xiàn)象，前者可能是由于水潴留，鈉濃度降低所致，后者可能為細(xì)胞破壞釋放鉀離子，或因血液pH值變化而引起[6-7]。本研究卻發(fā)現(xiàn)，骨折患者血液中鉀、鈉、鈣、鎂、磷含量均偏低，部分患者電解質(zhì)低于正常值下限；骨折失血量越多，血鈣越低；糖尿病患者骨折后血糖和血鉀含量呈正相關(guān)；腎功能不全患者骨折后鉀、磷偏高。提示在臨床實(shí)踐中，尤其是急診急救而電解質(zhì)檢驗(yàn)結(jié)果尚未回報(bào)時(shí)可考慮上述因素，經(jīng)驗(yàn)性地為患者適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)。

表5 腎功能與骨折患者血清電解質(zhì)含量的關(guān)系（±s，mmol/L）

表5 腎功能與骨折患者血清電解質(zhì)含量的關(guān)系（±s，mmol/L）

電解質(zhì)鉀鈉氯鈣鎂磷腎功能正常（n=990）3.88±0.40 139.12±3.35 105.61±3.51 2.21±0.15 0.82±0.11 0.98±0.22腎功能不全（n=17）4.49±0.69 137.18±4.83 102.03±5.06 2.17±0.25 1.00±0.36 1.23±0.39 t值3.600 1.646 2.902 1.112 2.013 2.654 P值0.002 0.119 0.010 0.267 0.061 0.017

表6 骨折患者骨密度與血清鈣磷含量的關(guān)系

3.2 影響因素

導(dǎo)致骨折后電解質(zhì)紊亂的原因目前尚不清楚?；颊哐t蛋白越低，則血鈣下降越明顯，故可推測(cè)失血是導(dǎo)致骨折后電解質(zhì)紊亂的原因之一。由于電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)液、組織間液與血漿中含量各不相同，骨折局部出血后血容量減少，全身體液重新調(diào)整，因此導(dǎo)致血液電解質(zhì)含量改變；而鈣作為凝血因子，在出凝血過(guò)程中也會(huì)被部分消耗。本研究中，男性骨折患者血鈣略低于女性，即可能是男性患者中多發(fā)傷或骨盆髖臼骨折者更多、失血量差異導(dǎo)致的偏倚。

骨折患者電解質(zhì)紊亂的另一個(gè)可能原因是骨折創(chuàng)傷引起應(yīng)激反應(yīng)，糖皮質(zhì)激素和醛固酮合成釋放增加，作用于腎臟，促進(jìn)鉀、鈣等電解質(zhì)隨尿液排泄。故本研究中合并腎功能不全的骨折患者鉀磷等電解質(zhì)含量明顯高于腎功能正常的骨折患者，糖尿病患者骨折后血糖和血鉀亦呈正相關(guān)關(guān)系。有文獻(xiàn)報(bào)道尿液中17-羥皮質(zhì)類固醇的含量與尿鈣濃度同時(shí)升高，泌尿系結(jié)石發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，提示電解質(zhì)變化與糖皮質(zhì)激素有關(guān)[8-9]，但仍需進(jìn)一步檢查患者體內(nèi)激素和24 h尿電解質(zhì)予以證實(shí)；若此原因可被證實(shí)，除口服、靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)以外，還可通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)來(lái)預(yù)防電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。

除此之外，鈣磷代謝與骨代謝密切相關(guān)，鈣磷為骨形成的原料，而骨組織是鈣磷的重要儲(chǔ)存庫(kù)。劉軍川等[10]研究發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折患者骨形成減弱，骨破壞增強(qiáng)，骨折早期有大量鈣磷從骨組織中溶解入血；我們研究發(fā)現(xiàn)，骨折患者血清鈣磷含量明顯下降，骨質(zhì)疏松患者血清鈣磷含量較骨質(zhì)正常者偏低，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？赡茉虬ǎ杭{入病例較少；骨質(zhì)疏松患者老年人居多，其腎臟鈣磷排泄能力減退等等。由于老年骨質(zhì)疏松患者對(duì)電解質(zhì)紊亂的代償能力較弱，進(jìn)一步觀察此類患者骨折后鈣磷代謝的具體變化并探究其病理生理機(jī)制，有助于制定合理方案，更好地預(yù)防骨折相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究中骨折組為入院后即刻采血，對(duì)照組則采集晨起空腹血，由于采血時(shí)機(jī)對(duì)電解質(zhì)檢測(cè)無(wú)明顯影響[11]，故不會(huì)造成結(jié)果偏倚。然而，電解質(zhì)代謝受多種因素共同影響，本研究?jī)H對(duì)比分析了骨折患者電解質(zhì)代謝與性別、年齡、失血量和骨折部位、傷程、合并癥等的相關(guān)關(guān)系，針對(duì)各因素對(duì)骨折患者電解質(zhì)紊亂的具體影響和作用機(jī)制，今后將開(kāi)展深入研究。