余義濤，龍明春，黃健健，吳錦隆，寧 旭，穆志平

巨大型腰椎間盤突出癥（massive lumbar disc herniation，MLDH）是腰椎間盤突出癥的一種特殊類型，由于疝出髓核對硬膜及馬尾神經(jīng)造成壓迫，可能導(dǎo)致馬尾綜合征，因此臨床上提倡盡早手術(shù)治療[1-2]。近年來隨著微創(chuàng)脊柱外科學的快速發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）已成為治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)選手術(shù)方案[3-5]。該術(shù)式創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，更符合現(xiàn)代快速康復(fù)外科理念。但對于MLDH，PELD治療能否徹底減壓，髓核減壓過程中切除多少髓核，是否引起下腰痛，術(shù)后復(fù)發(fā)率如何等，都是脊柱外科醫(yī)師重點關(guān)注的問題。本研究自2016年6月至2018年1月采用PELD治療101例MLDH患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①明確單節(jié)段MLDH診斷；②隨訪資料完整。排除標準：①合并腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫、腰椎感染、腰椎畸形、Modic改變及椎間盤鈣化；②有既往腰椎手術(shù)史；③合并心、肝、腎等重大疾病。

符合標準的101例患者來自貴州省黔南州人民醫(yī)院、陸軍軍醫(yī)大學附屬新橋醫(yī)院及貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，所有患者術(shù)前拍攝腰椎CR正側(cè)位、雙斜位和過伸過屈位片，行腰椎間盤CT及MRI平掃。其中99例患者減壓徹底，手術(shù)成功；2例因減壓不充分改行微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融 合（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）手術(shù)，病例不計入本研究中。

99例患者中男58例，女41例；年齡18～70歲，平均年齡（46±17）歲；突出節(jié)段L3/421例、L4/560例、L5/S118例；左下肢癥狀44例、右下肢癥狀44例、雙下肢癥狀11例。病程3～18個月，平均病程（6.8±5.5）個月。

1.2 手術(shù)方法

患者俯臥位，C型臂X線機透視下定位責任節(jié)段，取后正中線旁開10～12 cm。進針點皮膚局麻成功后以18號穿刺針在透視引導(dǎo)下穿刺，每個部位2～3 mL；穿刺至關(guān)節(jié)突表面時推注1%利多卡因5 mL行浸潤麻醉，此處穿刺針需避免太靠近頭端，以免將出口神經(jīng)根浸潤；調(diào)整進針方向，使穿刺針尖部沿關(guān)節(jié)突尖部腹側(cè)劃過進入椎管（正位透視位置位于椎弓根內(nèi)緣以內(nèi)2 mm、側(cè)位透視位置位于椎體后緣與上關(guān)節(jié)突前緣之間），無回血后推入1%利多卡因3 mL。麻醉成功后拔出穿刺針，于進針點作長約8 mm皮膚切口，以2.5 mm直徑克氏針穿刺至關(guān)節(jié)突外側(cè)并釘入關(guān)節(jié)突，理想位置是正位透視時克氏針尖部位于椎弓根內(nèi)緣水平、側(cè)位透視時位于上關(guān)節(jié)突前緣，根據(jù)突出髓核的具體位置調(diào)整頭尾方向的角度。穿刺成功后沿克氏針置入逐級擴張?zhí)坠芗凹t色環(huán)鋸，順時針旋轉(zhuǎn)環(huán)鋸行關(guān)節(jié)突成形，正位透視環(huán)鋸前段超過椎弓根內(nèi)緣后，繼續(xù)原位旋轉(zhuǎn)2～3轉(zhuǎn)后，將克氏針、環(huán)鋸及環(huán)鋸內(nèi)骨塊取出，二級導(dǎo)棒沿皮膚肌肉隧道植入至原成形位置，透視確認后置入逐級擴張?zhí)淄布肮ぷ魍ǖ?，再次透視確認通道位置。連接光源及影像線，行神經(jīng)減壓，邊取髓核邊進通道，以避免前期通道置入過深，對神經(jīng)組織造成額外壓力。減壓至神經(jīng)徹底松解后即可結(jié)束手術(shù)，雙側(cè)下肢疼痛者應(yīng)減壓至后縱韌帶松弛。術(shù)后常規(guī)予以鎮(zhèn)痛、脫水藥物，術(shù)后3周指導(dǎo)患者進行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后1個月內(nèi)避免彎腰、扭腰動作。

1.3 療效觀察

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間；每隔3個月進行電話或門診隨訪，評估患者術(shù)前，術(shù)后即刻和3、6、12個月下肢痛及腰痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）變化[6-7]；觀察隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況，若術(shù)后殘留或再次出現(xiàn)下肢疼痛癥狀時復(fù)查腰椎間盤MRI。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，手術(shù)前后比較采用重復(fù)測量的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時間（68±14）min，術(shù)中出血量（20±5）mL，住院時間（4.5± 1.5）d。如表1所示，術(shù)后各時相點下肢痛及腰痛VAS評分、ODI均較術(shù)前明顯降低（P＜0.05）。平均隨訪26個月（14～32個月）?；颊呶从猩窠?jīng)損傷、硬膜撕裂腦脊液漏、腹膜后血腫并發(fā)癥；5例出現(xiàn)下肢麻木癥狀，其中3例術(shù)后1個月癥狀消失，2例末次隨訪時麻木癥狀減輕，但仍有殘留；末次隨訪時9例患者再次出現(xiàn)下腰痛癥狀，其中6例合并下肢痛，復(fù)查MRI確定為術(shù)后復(fù)發(fā)，行二次手術(shù)后癥狀緩解；余3例保守治療后癥狀減輕。典型病例見圖1。

表1 巨大腰椎間盤突出癥患者手術(shù)前后療效指標比較（±s，n=99）

表1 巨大腰椎間盤突出癥患者手術(shù)前后療效指標比較（±s，n=99）

注：VAS：視覺模擬量表；ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)

下肢痛VAS/分腰痛VAS/分ODI/%術(shù)前6.8±2.4 4.2±2.2 62.6±13.1術(shù)后1 d 1.4±1.8 1.8±1.1 23.1±9.7術(shù)后3個月1.2±1.8 1.5±1.3 19.1±5.7術(shù)后6個月1.1±1.5 1.3±1.2 18.1±6.2術(shù)后12個月1.0±1.2 1.9±1.4 21.1±9.8 F值182.341 48.392 350.216 P值0.000 0.000 0.000

3 討論

3.1 PELD治療MLDH的臨床效果

通常認為突出髓核占椎管面積50%即可診斷為巨大型腰椎間盤突出癥[2,8]。不同于一般的椎間盤突出癥，MLDH可因髓核壓迫而導(dǎo)致馬尾神經(jīng)損傷綜合征，因此其手術(shù)治療具有獨特性[9-11]。目前常用的術(shù)式有MIS-TLIF、經(jīng)顯微內(nèi)窺鏡椎間盤髓核摘除術(shù)（microendoscopic discectomy，MED）、后路腰椎椎體間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）等。如果采用后路開窗減壓及后路椎板間入路椎間融合術(shù)，則需要牽拉硬膜囊取出脫出髓核組織，可能導(dǎo)致馬尾神經(jīng)損傷加重，產(chǎn)生嚴重后果。

作為一項微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)，PELD近年來發(fā)展迅速，受到脊柱外科醫(yī)師和患者的青睞，有學者認為PELD將來可能成為治療MLDH的金標準術(shù)式[12]。PELD的手術(shù)入路為椎間孔入路，所有減壓操作均在硬膜囊腹側(cè)，避免了因術(shù)中牽拉造成的神經(jīng)損傷，此外，該術(shù)式還具有無需植入內(nèi)固定器械，創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生風險低，利于患者術(shù)后康復(fù)等優(yōu)點[13]。Liu和Zhou[14]采用PELD治療184例MLDH，平均隨訪26個月，結(jié)果顯示，相較于MIS-TLIF術(shù)式，PFLD治療MLDH創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快；Li等[15]采用PELD治療16例MLDH伴馬尾神經(jīng)損傷的患者，平均隨訪12個月，也取得滿意療效。本組99例成功施術(shù)患者平均26個月的隨訪結(jié)果亦顯示，PELD術(shù)后患者下肢痛及腰痛明顯緩解，腰椎功能顯著改善，安全可靠，療效確切，是治療MLDH較好的術(shù)式選擇。

圖1 經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核切除術(shù)治療巨大型腰椎間盤突出癥手術(shù)前后影像學圖片（男性，55歲）1A，1B術(shù)前MRI矢狀位及橫截面見椎間盤突出于L4/51C，1D 通道正側(cè)位X線片 1E，1F術(shù)后2 d MRI示突出髓核摘除徹底

3.2 術(shù)后并發(fā)癥

3.2.1 術(shù)后復(fù)發(fā) 術(shù)后復(fù)發(fā)是LDH患者行單純髓核摘除手術(shù)的并發(fā)癥之一[16-17]。MLDH患者常常存在廣泛的纖維環(huán)破裂，這是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素。本組患者末次隨訪時有6例出現(xiàn)下腰痛合并下肢痛癥狀，經(jīng)MRI確診為術(shù)后復(fù)發(fā)，遂行二次手術(shù)。為降低術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生率，我們建議減壓時盡量保留纖維環(huán)的完整性，將退變髓核摘除干凈后保留有韌性的髓核組織；術(shù)后1個月內(nèi)應(yīng)避免久坐久站及彎腰扭腰，術(shù)后3周起積極行腰背肌鍛煉等，以免髓核組織再次脫出。

3.2.2 減壓不充分及下肢麻木 本組中2例患者減壓不充分，改行MIS-TLIF手術(shù)。其中1例麻醉效果欠佳，患者疼痛難忍，尚未徹底探查神經(jīng)及減壓，即被迫中止手術(shù)；另外1例患者行椎間孔成形時關(guān)節(jié)突磨除不夠，通道偏向腹側(cè)，以致于減壓時不能直接減壓神經(jīng)根。最近一項對10 228例經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù)的臨床報道顯示，約4%的患者因通道位置不理想而導(dǎo)致減壓無效[18]。由此可見，良好的麻醉效果、充分的關(guān)節(jié)突成形以及理想的通道位置是影響手術(shù)療效的關(guān)鍵因素。

本組有5例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢麻木癥狀，考慮為一過性神經(jīng)水腫，2例為出口神經(jīng)根支配區(qū)皮膚麻木，考慮與術(shù)中手術(shù)通道壓迫出口神經(jīng)根致其缺血損傷有關(guān)；3例為行走根神經(jīng)支配區(qū)麻木，推測為術(shù)中分離神經(jīng)根周圍黏連組織時牽拉刺激及電凝灼燒所致。避免粗暴操作、減少對神經(jīng)組織的牽拉及避免灼燒損傷、縮短手術(shù)時間等均可降低下肢麻木并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2.3 其他并發(fā)癥 PELD手術(shù)以水為介質(zhì)，術(shù)區(qū)清潔程度高，術(shù)后感染風險明顯降低，Ahn和Lee[19]報道9 821例PELD手術(shù)患者，僅12例（0.12%）出現(xiàn)椎間隙感染。神經(jīng)損傷是PELD手術(shù)的嚴重并發(fā)癥[20]。盡管PELD屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中出血量少，但如果操作不慎損傷鄰近動脈，則可能造成嚴重出血，目前有因穿刺過程中損傷血管而發(fā)生出血性休克的個案報道[21]。癲癇是PELD術(shù)中少見但嚴重的并發(fā)癥，處理不當可能導(dǎo)致患者死亡。術(shù)中操作及水壓、水溫刺激是導(dǎo)致癲癇發(fā)作的可能誘因，避免水壓過高、盡量使用接近體溫的沖洗液、患者出現(xiàn)頸部疼痛后及時停止手術(shù)等，可有效避免癲癇發(fā)生[18]。本組患者無上述嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 操作要點

3.3.1 工作通道的放置 由于MLDH的病理解剖結(jié)構(gòu)不同于普通的LDH，需要減壓的范圍較大，部分患者需要減壓至對側(cè)，因此通道置入的角度與椎間隙水平的夾角不宜過大，一般不超過20°，如髓核組織向頭端或尾端游離，則可根據(jù)具體情況調(diào)整穿刺角度，以利于取出髓核組織。與水平面的角度宜稍大于治療旁中央型LDH的穿刺角度，一般為30°～40°，利于進行充分的關(guān)節(jié)突成形。

放置通道過程中如粗暴操作或置入過深，則可能對硬膜囊產(chǎn)生額外壓力，引起神經(jīng)損傷，因此應(yīng)遵循“零加壓”原則。如需對側(cè)減壓，應(yīng)在減壓至中線后下壓工作通道。本組患者椎間孔成形時環(huán)鋸過關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)即停，通道前端到達關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)即放置內(nèi)鏡，邊取髓核組織邊根據(jù)減壓需要將工作通道向內(nèi)推進，避免直接將工作通道前段放置到中線位置。

3.3.2 充分減壓 充分的關(guān)節(jié)突成形是保證徹底減壓和安全操作的有效措施，也是治療MLDH的關(guān)鍵技術(shù)之一。病程較長的MLDH患者可能存在髓核與硬膜黏連的情況，取出巨大髓核時建議分離髓核邊緣后分塊取出，避免整塊取出時因黏連而導(dǎo)致硬膜囊撕裂。處理頭端或尾端游離的髓核時，如不能直視下取出椎間盤組織，可使用彎頭探針將游離髓核撥出后再行操作。減壓完成后應(yīng)常規(guī)進行硬膜腹側(cè)及神經(jīng)根管探查，以確保減壓徹底。