黃顯華，夏遠軍，章 瑩，區(qū)永亮

手外傷中的拇指指蹼及鄰近組織毀損傷主要由工業(yè)創(chuàng)傷引起，由于安全生產(chǎn)觀念的提高，近年來發(fā)生率有下降趨勢，但其對手功能影響極大，因此正確處理此類創(chuàng)傷，尤其是早期進行修復與功能重建，對恢復手部功能尤其是拇指功能具有重要意義[1-2]。2014年3月至2018年3月，我科采用股前外側(cè)皮瓣移植修復8例拇指虎口及鄰近組織毀損創(chuàng)面，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

8例患者均為男性，年齡17～46歲，平均年齡27歲。損傷側(cè)別：左側(cè)6例、右側(cè)2例；受傷原因：砸傷4例、爆炸傷2例、高壓噴槍化學涂料腐蝕傷1例、機床沖擊傷1例。皮膚及軟組織缺損面積：3.5 cm×5.0 cm～4.0 cm×8.0 cm。均合并有不同程度的骨質(zhì)、肌腱及皮神經(jīng)損傷。手背皮膚伴靜脈缺損3例，其中2例存在近節(jié)指背皮膚和靜脈缺損；8例均伴有不同程度拇指、示指固有動脈斷裂挫傷與缺損，拇指外展、內(nèi)收、對掌功能受限；3例伴有第1掌骨開放性骨折。所有傷者均行急診手術。

1.2 手術方法

1.2.1 皮瓣受區(qū)處理 患者仰臥位，臂叢神經(jīng)麻醉，常規(guī)徹底清創(chuàng)，清除壞死組織及創(chuàng)面異物，明確各組織及神經(jīng)、血管損傷，修復骨組織及肌腱，顯露受區(qū)欲吻合的血管，動脈選擇橈動脈腕背側(cè)分支，靜脈選擇頭靜脈、貴要靜脈及橈動脈伴行靜脈。

1.2.2 創(chuàng)面皮瓣移植 采用便攜式多普勒探測穿支位置，定位營養(yǎng)血管，設計皮瓣具體采取“三線法”（A線為髂前上棘至髕骨外緣的連線，B線為髂前上緣至股骨外髁的連線，C線是髂前上棘至髕骨上緣中點的連線，圖1）[3]。沿旋股外側(cè)血管主干解剖游離出內(nèi)側(cè)降支，根據(jù)需要分離內(nèi)側(cè)支，常規(guī)解剖皮瓣與第一穿支，游離旋股外側(cè)動脈降支及伴行靜脈，找出2～4支直徑＞0.5 mm的血管肌支，游離0.5～1.0 cm結(jié)扎并離斷，形成以旋股外側(cè)動脈外側(cè)降支為主干并有多個分支的血管鏈，以及以第一穿支為蒂的股前外側(cè)皮瓣。血管斷蒂后將股前外側(cè)皮瓣游離移植至手部創(chuàng)面，顯微鏡下將內(nèi)側(cè)降支中的動靜脈分離，動脈置于掌側(cè)，靜脈置于背側(cè)。先吻合皮瓣與受區(qū)的靜脈，再吻合動脈，供區(qū)創(chuàng)面予直接縫合或植皮修復。

圖1 三線法探測股前外側(cè)區(qū)穿支[3] P1、P2為多普勒超聲探測儀確定的皮瓣穿支血管的皮膚出口

2 結(jié)果

本組8例患者采用股前外側(cè)皮瓣Ⅰ期修復，吻合血管一次成功。術后皮瓣均成活，皮瓣面積3.5 cm×5.0 cm～5.0 cm×8.0 cm，外觀平整，質(zhì)地柔軟、色澤接近正常。手部外觀良好，手指感覺功能全部恢復至S4級，對指、捏夾等運動功能均恢復，拇指外展75°～90°，拇、示指血運好，指端飽滿。供區(qū)功能正常；所有患者傷口均愈合良好，其中2例供瓣區(qū)直接縫合，殘留“S”形瘢痕，余6例減張縫合，局部植皮處色素沉著。

隨訪時間6～12個月，平均隨訪時間8.2個月。1例患者因食指指間關節(jié)僵硬，術后6周二期行指間關節(jié)松解術，1例術后6個月患者主觀感覺皮瓣過厚，行二期皮瓣修薄術，2例手術均順利，效果滿意。末次隨訪時按中華醫(yī)學會手外科分會上肢部分功能評定試用標準[4]：優(yōu)3例，良5例。典型病例見圖2。

圖2 股前外側(cè)皮瓣修復拇指虎口及鄰近組織毀損傷手術前后圖片（男，18歲）2A術前（損傷面積4.0 cm×8.0 cm）2B切取股前外側(cè)皮瓣 2C游離皮瓣 2D術后3周皮瓣血供良好 2E術后半年隨訪

3 討論

3.1 股前外側(cè)皮瓣修復手術

虎口區(qū)域組織缺損對手功能影響極大，如何選擇合適的供區(qū)血管與皮瓣血管蒂吻合是術中難點。股前外側(cè)皮瓣在創(chuàng)傷、燒傷、整形等領域發(fā)揮重要作用，是目前臨床修復治療的主力皮瓣[5]。采用股前外側(cè)皮瓣修復拇指虎口及鄰近組織毀損傷，可切取面積大，操作簡單，吻合口數(shù)量少，可同時修復皮膚、動脈和靜脈缺損，皮瓣與血管的切取位于同一區(qū)域，手術創(chuàng)傷小、成功率高；Ⅰ期修復還可一次性修復掌、背側(cè)軟組織缺損，重建手部供血、拇示指血運和手部感覺，利于早期恢復肢體功能，縮短治療時間[6-7]。

施海峰等[8]設計不同形狀的股前外側(cè)皮瓣和股前外側(cè)分瓣，用以修復手外科創(chuàng)傷中多發(fā)性多部位的皮膚缺損，術后皮瓣全部存活，外形滿意，無血管危象發(fā)生。其后有學者對股前外側(cè)皮瓣進行修薄改進，可避免多次整形修復，減輕患者痛苦，臨床效果好[9-10]。然而由于存在解剖變異，股前外側(cè)皮瓣穿支血管的顯露有一定難度，修復手術亦要求血管蒂有足夠的長度，確保與虎口修復區(qū)充分吻合。

3.2 股前外側(cè)皮瓣血管的解剖變異

股前外側(cè)皮瓣血管的解剖變異主要有血管蒂來源變異以及穿支類型、數(shù)量、位置的變異。旋股外側(cè)動脈并非均起源于股深動脈，有10%～25%起源于股動脈，6%起源于髂外動脈；降支血管中也有17.1%起源于旋股外側(cè)動脈在股深動脈的起始部，6%～13%起源于股深動脈，1%～6%起源于股總動脈[11]。在穿支類型方面，有文獻報道肌皮穿支占87%，肌間隔穿支占13%，后者大多出現(xiàn)在大腿近側(cè)，多為降支血管的第一穿支，而前者出現(xiàn)點則多見于大腿中點以遠[12]；臨床報道的穿支數(shù)量與解剖學研究結(jié)果也并不一致[13-14]，Shen等[15]研究發(fā)現(xiàn)，2 895例患者中有1.8%出現(xiàn)穿支缺如。上述解剖學變異為股前外側(cè)皮瓣的切取帶來了不確定性，也因此影響了該皮瓣的推廣應用。

3.3 三線法在順行切取股前外側(cè)皮瓣中的優(yōu)勢

為了有效控制血管變異帶來的風險，減少術中的不確定因素，2006年Yu和Youssef[16]采用ABC法定位穿支。2017年國內(nèi)學者常樹森等[3]在此基礎上利用優(yōu)化的三線法設計股前外側(cè)皮瓣穿支，順行切取皮瓣修復創(chuàng)面58例，提高了皮瓣成活率，為手術成功提供保障。其優(yōu)勢在于，可通過A、B、C線明確穿支的外側(cè)邊界，準確定位有效穿支的探測范圍；術中利用多普勒在此范圍內(nèi)仔細探測，可減少無效探測范圍，增加可測的穿支數(shù)量，降低盲目性；可有效保護穿支入皮點，確保有效穿支的定位；此外，如果皮瓣血管系統(tǒng)出現(xiàn)依靠斜支血管供血的解剖變異，本法較傳統(tǒng)方法也能更準確地找到斜支血管，在設計含斜支股前外側(cè)皮瓣時穿出點需較常規(guī)皮瓣稍偏上，并將皮瓣軸線設計在斜支走行方向上，較傳統(tǒng)以降支為蒂的皮瓣軸線稍偏外，據(jù)此均能設計出包含斜支血管、血運良好的旋股外側(cè)皮瓣。

3.4 操作要點

①吻合血管設計：將內(nèi)側(cè)降支血管束置于掌側(cè)，吻合旋股外側(cè)動脈降支主干與橈動脈近端；②皮瓣設計中保證足夠的血管蒂長度，如長度不夠，可切斷部分股直肌，向深部延長1～2 cm，切取皮瓣過程中保留肌支。