熊清華 劉誠

[摘要]目的：觀察單側(cè)完全性唇腭裂患兒唇裂硬腭一期修復(fù)對腭裂修復(fù)手術(shù)及患兒牙弓發(fā)育的影響。方法：40例年齡為3～6月齡的單側(cè)完全性唇腭裂患兒，隨機(jī)分為兩組。觀察組：行唇裂及硬腭一期修復(fù);對照組：僅行唇裂修復(fù)。然后兩組患兒均在1歲半時(shí)行腭裂修復(fù)。兩次手術(shù)時(shí)分別取兩組患兒上牙頜模型，測量上腭裂隙的寬度變化并進(jìn)行比較;腭裂修復(fù)術(shù)時(shí)，對比兩組患兒出血量的多少以及所作松弛切口的差異性，對兩組牙頜模型進(jìn)行牙弓的長、寬測量并做比較。結(jié)果：通過對牙頜模型的測量，發(fā)現(xiàn)在腭裂手術(shù)時(shí)觀察組腭裂隙縮窄更明顯，較對照組有顯著性差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;腭裂手術(shù)時(shí)，觀察組較對照組所作松弛切口更少，平均出血量也更少，均有顯著性差異（P<0.05）;1歲半時(shí)，兩組患兒牙弓發(fā)育無明顯差異（P>0.05）。結(jié)論：單側(cè)完全性唇腭裂患兒唇裂及硬腭一期修復(fù)可使上腭裂隙縮窄更明顯，腭裂修復(fù)時(shí)所作松弛切口更少，減少了術(shù)后上腭骨面裸露面積，減輕了對患兒上頜骨生長的抑制作用，有利于患兒恢復(fù);早期犁骨瓣關(guān)閉硬腭短期內(nèi)對牙弓發(fā)育無明顯影響。

[關(guān)鍵詞]單側(cè)完全性唇腭裂;硬腭;松弛切口;牙頜模型;牙弓發(fā)育

[中圖分類號(hào)]R782.2+2? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）08-0094-04

對于單側(cè)完全性唇腭裂患兒，傳統(tǒng)的手術(shù)治療是在3～6月齡時(shí)行單純唇裂修復(fù)術(shù)，1.5歲左右行腭裂修復(fù)術(shù)。但隨著患兒的發(fā)育，術(shù)后均會(huì)出現(xiàn)上頜骨的發(fā)育畸形，主要表現(xiàn)為上頜骨長寬高發(fā)育受限，牙齒內(nèi)傾，反牙合明顯。大量研究已經(jīng)表明，這種畸形的出現(xiàn)，與腭裂修復(fù)時(shí)為關(guān)閉裂隙而行松弛切口，將腭黏骨膜瓣向中間推移，導(dǎo)致上頜骨面的裸露直接相關(guān)，且畸形程度與骨面裸露的大小及位置有密切關(guān)聯(lián)[1-4]。鑒于此，為了盡量減少腭裂手術(shù)時(shí)松弛切口對上頜骨發(fā)育的影響，2016年1月-2018年6月，筆者科室在對單側(cè)完全性唇腭裂患兒進(jìn)行修復(fù)時(shí)，分別采取唇裂硬腭一期修復(fù)與傳統(tǒng)手術(shù)方法，然后對比兩組患兒在1.5歲行腭裂手術(shù)時(shí)上腭裂隙的變化情況，同時(shí)對腭裂手術(shù)時(shí)兩組患者的出血量及所作松弛切口的差異性進(jìn)行對比，測量兩組患兒1.5歲時(shí)牙頜模型中牙弓的長和寬作比較，觀察早期犁骨瓣的使用對牙弓發(fā)育的影響。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2016年1月-2018年6月在筆者醫(yī)院就診的40例單側(cè)完全性唇腭裂患兒為研究對象，其中男25例，女15例， 左側(cè)裂24例，右側(cè)裂16例;年齡3～6個(gè)月，平均（4.50±0.89）個(gè)月，患兒體重6～7.5kg，平均（6.5±0.51）kg。手術(shù)前相關(guān)檢查均無手術(shù)禁忌。將40例患兒隨機(jī)分為兩組。觀察組：20例，實(shí)施唇裂及硬腭一期修復(fù)手術(shù);對照組：20例，實(shí)施傳統(tǒng)的單純唇裂修復(fù)手術(shù)。所有手術(shù)均由同一位臨床醫(yī)師完成。術(shù)前與每位患兒家屬進(jìn)行溝通，告知其手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，患兒家屬知情同意并簽字。

1.2 方法：兩組患兒在全麻后實(shí)施唇裂手術(shù)前均取上牙頜模型（見圖1），手術(shù)完成后，所有患兒傷口均恢復(fù)順利，唇部拆線出院，于1.5歲返院行腭裂手術(shù)，觀察組患兒硬腭術(shù)區(qū)均愈合良好，未出現(xiàn)傷口裂開情況[5]。腭裂手術(shù)前，再取兩組患兒的上牙頜模型（見圖2）。兩組患兒在腭裂手術(shù)時(shí)均常規(guī)行Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)[6]（見圖3），觀察組患兒大部分采用單側(cè)松弛切口就可將裂隙關(guān)閉（見圖4），切口長度范圍為1.0～2.0cm，對照組患兒大部分仍需采用雙側(cè)松弛切口才可將裂隙關(guān)閉（見圖5），切口長度范圍為2.5～3.5cm，部分患兒需行黏骨膜瓣前端斷蒂。

1.3 測量指標(biāo)：①唇裂、腭裂術(shù)前的腭裂隙寬度：利用圓規(guī)及直尺測量每個(gè)患兒牙頜模型中軟硬腭交界區(qū)軟腭側(cè)裂隙的寬度，均由第一作者連續(xù)測量3次，取其平均值。圖1示觀察組唇裂術(shù)前腭裂隙寬度為a1，對照組為b1，圖2示觀察組腭裂術(shù)前裂隙寬度為a2，對照組為b2，計(jì)算各組裂隙的縮窄程度，即觀察組為（a1-a2）/a1，對照組為（b1-b2）/b1;②患兒術(shù)中出血量：腭裂修復(fù)術(shù)時(shí)，計(jì)算每名患兒術(shù)中出血量。計(jì)算方法為：術(shù)中總出血量=患兒血容量×（HCT前-HCT后）/HCT前，患兒均大于1歲，血容量以70ml/kg計(jì)算，HCT前為術(shù)前檢查時(shí)測定的患兒紅細(xì)胞比容值，HCT后為術(shù)畢時(shí)抽患兒血樣測定的紅細(xì)胞比容值;③統(tǒng)計(jì)每組患兒采用單側(cè)松弛切口和雙側(cè)松弛切口的例數(shù);對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。④對1.5歲時(shí)兩組牙頜模型進(jìn)行牙弓的長（I-Ⅳ）及寬（Ⅳ-Ⅳ）測量（見圖2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組數(shù)據(jù)經(jīng)計(jì)算后得出均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，行方差齊性檢驗(yàn)，方差分析有意義者再對兩組均數(shù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組腭裂隙縮窄程度及腭裂術(shù)中出血量比較：兩組患兒腭裂隙縮窄程度及腭裂術(shù)中出血量比較均差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），腭裂術(shù)前觀察組患兒上腭裂隙縮窄更多，手術(shù)時(shí)出血量更少，見表1。

2.2 兩組患兒腭裂手術(shù)時(shí)所作松弛切口統(tǒng)計(jì)：觀察組行單側(cè)松弛切口16例，雙側(cè)松弛切口4例，對照組行單側(cè)松弛切口6例，雙側(cè)松弛切口14例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組患兒行腭裂修復(fù)術(shù)時(shí)所作松弛切口更少，同時(shí)觀察組松弛切口長度均短于對照組，故觀察組患兒上腭手術(shù)剝離范圍更小，暴露骨面更少，術(shù)后半年隨訪患者，見上腭切口均愈合良好（見圖6）。

2.3 兩組患兒的牙弓發(fā)育情況：1.5歲時(shí)，兩組患兒的牙弓發(fā)育無明顯差異（P>0.05），觀察組患兒早期運(yùn)用犁骨瓣修復(fù)硬腭對患兒的牙弓發(fā)育無明顯影響，見表2。

3? 討論

腭裂手術(shù)的目的在于關(guān)閉上腭裂隙，傳統(tǒng)的腭裂修復(fù)術(shù)有多種，包括Von Langenbec法、V-Y后推法、雙瓣法等，這些方法都需要在硬腭的兩側(cè)牙齦邊緣行松弛切口，剝離上腭的黏骨膜瓣，向中間推移來關(guān)閉裂隙，這樣勢必導(dǎo)致上腭兩側(cè)牙齦緣的骨面暴露，暴露的骨面常規(guī)是不做處理的，由其瘢痕化修復(fù)，而大量的臨床與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均表明這種骨面的暴露以及瘢痕化是導(dǎo)致唇腭裂小孩上頜骨發(fā)育畸形的主要原因[7-11]。其原理主要是由于骨面?zhèn)隈：刍笫湛s，瘢痕組織牢固地附著于骨面上，由于瘢痕組織中缺乏彈力纖維從而使上頜骨在各個(gè)方向上的生長均受到牽拉，產(chǎn)生畸形。外觀上主要表現(xiàn)為一個(gè)面中部的凹陷，反牙合明顯，呈凹形臉，外貌上的缺陷在患兒進(jìn)入社會(huì)時(shí)對其身心發(fā)育會(huì)產(chǎn)生極大負(fù)面影響。鑒于此，很多臨床醫(yī)師在修復(fù)腭裂的同時(shí)，都在想辦法盡量減少作松弛切口，使上頜骨面裸露面積更少。其中有醫(yī)師提出，當(dāng)腭裂裂隙寬度小于一定值時(shí)，腭裂修復(fù)可以不做松弛切口[12]，但當(dāng)面對寬大的裂隙時(shí)松弛切口仍是必需的[13]。在松弛切口必須要做的情況下，也有不少研究發(fā)現(xiàn)硬腭裸露骨面的面積大小與頜骨及牙弓的發(fā)育密切相關(guān)，裸露骨面的面積越大，發(fā)育受限越嚴(yán)重[14-16]。由此可見，腭裂手術(shù)在保證裂隙術(shù)區(qū)能夠順利愈合的前提下，不做松弛切口，對頜骨發(fā)育影響是最小的。若必須行松弛切口，也應(yīng)盡量減少切口數(shù)量，盡可能少的裸露骨面。

在腭裂手術(shù)中原覆蓋裸露骨面的腭黏膜瓣被用來轉(zhuǎn)移覆蓋腭裂隙，裸露骨面的多少，就取決于所需要覆蓋裂隙的大小。本研究中觀察組患兒在唇裂手術(shù)時(shí)同期行犁骨瓣硬腭修復(fù)，待后期行腭裂修復(fù)時(shí)，硬腭處的創(chuàng)面均能順利恢復(fù)，硬腭部的裂隙已被封閉，同時(shí)軟腭處裂隙也明顯縮窄，與對照組相比所需關(guān)閉的裂隙大大減小，故觀察組患兒行腭裂修復(fù)時(shí)行松弛切口更少，這樣剝離的硬腭黏骨膜瓣面積及暴露的上頜骨面也更少，對患兒上頜骨發(fā)育的影響更小。究其原理，筆者認(rèn)為由于犁骨瓣將硬腭裂隙的兩端連接，對裂隙起到一個(gè)牽拉的作用，同時(shí)使向上傾斜的硬腭水平板漸漸向下翻轉(zhuǎn)變水平，在水平方向上減小裂隙寬度。另外犁骨瓣將硬腭封閉，使完全性腭裂變?yōu)椴煌耆噪窳?，增加了黏骨膜的面積，減小了裂隙面積，這樣非常便于二期手術(shù)完全關(guān)閉裂隙，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血及手術(shù)創(chuàng)傷。有研究表明，唇腭裂患兒在手術(shù)修復(fù)缺陷之前，其身體素質(zhì)（包括體重、血紅蛋白含量和紅細(xì)胞數(shù)量等）均較正常兒童差[17-18]，而本研究中，觀察組患兒腭裂手術(shù)時(shí)出血量較對照組明顯減少，可以使患兒腭裂術(shù)后血紅蛋白及紅細(xì)胞數(shù)下降更少，減小了手術(shù)對患兒身體的打擊，更利于患兒恢復(fù)。當(dāng)然，觀察組患兒在前期唇裂手術(shù)時(shí)較對照組多實(shí)施了犁骨瓣硬腭修復(fù)術(shù)，術(shù)中出血量會(huì)有所增加，但根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，增加的出血量很少，沒有明顯差異。另兩組患兒在行腭裂手術(shù)時(shí)，均常規(guī)做了Sommerlad腭帆提肌重建，魯勇等[12]研究認(rèn)為，不完全性腭裂患兒行腭帆提肌重建后，部分可直接關(guān)閉裂隙，無需行松弛切口。本研究中觀察組在行腭裂手術(shù)前已轉(zhuǎn)變?yōu)椴煌耆噪窳?，但其硬腭中間區(qū)域的骨黏膜瓣下為質(zhì)硬的瘢痕組織，彈性差，如直接行無松弛切口的軟腭裂隙關(guān)閉，術(shù)后極易在軟硬腭交接區(qū)出現(xiàn)腭瘺，為安全起見，本研究中觀察組患兒均做了相應(yīng)的松弛切口以關(guān)閉裂隙。

完全性腭裂修復(fù)時(shí)均有犁骨黏膜瓣的使用，犁骨黏膜瓣被翻轉(zhuǎn)覆蓋裂隙后，犁骨將被暴露，其最后也是通過纖維組織瘢痕化予以修復(fù)。本研究中，觀察組較對照組要更早使用犁骨黏膜瓣，這樣犁骨暴露時(shí)間更早、更長，而犁骨瓣的使用對患兒上頜骨發(fā)育的影響仍在研究中，現(xiàn)有的研究更多顯示犁骨瓣手術(shù)并不會(huì)對患兒上頜骨、上牙弓發(fā)育產(chǎn)生不利影響[19-22]，本研究中兩組患兒在1.5歲行腭裂修復(fù)時(shí)，對他們的牙弓進(jìn)行了長和寬的測量對比，顯示觀察組犁骨瓣的早期使用，在術(shù)后1年多的時(shí)間內(nèi)對患兒牙弓發(fā)育無明顯影響，后期有待進(jìn)一步研究觀察。

本研究結(jié)果顯示，單側(cè)完全性唇腭裂患兒行唇裂及硬腭犁骨瓣的一期修復(fù)，較傳統(tǒng)方法確實(shí)可使患兒腭裂隙明顯縮窄，腭裂手術(shù)時(shí)更少使用松弛切口，上腭黏骨膜瓣剝離范圍更小，上腭裸露的骨面更少，這些發(fā)現(xiàn)再結(jié)合既往大量臨床及實(shí)驗(yàn)研究，進(jìn)一步得出這種手術(shù)方式對上頜骨發(fā)育影響更小。當(dāng)然，這不是一個(gè)最直觀的結(jié)論，它是建立在既往大量研究結(jié)果的基礎(chǔ)上作出的推論，后續(xù)研究擬在兩組患兒長大至學(xué)齡期后，分別取其頭顱側(cè)位片及上牙頜模型，進(jìn)行測量比較，得出上頜骨發(fā)育差異性的最直觀結(jié)果，這也是我們今后研究的方向。

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[收稿日期]2019-04-25

本文引用格式：熊清華，劉誠.唇裂硬腭一期修復(fù)對完全性腭裂手術(shù)及牙弓發(fā)育的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（8）：94-96，150.