韓新鳴， 鄭永生， 孫 強， 馬 濤， 戴 利， 張君毅， 許蓮姬

硬腭黏膜游離移植在全層眼瞼缺損修復(fù)中的應(yīng)用

韓新鳴， 鄭永生， 孫 強， 馬 濤， 戴 利， 張君毅， 許蓮姬

目的探討硬腭黏膜游離移植在修復(fù)中、重度全層眼瞼缺損中的應(yīng)用效果。方法首先根據(jù)瞼板的缺損范圍切取硬腭黏膜，行游離移植修復(fù)眼瞼后層(瞼板結(jié)膜層)，再依據(jù)眼瞼軟組織的缺損部位和范圍設(shè)計皮瓣，并轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)。結(jié)果本組共198例患者(198只眼)。其中上瞼58例，下瞼131例，上下瞼聯(lián)合缺損9例;硬腭移植面積最小10 mm×5 mm，最大35 mm×20 mm。術(shù)后隨訪3～24個月，硬腭黏膜均成活良好，無明顯回縮，眼球未見損傷，眼瞼外觀及功能改善滿意。1例眼輪匝肌蒂皮瓣遠端2/3壞死，術(shù)后2周采用局部皮瓣修復(fù)，1個月后隨訪發(fā)現(xiàn)硬腭黏膜完全成活。結(jié)論 對中、重度全層眼瞼缺損的襯里修復(fù)采用硬腭黏膜游離移植，手術(shù)操作簡便，易成活，遠期效果肯定。

硬腭黏膜; 移植; 全層眼瞼缺損

因各種原因而導(dǎo)致的眼瞼全層中、重度缺損并不少見，然而，對于眼瞼后層(瞼板結(jié)膜層)的修復(fù)，一直較為困難。以往，應(yīng)用較多的材料包括自體瞼板結(jié)膜［1-3］、異體鞏膜［4］、異體瞼板［5］、鼻中隔黏膜［6］、耳郭軟骨［7］等，但這些材料均有各自的局限性。自體硬腭黏膜因?qū)Σ€板結(jié)膜有較好的替代性，近年來逐漸得到推廣應(yīng)用［8-10］，但臨床報道的病例較少，尚缺乏較大數(shù)量的臨床研究的報道。自2005年初以來，我們采用硬腭黏膜游離移植行中、重度全層眼瞼缺損修復(fù)198例患者，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共198例患者(198只眼)。男性132例，女性66例;年齡14～78歲，平均48歲。車禍傷29例，嬰兒時期鼠咬傷3例，爆炸傷3例，燒傷12例，眼瞼腫瘤切除同期修復(fù)151例，包括基底細胞癌84例，瞼板腺癌50例，鱗狀細胞癌15例，惡性黑色素瘤2例。上瞼缺損58例，下瞼缺損131例，上下瞼聯(lián)合缺損9例。單側(cè)眼瞼缺損長度均超過眼瞼長度1/3。硬腭移植面積最小10 mm×5 mm，最大35 mm×20 mm。其中，119例采用顳區(qū)眼輪匝肌蒂皮瓣修復(fù)，45例采用滑車上動脈為蒂的額部島狀皮瓣修復(fù)，34例采用顳淺動脈為蒂的額部島狀皮瓣修復(fù)。

2 手術(shù)方法

手術(shù)在全身麻醉下進行，先行清創(chuàng)或腫物切除術(shù)，形成滿意受區(qū)，再根據(jù)瞼板及軟組織的缺損范圍，行硬腭黏膜游離移植修復(fù)襯里，再行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)軟組織缺損。

2.1 獲取硬腭黏膜 測量瞼板缺損范圍，用亞甲蘭在硬腭中線至齒齦嵴之間標記切取范圍。以含有1∶20萬腎上腺素的0.5%利多卡因溶液注射至硬腭供區(qū)黏膜下，至硬腭黏膜輕微隆起，顏色微白。以15號刀片沿標記線切透硬腭黏膜全層，深度約2 mm，不必深達骨面，沿硬腭黏膜下脂肪組織表面銳性剝離。切取完成后，將獲取的黏膜浸入生理鹽水備用。黏膜下創(chuàng)面徹底止血，覆蓋碘仿紗條，打包固定并加壓壓迫。修剪獲取的硬腭黏膜下脂肪及腺體組織，于生理鹽水中清洗后備用。

2.2 硬腭黏膜游離移植行眼瞼襯里修復(fù) 將修剪后的硬腭黏膜面貼附至眼球表面，肉面朝外。將近瞼緣處硬腭黏膜組織修剪成直線形狀，根據(jù)瞼板缺損范圍剪除多余的硬腭黏膜。以6-0可吸收縫線，將硬腭黏膜與原眼瞼殘端縫合固定，若無殘存之眼瞼組織，可將硬腭黏膜固定至骨膜上。在上瞼缺損的上端，將硬腭黏膜與提上瞼肌殘端固定;在下瞼缺損的下端，將硬腭黏膜與軟組織殘端固定。硬腭黏膜移植固定后，確認硬腭黏膜面是否與眼球表面緊密貼附。

2.3 皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)皮膚軟組織缺損 單純累及眼瞼的組織缺損，行顳區(qū)眼輪匝肌蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù);累及眼瞼內(nèi)側(cè)較大范圍的眶區(qū)軟組織缺損，采用以滑車上動脈為蒂的額部島狀皮瓣，通過皮下隧道轉(zhuǎn)移修復(fù)缺損;累及眼瞼外側(cè)較大范圍的眶區(qū)軟組織缺損，采用以顳淺動脈為蒂的額部島狀皮瓣，通過皮下隧道轉(zhuǎn)移修復(fù)缺損。

2.4 縫合包扎固定 瞼緣側(cè)用6-0可吸收縫線行皮瓣和硬腭黏膜間皮下連續(xù)縫合固定。6-0絲線縫合上下瞼，皮瓣均以6-0絲線縫合并打包固定和壓迫，留置引流管。術(shù)后3 d拆除包堆，48 h后拔除引流。

3 結(jié)果

圖1 硬腭黏膜游離移植修復(fù)全層眼瞼缺損手術(shù)前后對比 a.術(shù)前 b.腫瘤切除術(shù)后 c.上下瞼的全層眼瞼缺損 d.獲取游離硬腭黏膜組織 e.硬腭黏膜組織游離移植修復(fù)瞼板結(jié)膜缺損 f.皮瓣設(shè)計 g.修復(fù)皮膚軟組織缺損 h.術(shù)后6個月 i.Ⅱ期術(shù)后睜眼位 j.Ⅱ期術(shù)后閉眼位 k.硬腭病理切片 (HE ×40) l.瞼板病理切片(HE ×40)

Fig 1 Comparison between preview and postview of full layer eyelid defect repaired by the hard palate mucosa graft. a.preview. b.postview after tumor resection. c.full thickness eyelid defection after tumorectomy. d.harvest of free hard palate mucosa. e.repair of the tarsoconjunctival defection by hard palate mucosa. f.flap design. g.repair of the skin and soft tissue defection. h.postview at 6 months.i.eyes open position after the secondary surgery. j.eyes closed position after the secondary operation. k.pathological section of hard palate mucosa(HE ×40). l.pathological section of tarsus(HE ×40).

本組共198例患者(198只眼)。術(shù)后隨訪3～24個月，硬腭黏膜均成活良好，無明顯回縮，眼球活動時無異物感，眼瞼外觀及功能改善滿意(圖1)。術(shù)后6個月內(nèi)，移植的硬腭黏膜有較多分泌物，6個月后分泌物明顯減少。1例眼輪匝肌蒂皮瓣遠端2/3壞死，2周后采用局部皮瓣修復(fù)，1個月后隨訪硬腭黏膜完全成活。

4 討論

4.1 眼瞼襯里的修復(fù) 全層中、重度眼瞼缺損的修復(fù)涉及兩個層面，即眼瞼襯里(瞼板結(jié)膜面)和眼瞼前層(皮膚肌肉層)的修復(fù)。因眼瞼襯里直接與眼球接觸，故襯里的修復(fù)一直較為困難。因此，要求襯里的修復(fù)材料應(yīng)具有良好的潤滑性、順應(yīng)性和支撐力，以替代瞼板結(jié)膜的生理作用。所以，選擇合適的材料是進行眼瞼襯里修復(fù)的關(guān)鍵。眼瞼襯里的修復(fù)材料較多，但均有不同的局限性。自體瞼板結(jié)膜是眼瞼襯里修復(fù)的理想選擇，但存在供區(qū)變形明顯，特別是采用上瞼瞼板結(jié)膜瓣修復(fù)下瞼缺損時，會導(dǎo)致上瞼變形而影響眼瞼的閉合功能，加之供應(yīng)量有限，不足以滿足中、重度眼瞼缺損的修復(fù);異體瞼板雖然替代性較好，但術(shù)后回縮性較明顯，且取材受限;異體鞏膜缺乏黏膜面，術(shù)后回縮變形明顯;鼻中隔黏膜雖然具有黏膜表面，但厚度過厚，加之鼻中隔軟骨順應(yīng)性較差，不易與眼球形成良好的貼附(表1)。

4.2 硬腭黏膜修復(fù)眼瞼襯里的優(yōu)勢 1985年，RJ Siegel報道了應(yīng)用自體硬腭黏膜進行眼瞼襯里修復(fù)，該方法逐漸得到了推廣。Ito等［11］報道了硬腭黏膜與瞼板結(jié)膜有相似的組織結(jié)構(gòu)，很適合用于修復(fù)后層眼瞼缺損，但臨床報道病例較少。我們通過大量的臨床應(yīng)用，總結(jié)自體硬腭黏膜用于眼瞼襯里修復(fù)有以下特點：①自體硬腭黏膜取材于自體，不存在排斥反應(yīng);②硬腭黏膜面為部分角化的復(fù)層鱗狀上皮，具有良好的潤滑性，而黏膜下為致密的結(jié)締組織，膠原纖維排列整齊，與瞼板密度相似(圖1k，l)，因此，在具有良好支撐性的同時，又具有良好的順應(yīng)性，可與眼球緊密貼附，同時具備結(jié)膜和瞼板的生理功能，且移植后回縮小，可以避免術(shù)后眼瞼緣出現(xiàn)明顯退縮，以及眼瞼閉合不全等繼發(fā)畸形;③硬腭黏膜移植后會逐漸黏膜化，對眼球無任何刺激;④硬腭黏膜取材方便，與眼瞼修復(fù)手術(shù)同屬面部術(shù)區(qū)，不存在多個術(shù)區(qū)和術(shù)中變換體位的問題;⑤硬腭黏膜可取材范圍大，半側(cè)硬腭黏膜即可滿足上、下瞼板缺損的需求;⑥硬腭黏膜供區(qū)恢復(fù)迅速，通常在1周內(nèi)即可得到修復(fù)，且恢復(fù)后仍為黏膜組織，無并發(fā)癥，可重復(fù)取材。

4.3 硬腭黏膜的切取深度 既往在關(guān)于切取硬腭黏骨膜的相關(guān)報道［9］中，切取時直達骨面，主要理由是認為可以增加硬腭黏膜的支撐力度，以滿足下瞼的支撐需要。本組采用在硬腭黏膜下脂肪組織表面獲取之，出血更少，獲取容易，且不需太多修剪。硬腭供區(qū)保留骨膜及一定脂肪組織，有助于周圍黏膜組織迅速覆蓋供區(qū)創(chuàng)面，縮短供區(qū)恢復(fù)時間。

4.4 影響硬腭黏膜游離移植成活的因素 由于硬腭黏膜為游離移植，要求眼瞼前層修復(fù)材料必須為有血供的帶蒂皮瓣。因此，本組分別采用顳區(qū)眼輪匝肌蒂皮瓣、滑車上動脈為蒂的額部島狀皮瓣和顳淺動脈為蒂的額部島狀皮瓣進行修復(fù)。術(shù)中須注意皮瓣下要常規(guī)留置負壓引流和皮瓣打包加壓固定，從而使皮瓣和硬腭組織緊密貼附，以保證硬腭成活。術(shù)后須檢查皮瓣血運，一旦發(fā)現(xiàn)皮瓣血運障礙，應(yīng)盡快搶救皮瓣，必要時須再次行皮瓣修復(fù)，以避免硬腭組織壞死。本組中，1例眼輪匝肌蒂皮瓣遠端發(fā)生2/3壞死，術(shù)后2周發(fā)現(xiàn)硬腭黏膜仍完全成活，遂采用滑車上動脈為蒂的額部島狀皮瓣修復(fù)治愈。由此說明，硬腭組織有較強的成活能力，但具體規(guī)律還需要做進一步研究。

總之，采用硬腭黏膜游離移植修復(fù)中、重度全層眼瞼缺損，手術(shù)操作簡便，易成活，遠期效果肯定，是進行眼瞼襯里修復(fù)的理想選擇。

表1 眼瞼襯里不同修復(fù)材料對比Tab 1 Comparison of different kinds of tissues for repair of inner layer of eyelid

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Application of hard palate mucosa free grafting in the reconstruction of full-thickness eyelid defects

HAN Xin-ming，ZHENG Yong-sheng，SUN Qiang，et al.
(Medical Plastic and Cosmetic Center，Beijing Tongren Hospital，Capital Medical University，Beijing 100730，China)

ObjectiveTo investigate the outcomes of hard palate mucosa free grafting in the reconstruction of full-thickness eyelid defects.MethodsIn the process of this operation，a piece of hard palate mucosa was harvested according the tarsus defect size firstly，and then the free grafting of hard palate mucosa was finished to reconstruct posterior layer(tarsus-conjunctiva layer)of the eyelid.Then flap was designed and transferred to the soft tissue defect according the location and range of the soft tissue defect.ResultsThe total 198 patients(198 eyes)with full-thickness eyelid defects(58 upper eyelids，131 lower eyelids，9 combined defects)had been reconstructed by free grafting of hard palate mucosa and flaps.The size of the hard palate mucosa graft ranged from 10 mm×5 mm to 35 mm×20 mm.All 198 cases were satisfied with eyelid contour and improved functions and without retraction and eyeball injure，except for 1 case with flap necrosis on the 2/3 area of the remote flap which was repaired by local flap at 2 weeks postoperatively，the hard plate mucosa survived well at one month.ConclusionThe free grafting of hard palate mucosa to reconstruct moderate and severe full-thickness eyelid defects was easy to handle and survive and the outcome was satisfactory.

Hard palate mucosa; Transplantation; Full-thickness eyelid defect

100730 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院整形美容中心

韓新鳴(1981-)，男，吉林人，主治醫(yī)師，碩士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.09.015

R622

A

1673-7040(2014)09-0558-04