齊向東， 張 斌， 周 婕， 李海艷， 袁文達(dá)

微創(chuàng)注射美容

注射美容相關(guān)的顳部解剖學(xué)研究

齊向東， 張 斌， 周 婕， 李海艷， 袁文達(dá)

目的闡明顳區(qū)筋膜的多個(gè)層次以及血液供應(yīng)、神經(jīng)支配情況，明確顳區(qū)的頸內(nèi)外血管與顱腦血管的交通支，剖析注射美容并發(fā)癥的原因。方法對(duì)20具新鮮頭部標(biāo)本進(jìn)行分組研究，利用鑄型、透明、造影和顯微解剖等方法，通過計(jì)算機(jī)疊加處理得到顳區(qū)的層次以及血管、神經(jīng)分束。結(jié)果顳區(qū)的動(dòng)脈血供來自顳淺動(dòng)脈、上頜動(dòng)脈的分支顳中動(dòng)脈、顳深前動(dòng)脈、顳深后動(dòng)脈，且靜脈與動(dòng)脈相伴隨，相互交織成網(wǎng)，并與眼動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈亦有豐富的吻合支;靜脈回流由同名靜脈收集于翼叢或下頜后靜脈，最終注入上頜靜脈;運(yùn)動(dòng)神經(jīng)為穿過顴弓的顳支、顴支。結(jié)論顳區(qū)的組織層次由淺入深可分為10層，均有血管、神經(jīng)支配，因此，顳區(qū)筋膜可以單層應(yīng)用，并可形成帶感覺神經(jīng)支配的復(fù)合筋膜移植組織，可靈活設(shè)計(jì)并用于身體各個(gè)部位的組織缺損及器官畸形的修復(fù)。顳區(qū)的血管較豐富，與頸內(nèi)外、顱內(nèi)外相互交通，在盲視下操作，需要熟悉解剖，避免失明、腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

顳淺筋膜; 顳深筋膜; 顳淺動(dòng)脈; 顳深動(dòng)脈; 眼動(dòng)脈; 上頜動(dòng)脈; 栓塞

顳區(qū)的組織瓣是整形外科修復(fù)手術(shù)常選用的組織供區(qū)，已有一百余年的歷史。而且對(duì)顳區(qū)筋膜、肌肉解剖學(xué)也進(jìn)行了大量的研究［1-6］。由于微創(chuàng)操作的逐年增加，特別是近年來因顳區(qū)美容注射而導(dǎo)致十余例失明和腦梗死的情況［7-12］，因此，顳區(qū)不同層次的血管分布與顱內(nèi)外血管的關(guān)系，還有待進(jìn)一步明確。自2012年7月至2014年5月，本研究對(duì)20例標(biāo)本進(jìn)行解剖，以明確顳區(qū)的解剖層次及血管分布，探討頸內(nèi)外、顱內(nèi)外交通支的開放情況，為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，選擇正確的顳區(qū)微創(chuàng)注射方法，提供解剖學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集20具24 h內(nèi)死亡的新鮮尸頭標(biāo)本。男性12具，女性8具;年齡16～50歲。死因?yàn)楦腥净蚰[瘤等疾病。將20具標(biāo)本隨機(jī)分為4組，分別進(jìn)行血管造影、鑄型、肌肉透明和神經(jīng)解剖染色等處理。

1.2 解剖方法

1.2.1 標(biāo)本的準(zhǔn)備 于頸部兩側(cè)解剖顯露頸外動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈，在頸外動(dòng)脈近甲狀腺水平插入套管并固定;頸總和頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，頸內(nèi)靜脈開放;頸外血管系統(tǒng)用含肝素的生理鹽水(2500 IU/L)沖洗，直至從頸內(nèi)靜脈流出的液體完全清亮;頸外動(dòng)脈注入2%戊二醛磷酸緩沖液40 ml，以固定血管系統(tǒng)。

1.2.2 血管造影組 將3 g明膠粉在50℃水浴下溶于0.9%生理鹽水100 ml中，再將200 g氧化鉛粉末緩慢加入，至全部溶解。標(biāo)本平放于解剖臺(tái)上，將氧化鉛溶液用20 ml注射器從頸外動(dòng)脈插管緩慢推注，至眼結(jié)膜和舌呈黃色，放置2 h后，浸泡在10%甲醛液中，切開皮膚、皮下組織，切取顳肌，并進(jìn)行X線拍攝。

1.2.3 墨汁灌注組 頸總動(dòng)脈灌注10%的墨汁、明膠、甲醛混合液200 ml，致唇部呈墨色，固定2 d，取完整的顳肌，并應(yīng)用3%過氧化氫漂白7 d，75%、80%、85%、90%、95%、100%的乙醇逐級(jí)脫水，每級(jí)7 d，二甲苯置換7 d，標(biāo)本置于冬青油內(nèi)觀察并保存。

1.2.4 動(dòng)靜脈鑄型組 結(jié)扎椎動(dòng)、靜脈等細(xì)小血管，動(dòng)靜脈同時(shí)鑄型，動(dòng)脈選用20%紅色填充劑150 ml，靜脈選用15%藍(lán)色乳膠填充劑200 ml，2～3 d灌注成型;應(yīng)用10%鹽酸腐蝕3～5 d，自來水穩(wěn)壓沖洗，形成動(dòng)靜脈鑄型頭部標(biāo)本。

1.2.5 解剖染色組 將新鮮尸頭的顳區(qū)標(biāo)本，在5倍手術(shù)顯微鏡下解剖，分離血管、神經(jīng)，并分層用紅、藍(lán)、黃油性顏料染色動(dòng)脈、靜脈和神經(jīng)。

2 結(jié)果

顳區(qū)位于顱頂?shù)膬蓚?cè)，為顳肌和顳筋膜在頭部的分布區(qū)域，上界為顳上線，下界為顴弓上緣，前界為眶的外側(cè)緣，后界為顳肌后緣。此部位的組織層次由淺入深可分為：皮膚、皮下組織、顳淺筋膜、顳深筋膜淺層、顳淺脂肪墊、顳深筋膜深層、顳深脂肪墊、顳肌、顱骨骨膜和顱骨，共10層。

2.1 顳淺筋膜層

2.1.1 形態(tài) 顳淺筋膜相當(dāng)于身體其他部位的深筋膜，屬顱頂部皮下肌腱膜系統(tǒng)(subcutaneous musculoaponeurotic system，SMAS)的一部分。顳淺筋膜的上方與帽狀腱膜連續(xù)，下方與其深面的顳深筋膜淺層匯合，附著于顴弓外緣，前上方與額肌相連，下方與面部的皮下肌腱膜系統(tǒng)相連接，后方與枕肌和耳后肌相連。顳淺筋膜厚為(2.0±0.2)mm，此層有顳淺動(dòng)靜脈、面神經(jīng)的顳支、顴支和顳淺神經(jīng)分布(圖1)。

2.1.2 顳淺動(dòng)脈 93.3%顳淺動(dòng)脈始于腮腺內(nèi)下頜頸平面下后方，其余始于該平面之上，穿過腮腺到顳淺筋膜的深面，向頭頂走行于疏松結(jié)締組織和帽狀腱膜之間，在顴弓上約(2.2±0.9)cm 處，80%分為額支、頂支和枕支。顳淺動(dòng)脈主干外徑為(2.6±0.3)mm，與垂直線呈0°～40°;分支處的動(dòng)脈走行于顳淺筋膜，額支動(dòng)脈外徑為(1.8±0.2)mm，與垂直線呈15°～85°，分叉點(diǎn)高時(shí)接近水平走行，分叉點(diǎn)低時(shí)則趨向垂直走行。一般該支沿前發(fā)際線走行(12.0±0.5)cm發(fā)出與主干垂直的多個(gè)終支及額支行程中所發(fā)出的分支吻合。除分布前額皮膚、額肌及額骨外，與眶上動(dòng)脈和滑車上動(dòng)脈的分支有眾多吻合;頂支動(dòng)脈外徑為(1.7±0.2)mm，發(fā)起后與垂直線呈0°～70°，走行長度平均為(10.5±0.7)cm，沿途發(fā)出許多小分支分布于額頂區(qū)，頂支除了與對(duì)側(cè)的顳淺動(dòng)脈，同側(cè)的枕動(dòng)脈之間有豐富的吻合以外，并與對(duì)側(cè)枕動(dòng)脈有少數(shù)纖細(xì)的吻合。

額、頂、枕支在進(jìn)一步的分支過程中又分為深淺兩支。深支分布到帽狀腱膜及顱骨外膜;淺支分布到頭皮真皮層，形成營養(yǎng)頭發(fā)毛囊的動(dòng)脈網(wǎng)。

2.1.3 顳淺靜脈 顳淺靜脈在顴弓上水平，與動(dòng)脈平均相距0.5 mm，個(gè)別與動(dòng)脈距離超過3.0 cm，在顴弓水平的外徑為(2.7±0.4)mm，87%走行在動(dòng)脈的淺面后方，越向上越與動(dòng)脈遠(yuǎn)離，相距(2.7±1.2)cm伴行，末端注入下頜后靜脈。

2.2 顳深筋膜層

2.2.1 形態(tài) 顳深筋膜堅(jiān)韌致密，覆蓋于顳肌表面，上緣附著于顳上線，向下分為淺、深2層，淺層附著于顴弓外面，深層附著于顴弓的內(nèi)面。淺、深兩層之間有脂肪組織和一條粗大的顳中靜脈(圖2，3)。

2.2.2 顳中動(dòng)脈 顳深筋膜的血供來自于顳中動(dòng)脈，其在顴弓水平發(fā)自顳淺動(dòng)脈，外徑為(1.0±0.2)mm，沿顳深筋膜深面走向顳肌后緣，并分為深淺兩支，深支分布到顳肌，淺支與顳后動(dòng)脈分布到顳深筋膜的淺支吻合，發(fā)出許多分支到顳深筋膜。

2.2.3 顳中靜脈 顳深筋膜的靜脈回流是顳中靜脈，外徑為(3.1±0.9)cm。它起自眶周靜脈網(wǎng)，自眉弓外側(cè)上方呈弓形行走于顳深筋膜的深淺兩層間的脂肪組織內(nèi)至腮腺上緣深面，注入顳淺靜脈(圖4)。

2.3 顳肌

2.3.1 形態(tài) 顳肌呈扇形，位于顳窩內(nèi)，起自顳鱗，止于下頜骨的冠突(圖3)。顳肌的厚度因所處的部位不同而有明顯的差異;前下區(qū)最厚可達(dá)9.3 mm，后區(qū)最薄只有2.2 mm。

2.3.2 顳肌的血液供應(yīng) 顳肌的血供來自顳深前動(dòng)脈、顳深后動(dòng)脈、顳中動(dòng)脈和咬肌動(dòng)脈的顳肌支，并通過顳中動(dòng)脈與筋膜血管相互吻合。顳肌的靜脈回流主要是顳中靜脈，肌肉的淺深靜脈而呈弧形吻合匯入翼叢(圖5)。顳肌血管、神經(jīng)束緊貼于顱骨。

2.3.3 顳深動(dòng)脈 ①顳深前動(dòng)脈起自上頜動(dòng)脈，經(jīng)蝶骨大翼外與顳肌前部之間上升，多數(shù)在眶上緣水平線下方靠近肌前緣入肌，分布于該肌前部。顳深前動(dòng)脈位于顴弓下2.5 cm，冠突前1.1 cm，出現(xiàn)率為94%，外徑1.0 mm，蒂長2.65 cm，平均分布的肌肉面積為22.6%。②顳深后動(dòng)脈是顳肌的主要血供來源。始于上頜動(dòng)脈翼肌部近翼外肌下緣及附近，經(jīng)顳鱗與顳肌深部之間至顳肌的中部和后部;入肌點(diǎn)多數(shù)在顴弓中點(diǎn)垂線的前方和眶下緣水平線下方。顳深后動(dòng)脈位于顴弓下1.2 cm，冠突后1.6 cm，外徑 1.2 mm，蒂長 2.9 cm，出現(xiàn)率 100%。平均分布的肌肉面積為44.3% 。③顳中動(dòng)脈，由顳淺動(dòng)脈在顴弓附近發(fā)出，出現(xiàn)率87%，外徑約1.0 mm，沿顳深筋膜深面走向顳肌后緣，并分為深淺兩支。深支分布到顳肌，形成與顳肌后份形態(tài)相似的動(dòng)脈弓，主要供應(yīng)顳肌后束，平均分布的肌肉面積為33.1%;淺支與顳后動(dòng)脈分布到顳深筋膜的淺支吻合，發(fā)出許多分支到顳深筋膜(圖6～8)。

2.3.4 顳肌靜脈 顳肌靜脈的分布與動(dòng)脈一致，通常以雙靜脈伴隨相應(yīng)的動(dòng)脈，與其他骨骼肌的血管分布一致，但血管間存在動(dòng)脈-動(dòng)脈、靜脈-靜脈的吻合支，比較特殊的是顳中靜脈，平均外徑為3.1 mm。它起自眶周靜脈網(wǎng)，自眉弓外側(cè)上方呈弓形行走向外下，在顳深筋膜的深淺兩層之間脂肪組織內(nèi)走行，并收集顳肌后1/2面積的靜脈血至腮腺上緣深面，注入顳淺靜脈。

3 討論

近年來，文獻(xiàn)報(bào)道了多例因顳區(qū)美容注射致盲和腦梗死的情況［13-15］。究其原因，均是美容注射物質(zhì)(自體脂肪、玻尿酸等)進(jìn)入血管，而后逆行進(jìn)入到眼動(dòng)脈(視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈)或頸內(nèi)動(dòng)脈，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈梗塞或進(jìn)入顱內(nèi)而發(fā)生腦梗死。因此，正確選擇注射部位、注射深度、注射壓力均具有重要的臨床意義。

圖1 顳淺腱膜層的血管神經(jīng)分布 圖2 顳深筋膜 圖3 顳深筋膜深層與顳肌 圖4 顳深筋膜淺層及顳中靜脈 圖5 顳肌的血管神經(jīng)束(1顳深前束;2顳深后束;3顳深中束) 圖6 顳肌血管造影 圖7 顳肌肌肉透明標(biāo)本 圖8 顳肌血管鑄型

Fig 1 Artery，vein and nerves of temporal superficial fascia. Fig 2 Temporal deep fascia. Fig 3 Temporal deep fascia and temporal muscle. Fig 4 Temporal deep fascia and temporal middle vein. Fig 5 Blood vessels branch of temporal muscle(1：anterior;2：middle;3：posterior). Fig 6 X-Ray of temporal muscle blood vessels. Fig 7 Temporal muscle transparent. Fig 8 Blood vessels cast of temporal muscle.

3.1 顳區(qū)美容注射致盲的解剖基礎(chǔ)

顳區(qū)美容注射致盲存在2種可能：①正常情況。顳區(qū)血液供應(yīng)主要來源于頸外動(dòng)脈，眼動(dòng)脈(頸內(nèi))與頸外動(dòng)脈分支之間有很多的吻合支，如眼動(dòng)脈在眶內(nèi)的分支-腦膜前動(dòng)脈，與腦膜中動(dòng)脈(頸外)的眼眶支吻合;眼動(dòng)脈的眶上動(dòng)脈、滑車上動(dòng)脈、鼻背動(dòng)脈及淚腺動(dòng)脈，與同側(cè)顳淺動(dòng)脈、內(nèi)眥動(dòng)脈(面動(dòng)脈終支)、上頜動(dòng)脈及對(duì)側(cè)頸外動(dòng)脈分支均有吻合。由于正常生理上，這些吻合支相互交通，當(dāng)在顳區(qū)注射時(shí)，若注射物進(jìn)入顳區(qū)動(dòng)脈，同時(shí)注射壓力過大，注射物可以沿其吻合支逆行至眼動(dòng)脈，從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈栓塞，出現(xiàn)視力障礙，甚至導(dǎo)致失明。②特殊情況。由于上述側(cè)支循環(huán)的存在，如果一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈在眼動(dòng)脈發(fā)出之前出現(xiàn)閉塞時(shí)，上述側(cè)支循環(huán)將代替頸內(nèi)動(dòng)脈為眼動(dòng)脈供血，此時(shí)，在頸外動(dòng)脈的顳淺動(dòng)脈、面動(dòng)脈、上頜動(dòng)脈分支區(qū)域注射，由于側(cè)支循環(huán)形成，注射物可到達(dá)眼動(dòng)脈干，若進(jìn)入視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈，則可致失明(此種情況下，無須增大注射壓力就可致失明)。

3.2 顳區(qū)注射發(fā)生腦梗死的解剖基礎(chǔ)

顳區(qū)注射發(fā)生腦梗死的可能途徑：①經(jīng)同側(cè)眼動(dòng)脈吻合支。對(duì)存在上述的頸外動(dòng)脈顳區(qū)與眼動(dòng)脈的吻合支，由于注射壓力過大，導(dǎo)致注射物沿動(dòng)脈逆行至眼動(dòng)脈，繼續(xù)逆行達(dá)到頸內(nèi)動(dòng)脈，再沿血流上行，進(jìn)入大腦中動(dòng)脈、前動(dòng)脈，或者到達(dá)WILLIS環(huán)后，可以經(jīng)后交通支，到達(dá)大腦后動(dòng)脈，進(jìn)而出現(xiàn)各種供血區(qū)域的腦梗死。②經(jīng)頸總動(dòng)脈到達(dá)頸內(nèi)動(dòng)脈。顳區(qū)血液供應(yīng)直接來自頸外動(dòng)脈，如果注射壓力足夠大，注射物可以沿動(dòng)脈逆行到頸外動(dòng)脈主干，繼續(xù)逆行到達(dá)頸總動(dòng)脈，若此時(shí)注射物順血流進(jìn)入了頸內(nèi)動(dòng)脈，再沿血流進(jìn)入顱內(nèi)，可能出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)域的腦梗死(也可能到達(dá)眼動(dòng)脈，導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈栓塞而致盲)。

3.3 顳區(qū)美容注射的注意事項(xiàng)

①各層都存在風(fēng)險(xiǎn);顳淺筋膜層有顳淺動(dòng)靜脈及其分支，額支、頂支和枕支的深淺支分別走行至頭皮真皮層和帽狀腱膜、顱骨外膜;顳中動(dòng)脈的深淺支走行在顳深筋膜深淺層之間和顳肌深面;顳深前動(dòng)脈和顳深后動(dòng)脈分布在顳肌的前中部，并與顳中動(dòng)脈和咬肌動(dòng)脈的顳肌支相互溝通。②根據(jù)各層的動(dòng)靜脈分布以及走行規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。直視下可以避開血管，預(yù)防盲視下直接損傷血管，甚至直接注入動(dòng)脈，因此，皮下注射由于血管清晰可見，是可控而安全的。其他各層的注射都存在風(fēng)險(xiǎn)。③壓力控制。由于顳區(qū)血管的分布特點(diǎn)，任何層次的操作，刺破動(dòng)脈的可能性均存在，但是，要注意刺破血管會(huì)即刻出現(xiàn)血腫，應(yīng)立即停止操作，切忌快速高壓的注射方法。④注射量。應(yīng)在安全層次操作，注射劑量不宜過多，特別是合成的填充材料，更要考慮注射后的吸水性引起的腫脹等因素，應(yīng)做到適量填充;自體脂肪的超量灌注也需要把握好劑量，避免6個(gè)月后脂肪細(xì)胞分裂、增殖而帶來臃腫。

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Anatomical study of temporal region for cosmetic injections

QI Xiang-dong，ZHANG Bin，ZHOU Jie，et al.
(Department of Plastic Surgery，General Hospital of Guangzhou Military Command，Guangzhou 510010，China)

ObjectiveTo evaluation the layers，bloods vessels and nervous in temporal region，clarify traffic branch of brain vessels and internal and external carotid vessels in the temporal region，analyze the reasons for postoperative complications of cosmetic injections.MethodsWe divided 20 specimens into 4 groups.The different group uses the different methods of clearing，microdissection，vessel matrix，or radiography，et al.Through the computer added to the layers clearly in this regions.ResultsSuperficial temporal artery，middle temporal artery，deep temporal anterior artery，the deep temporal artery supply the temporal region fascia，and the vein together with the artery.And there are rich anastomosis between temporal artery and ophthalmic artery and intracranial arterial.Venous return by the same name venous collected from the pterygoid venous plexus or mandibular vein，eventually into the maxillary vein.The sensory nerves are temporal branches，zygomatic branches which cross zygomatic arch.ConclusionOrganizational level temporal region can be divided into ten layers，have vascular innervations.Temporal fascia can be used in one layer or compound，which include nerve，can be design to repair lots injury of tissues and organ deformities.While，temporal region has lots blood branches communicated with internal carotid，external carotid vessels and cerebral vessels.If injected into the artery and the pressure is too large，the patients will get visual loss，brain embolizations.Operating in blind，we must know anatomic very well before start to inject filler for patients.

Temporal superficial fascia; Temporal deep fascia; Superficial temporal artery; Deep temporal artery; Ophthalmic artery; Maxillary artery; Embolization

510010，廣東 廣州，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院整形外科

齊向東(1968-)，女，河北保定人，副主任醫(yī)師，博士，碩士生導(dǎo)師.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.09.005

R322;R622

A < class="emphasis_bold"> 【文章編號(hào)】1

1673-7040(2014)09-0526-04

2014-07-10)