羅青 陳偉萍 郭黎紅 曹小禎 蒙思薇 陳小清 楊瑞玲

1廣州市第十二人民醫(yī)院（廣州市耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)院）超聲科（廣州510620）；2廣東省第二中醫(yī)院超聲科（廣州510095）

臨床上乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging-reporting and data system，BI-RADS）4級(jí)（BIRADS 4）的乳腺病變，為可疑惡性病變，但其惡性率的跨度較大，在3%～94%之間。若對(duì)可疑病變均行組織學(xué)檢查，則會(huì)造成諸多不必要的組織活檢，增加患者痛苦且浪費(fèi)醫(yī)療資源。因此采用新技術(shù)提高BI-RADS 4級(jí)乳腺病變的診斷準(zhǔn)確率意義重大。微鈣化灶和微血流是乳腺惡性腫瘤的兩個(gè)非常重要的影像學(xué)特征，超聲“螢火蟲(chóng)”（micropure）及超微血流顯像技術(shù)（superb microvascular imaging，SMI）是近幾年針對(duì)提高微鈣化及微細(xì)血流檢出率而研發(fā)的新技術(shù)。已有國(guó)內(nèi)外研究表明，螢火蟲(chóng)技術(shù)對(duì)微鈣化的顯示率明顯優(yōu)于傳統(tǒng)超聲；SMI對(duì)微血管的顯示優(yōu)于彩色多普勒血流顯像，兩者均能有效提高對(duì)乳腺疾病的診斷準(zhǔn)確率。但關(guān)于將螢火蟲(chóng)及SMI技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于乳腺良惡性診斷方面的研究尚不多見(jiàn)，尤其是針對(duì)乳腺BI-RADS 4級(jí)結(jié)節(jié)分級(jí)校正鑒別良惡性方面尚無(wú)研究，本研究嘗試探討超聲新技術(shù)“螢火蟲(chóng)”成像聯(lián)合SMI成像在BI-RADS 4級(jí)患者乳腺結(jié)節(jié)良惡性診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年5月至2018年10月在我院及合作醫(yī)院就診的乳腺病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)高頻超聲檢查并根據(jù)2013年美國(guó)放射學(xué)會(huì)頒布的第5版BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)[1]分類為BIRADS 4級(jí)的乳腺結(jié)節(jié)；有手術(shù)或穿刺活檢的病理結(jié)果；未行介入治療及放化療的女性患者。共計(jì)76例78個(gè)乳腺結(jié)節(jié)病灶，年齡21～61歲，平均（46±15）歲。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器超聲檢測(cè)儀器為產(chǎn)自日本東芝公司的Aplio400彩色多普勒超聲診斷儀，頻率為5～14 MHz，內(nèi)置“螢火蟲(chóng)”及SMI成像技術(shù)的軟件系統(tǒng)。

1.2.2 檢測(cè)方法每位患者都運(yùn)用高頻超聲、“螢火蟲(chóng)”、SMI技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)?；颊呷⊙雠P位，保持兩臂上舉狀態(tài)以充分暴露雙側(cè)乳房。對(duì)兩側(cè)乳房以乳頭為中心放射狀連續(xù)掃查。記錄結(jié)節(jié)的大小，并對(duì)其形態(tài)、邊緣、內(nèi)部及后方回聲進(jìn)行詳細(xì)描述，進(jìn)行BI-RADS分級(jí)。隨后啟動(dòng)“螢火蟲(chóng)”成像模式，與二維灰階圖像對(duì)比，重點(diǎn)觀察鈣化的數(shù)目、形態(tài)、大小、位置和分布，依據(jù)”螢火蟲(chóng)”鈣化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)結(jié)節(jié)的BI-RADS進(jìn)行分級(jí)校正。最后切換至SMI成像模式，取樣框?yàn)榻Y(jié)節(jié)的2～3倍大小，血流速度調(diào)節(jié)在1.2～1.6 cm/s左右，于切面血流最豐富時(shí)凍結(jié)存儲(chǔ)圖像。依據(jù)血供分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)BI-RADS分級(jí)進(jìn)行校正。最后再依據(jù)“螢火蟲(chóng)”及SMI結(jié)果綜合校正。

1.3 檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 乳腺微鈣化（直徑≤1 mm）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]未見(jiàn)微鈣化灶或散在微鈣化灶＜3個(gè)/cm2個(gè)判為良性。病灶微鈣化灶3～5個(gè)/cm2時(shí)，懷疑惡性；病灶微鈣化灶＞5個(gè)/cm2時(shí)，惡性可能大；探及簇狀微鈣化時(shí)，高度懷疑惡性。

1.3.2 SMI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)Adler血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]：0～Ⅰ級(jí)為良性結(jié)節(jié)；Ⅱ～Ⅲ級(jí)為惡性結(jié)節(jié)。0級(jí)，結(jié)節(jié)內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)，結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)少許血流信號(hào)，即1或2個(gè)點(diǎn)狀或細(xì)短棒狀血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)，結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)中等量血流信號(hào)，即3或4個(gè)點(diǎn)狀或1支長(zhǎng)度接近或超過(guò)結(jié)節(jié)半徑的血流信號(hào)；Ⅲ級(jí)，結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)豐富血流信號(hào)，即4個(gè)以上點(diǎn)狀或2條長(zhǎng)度接近或超過(guò)結(jié)節(jié)半徑的血流信號(hào)。

1.3.3 “螢火蟲(chóng)”聯(lián)合SMI校正標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 “螢火蟲(chóng)”聯(lián)合SMI校正標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 Micropure joint SMI calibration standard

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法文中數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，ROC曲線面積采用Z檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者病理結(jié)果76例BI-RADS 4級(jí)的患者的78個(gè)結(jié)節(jié)病理結(jié)果顯示，37個(gè)為惡性結(jié)節(jié)，41個(gè)為良性結(jié)節(jié)。

2.2 結(jié)節(jié)分類校正依據(jù)“螢火蟲(chóng)”、SMI、“螢火蟲(chóng)”聯(lián)合SMI檢測(cè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)78個(gè)BI-RADS 4級(jí)結(jié)節(jié)進(jìn)行分級(jí)校正（圖1、2）。以4a與4b之間為診斷截點(diǎn)，≤4a級(jí)判為良性可能，≥4b級(jí)判為惡性可能[1，4]。結(jié)果分級(jí)校正后，診斷準(zhǔn)確率分別為“螢火蟲(chóng)”（28+24）/78=66.7%，SMI（27+24）/78=65.4%，“螢火蟲(chóng)”聯(lián)合SMI為（31+31）/78=79.5%，與高頻超聲（25+23）/78=61.5%比較，準(zhǔn)確率均有提高。

2.3 4種方法ROC曲線分析以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別繪制高頻超聲、“螢火蟲(chóng)”、SMI、“螢火蟲(chóng)”聯(lián)合SMI技術(shù)校正BI-RADS 4級(jí)結(jié)節(jié)的ROC曲線面積（圖3），為 0.654、0.737、0.736、0.874?！拔灮鹣x(chóng)”、SMI、“螢火蟲(chóng)”聯(lián)合SMI分別與高頻超聲比較，ROC曲線面積差異分別為0.083 1、0.085 4、0.22，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.001），“螢火蟲(chóng)”與SMI比較，ROC曲線面積差異為0.002 31，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。“螢火蟲(chóng)”聯(lián)合SMI分別與“螢火蟲(chóng)”、SMI比較，ROC曲線面積差異分別為0.137、0.135，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

3 討論

目前常用乳腺篩查方法有鉬靶和超聲，但BI-RADS 4級(jí)的乳腺結(jié)節(jié)在常規(guī)的超聲檢查中，良惡性征象有較多重疊，給診斷帶來(lái)難度。如何提高BI-RADS 4級(jí)乳腺患者的診斷精確性，是超聲檢查的研究重點(diǎn)。近年來(lái)超聲新技術(shù)通過(guò)分析病灶的微鈣化以及血供分布情況，進(jìn)而較精準(zhǔn)地對(duì)乳腺病變進(jìn)行分級(jí)，提高診斷準(zhǔn)確率。

圖1 乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌3種模式圖Fig.1 The three pattens in breast infiltrating ductal carcinoma

圖2 乳腺纖維瘤3種模式圖Fig.2 The three pattens in fibroadenoma of breast

圖3 4種方法診斷BI-RADS 4級(jí)乳腺結(jié)節(jié)的ROC曲線Fig.3 The ROC curves of the four diagnostic approaches in BI-RADS 4 breast nodules

乳腺病變的微小鈣化灶，是乳腺癌的重要征象，甚至是部分乳腺癌患者的唯一陽(yáng)性征象[5]，超聲診斷有鈣化灶惡變的敏感性比無(wú)鈣化惡變的敏感性要大4.5倍[6]。但傳統(tǒng)的超聲對(duì)致密型乳腺或高回聲乳腺結(jié)節(jié)的微鈣化顯示較為困難，對(duì)散在微鈣化灶顯示的可重復(fù)性差。超聲“螢火蟲(chóng)”技術(shù)是一種微鈣化增強(qiáng)成像技術(shù)，可以顯著提升微鈣化的亮度，抑制非鈣化組織的亮度，將微小鈣化病灶在藍(lán)色背景的圖像中凸顯出來(lái)，較常規(guī)灰階成像可以大大提高微鈣化檢出的準(zhǔn)確率，從而提高乳腺癌的檢出率[7-8]。本研究依據(jù)“螢火蟲(chóng)”的顯像優(yōu)點(diǎn)及良惡性微鈣化判斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)78個(gè)BIRADS 4級(jí)結(jié)節(jié)進(jìn)行分級(jí)校正，校正后的ROC曲線下面積為0.737，與高頻超聲的ROC曲線下面積0.654比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示結(jié)合”螢火蟲(chóng)”技術(shù)的診斷效能優(yōu)于傳統(tǒng)超聲。但“螢火蟲(chóng)”技術(shù)也有其不足之處，乳腺纖維組織如筋膜或韌帶、纖維瘤內(nèi)的纖維條索以及結(jié)節(jié)液性暗區(qū)內(nèi)的濃縮膠質(zhì)也呈“螢火蟲(chóng)”樣改變，與微鈣化難以鑒別而導(dǎo)致BI-RADS分類高判。另外，“螢火蟲(chóng)”對(duì)鈣化的形態(tài)分辨不佳，粗鈣化及微鈣化均表現(xiàn)為“螢火蟲(chóng)”樣改變，從而導(dǎo)致結(jié)節(jié)高判。

乳腺癌的生長(zhǎng)發(fā)展與新生微血管密切相關(guān)[9]，惡性腫瘤由于生長(zhǎng)迅速，血供需求多，新生微血管較豐富[10]，提高微血管的顯示率對(duì)惡性腫瘤的診斷有重要意義。常規(guī)超聲對(duì)較高流速及較高血流量的血管顯示較好，但檢測(cè)不到乳腺腫塊周邊浸潤(rùn)時(shí)所形成的不規(guī)則的穿支血管[11]，同時(shí)對(duì)低流量和低速的血流也無(wú)法顯示，很難反映腫瘤血管的全貌，不利于鑒別腫瘤性質(zhì)[12]。SMI是一種新型的微血流成像技術(shù)，能顯示低速低流量的超微血管，對(duì)病灶的血管架構(gòu)能更準(zhǔn)確全面地顯現(xiàn)出來(lái)，其效果可媲美血管造影[13]，且血流外溢少，無(wú)角度依賴。已有研究表明，與傳統(tǒng)彩色多普勒超聲比較，SMI能更有效地檢出乳腺惡性腫瘤的新生微血管[14]。本研究中，依據(jù)SMI技術(shù)的血流評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)78個(gè)BI-RADS 4級(jí)結(jié)節(jié)進(jìn)行分類校正，校正后的ROC曲線下面積為0.736，與高頻超聲的ROC曲線下面積0.654比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示結(jié)合SMI技術(shù)的診斷效能優(yōu)于傳統(tǒng)超聲。但SMI也有其局限性，當(dāng)腫瘤有液化壞死灶或內(nèi)部有強(qiáng)衰減時(shí)，血流顯示受到影響。

“螢火蟲(chóng)”及SMI技術(shù)各有優(yōu)點(diǎn)，如果兩者聯(lián)合則可取長(zhǎng)補(bǔ)短，有效提高診斷效能，比單獨(dú)一種效果更明顯。本研究中兩者聯(lián)合對(duì)78個(gè)BIRADS 4級(jí)結(jié)節(jié)進(jìn)行分級(jí)校正，校正后的ROC曲線下面積為0.874，與單一“螢火蟲(chóng)”技術(shù)和單一SMI技術(shù)比較，ROC曲線下面積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示“螢火蟲(chóng)”聯(lián)合SMI技術(shù)的診斷效能優(yōu)于單一一種技術(shù)。但與病理結(jié)果還是有一些差異，仍然有6個(gè)惡性低判，10個(gè)良性高判。分析其低判原因，可能一是結(jié)節(jié)較小，二維圖像表現(xiàn)為良性特征的較多，且早期微血管生成不多，又未探及微鈣化灶；二是有些惡性腫瘤本身是乏血供類癌，例如1例低判的黏液癌；三是有的結(jié)節(jié)有液化壞死，導(dǎo)致血供缺失而低判；四是某些早期的惡性小結(jié)節(jié)既沒(méi)有微鈣化灶形成，新生血管也不豐富導(dǎo)致低判。10個(gè)良性的高判為惡性，其中2個(gè)炎性包塊，3個(gè)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，4個(gè)較大的纖維瘤，1個(gè)硬化病。究其原因，這10個(gè)結(jié)節(jié)均表現(xiàn)有不同的惡性特征，例如形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清，回聲不均勻等，同時(shí)又有豐富的血供或較多的微鈣化。例如其中2個(gè)炎性包塊、1個(gè)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、2個(gè)大的纖維瘤及1個(gè)硬化病內(nèi)均有豐富的血流信號(hào)，1個(gè)較大的纖維瘤及2個(gè)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤內(nèi)顯示多個(gè)“螢火蟲(chóng)”亮點(diǎn)及較豐富血流信號(hào)而高判。

綜上所述，“螢火蟲(chóng)”技術(shù)和SMI技術(shù)各具診斷優(yōu)點(diǎn)，均能有效提高診斷效能，但也各有其局限性，兩者聯(lián)合能進(jìn)一步優(yōu)化診斷效果。但無(wú)論哪一種，均不能脫離二維征象孤立診斷，需在常規(guī)超聲分級(jí)診斷的基礎(chǔ)上進(jìn)行校正，這樣才能提高診斷的精確性，減少不必要的創(chuàng)傷性活檢。本研究不足之處是樣本及病種較少，收集的病例時(shí)間跨度窄，未來(lái)還需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步驗(yàn)證。