羅香平 高鈺琳

南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院（廣州510515）

近年來，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（trial of labor after previous cesarean delivery，TOLAC）的概念逐漸被廣大產(chǎn)科醫(yī)師所接受，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院2010年舉行研討會(huì)達(dá)成的專家共識(shí)認(rèn)為陰道試產(chǎn)是許多有剖宮產(chǎn)史孕婦的合理選擇，成功陰道分娩是降低剖宮產(chǎn)率的有效途徑，號(hào)召醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供瘢痕子宮陰道試產(chǎn)服務(wù)[1]。自我國(guó)二胎生育政策的全面實(shí)施以來，瘢痕子宮再次妊娠率也明顯提高[2]，隨著現(xiàn)代產(chǎn)科醫(yī)療及護(hù)理技術(shù)水平提高，國(guó)內(nèi)瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功率達(dá)到60% ～ 87%[3-4]，與國(guó)際水平一致[5]。2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)為了滿足臨床需求制定了瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)專家共識(shí)[6]，其中建議第二產(chǎn)程時(shí)間不宜過長(zhǎng)，應(yīng)適當(dāng)縮短第二產(chǎn)程，必要時(shí)可行陰道手術(shù)助產(chǎn)，助產(chǎn)前需排除先兆子宮破裂。部分臨床醫(yī)生及助產(chǎn)士認(rèn)為在TOLAC中為縮短第二產(chǎn)程，防止試產(chǎn)過程中發(fā)生子宮破裂，應(yīng)放寬會(huì)陰側(cè)切指征[7]，甚至出現(xiàn)常規(guī)會(huì)陰側(cè)切現(xiàn)象[8]。然而有實(shí)踐證明[9-10]，常規(guī)會(huì)陰側(cè)切術(shù)增加了產(chǎn)婦產(chǎn)后近期會(huì)陰疼痛、失血、切口感染、遠(yuǎn)期尿失禁、性交痛的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響著產(chǎn)婦的身心健康，在TOLAC中行會(huì)陰側(cè)切的必要性尚缺乏證據(jù)支持。因此本研究通過回顧2015年1月至2018年12月于廣州市多中心產(chǎn)科收治的TOLAC成功者，即剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）產(chǎn)婦臨床病歷資料，分析行會(huì)陰側(cè)切者與未行會(huì)陰側(cè)切者的母兒結(jié)局，為助產(chǎn)士在瘢痕子宮孕婦陰道分娩時(shí)合理應(yīng)用會(huì)陰側(cè)切術(shù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象納入2015年1月-2018年12月在廣州市多中心產(chǎn)科分娩的VBAC產(chǎn)婦755例病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）瘢痕子宮產(chǎn)婦初次經(jīng)陰道分娩；（2）足月順產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有陰道助產(chǎn)者；（2）有陰道分娩史；（3）巨大兒；（4）資料不全。

1.2 研究方法采用回顧性調(diào)查方法，本研究所采用的資料來源于多中心產(chǎn)科的分娩登記本及電子病歷檔案。記錄的內(nèi)容包括產(chǎn)婦的社會(huì)人口學(xué)資料、孕周、孕產(chǎn)史、產(chǎn)程時(shí)間、會(huì)陰情況、新生兒體質(zhì)量及Apgar評(píng)分、產(chǎn)后2 h出血量、子宮破裂情況等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 會(huì)陰裂傷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2012年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)制定的會(huì)陰撕裂分類新標(biāo)準(zhǔn)[11]：Ⅰ度裂傷為會(huì)陰部皮膚和（或）陰道黏膜損傷。Ⅱ度裂傷為伴有會(huì)陰部肌肉損傷、但無(wú)肛門括約肌損傷。Ⅲ度裂傷為累及肛門括約肌復(fù)合體。Ⅲ度裂傷又可分為3個(gè)亞型，Ⅲa：肛門外括約?。╡xternal anal sphincter，EAS）裂傷厚度≤ 50%，Ⅲb：EAS裂傷厚度≥50%，Ⅲc：EAS和肛門內(nèi)括約?。╥nternal anal sphincter，IAS）均受損。Ⅳ度裂傷：IAS及肛門直腸黏膜均發(fā)生損傷。

1.3.2 新生兒窒息評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以新生兒出生后1 min和5 min的Apgar評(píng)分進(jìn)行分級(jí)[12]：新生兒出生后的呼吸、心率、喉反射、肌張力及皮膚顏色5項(xiàng)體征作為評(píng)分依據(jù)，每項(xiàng)分值設(shè)為0～2分，滿分10分，1 min或5 min Apgar評(píng)分4～7分為輕度窒息；1 min≤3分或5 min≤5分為重度窒息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Epidata 3.1軟件雙人錄入，建立分析數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)每份資料進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)問題的數(shù)據(jù)，再通過查閱原始病例資料予以糾正。采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，結(jié)果用（）表示，偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)，用中位數(shù)及四分位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，用百分比（構(gòu)成比）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。樣本量估計(jì)采用PASS 11.0軟件，α=0.05，查閱相關(guān)研究文獻(xiàn)，提取與本研究相似結(jié)局指標(biāo)發(fā)生率及頻數(shù)指標(biāo)納入本研究樣本量計(jì)算，考慮數(shù)據(jù)收集過程中數(shù)據(jù)缺失，樣本量增加5%。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦基本資料經(jīng)PASS計(jì)算本研究需要樣本量720份，檢驗(yàn)效能為80%。研究實(shí)際收集樣本758例，刪失數(shù)據(jù)3例，最終納入研究對(duì)象755例，年齡20～44歲，平均年齡（30.51±3.94）歲。其中會(huì)陰側(cè)切組納入病例345例，占45.7%；非會(huì)陰側(cè)切組納入病例410例，占54.3%。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、新生兒體質(zhì)量、懷孕次數(shù)和分娩次數(shù)等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 會(huì)陰側(cè)切組與非側(cè)切組產(chǎn)婦基本資料的比較Tab.1 Comparison of maternal basic data between the episiotomy group and non-episiotomy group±s

表1 會(huì)陰側(cè)切組與非側(cè)切組產(chǎn)婦基本資料的比較Tab.1 Comparison of maternal basic data between the episiotomy group and non-episiotomy group±s

年齡（歲）孕周（周）懷孕次數(shù)分娩次數(shù)新生兒體質(zhì)量（kg）非側(cè)切組30.35±4.55 38.67±2.65 2.77±0.97 2.00±0.70 3.17±0.34側(cè)切組30.44±3.98 38.98±0.98 2.69±0.94 2.00±0.54 3.17±0.49 t值-0.971 2.019-1.195-0.430-0.09 P值0.332 0.055 0.233 0.667 0.927

2.2 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰傷口比較側(cè)切組產(chǎn)婦均為Ⅱ度會(huì)陰損傷（100%）；非側(cè)切組中有7例產(chǎn)婦發(fā)生Ⅱ度會(huì)陰損傷（6.1%），29例產(chǎn)婦會(huì)陰完整（7.07%），374例產(chǎn)婦Ⅰ度裂傷（91.22%），經(jīng)χ2檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，側(cè)切組產(chǎn)婦的會(huì)陰損傷明顯比非側(cè)切組嚴(yán)重（χ2=5.945，P＜ 0.01）。

2.3 兩組第二產(chǎn)程、產(chǎn)后2h出血量的比較 側(cè)切組第二產(chǎn)程比非側(cè)切組長(zhǎng)（P＜0.05）；且側(cè)切組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量較非側(cè)切組多（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量的比較Tab.2 Comparison of second stage of labor and postpartum hemorrhage between the episiotomy group and non-episiotomy group ±s

表2 兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量的比較Tab.2 Comparison of second stage of labor and postpartum hemorrhage between the episiotomy group and non-episiotomy group ±s

項(xiàng)目第二產(chǎn)程（min）產(chǎn)后2 h出血量（mL）非側(cè)切組32.07±22.92 249.89±147.37側(cè)切組45.29±36.36 281.65±173.48 t值5.84 2.72 P值＜0.001 0.007

2.4 兩組產(chǎn)婦子宮破裂情況以及新生兒窒息發(fā)生率比較側(cè)切組有1例產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂，非側(cè)組未發(fā)生子宮破裂，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。側(cè)切組4例新生兒發(fā)生輕度窒息（0.98%）；非側(cè)切組3例發(fā)生輕度窒息（0.12%），其余均為正常。兩組新生兒窒息發(fā)生率比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.373 8，P=0.541）。

3 討論

3.1 會(huì)陰側(cè)切組產(chǎn)婦的會(huì)陰損傷率較高、產(chǎn)后2h出血量較多 會(huì)陰切開術(shù)是產(chǎn)科常見手術(shù)，包括會(huì)陰斜側(cè)切開術(shù)及會(huì)陰正中直切開術(shù)。傳統(tǒng)研究認(rèn)為合理應(yīng)用會(huì)陰切開術(shù)分娩，可以防止產(chǎn)婦會(huì)陰嚴(yán)重撕裂，并一度作為初產(chǎn)婦陰道分娩的常規(guī)手術(shù)。本研究中，均采用會(huì)陰斜側(cè)切開術(shù)，側(cè)切組會(huì)陰損傷程度普遍較非側(cè)切組嚴(yán)重。會(huì)陰側(cè)切是切開會(huì)陰全層肌肉，相當(dāng)于Ⅱ度撕裂傷，而非側(cè)切組中以Ⅰ度裂傷（91.22%）為主，對(duì)會(huì)陰神經(jīng)、血管和組織損傷小，對(duì)產(chǎn)后恢復(fù)無(wú)明顯不良影響。多項(xiàng)研究表明常規(guī)會(huì)陰切開并不能減少會(huì)陰部的損傷，甚至在一定程度上增加了損傷的風(fēng)險(xiǎn)[9，13]。雖本研究對(duì)象中均未發(fā)現(xiàn)有會(huì)陰重度裂傷者，但在TSAKIRIDIS等[14]的回顧性研究中有提到對(duì)于產(chǎn)科肛門括約肌損傷的預(yù)防，不建議常規(guī)使用會(huì)陰切開術(shù)。另外，本研究結(jié)果中側(cè)切組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量較非側(cè)切組多。有學(xué)者[15]提出會(huì)陰切開時(shí)，組織損傷深，血管豐富，出血量大，限制性的使用會(huì)陰切開可以明顯降低產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血量。伊同英等[16]也認(rèn)為會(huì)陰側(cè)切引起產(chǎn)時(shí)出血量多，是產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素。故建議瘢痕子宮陰道分娩時(shí)要嚴(yán)格把握會(huì)陰側(cè)切的指征，避免常規(guī)行會(huì)陰切開術(shù)，減少產(chǎn)婦的損傷，有利于產(chǎn)婦恢復(fù)。

3.2 會(huì)陰側(cè)切組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間更長(zhǎng)，兩組產(chǎn)婦子宮破裂發(fā)生率無(wú)差異本研究中表明側(cè)切組第二產(chǎn)程時(shí)間比非側(cè)切組長(zhǎng)（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)然也不能排除會(huì)陰側(cè)切組是因?yàn)榈诙a(chǎn)程時(shí)間稍長(zhǎng)，而相應(yīng)采取側(cè)切措施，但目前并無(wú)足夠的證據(jù)支持采用會(huì)陰側(cè)切術(shù)可以縮短分娩中的第二產(chǎn)程時(shí)間。楊玥等[17]研究中顯示：采用會(huì)陰切開術(shù)分娩未加快第二產(chǎn)程進(jìn)程，可能是由于研究中助產(chǎn)士大多將會(huì)陰側(cè)切時(shí)間選擇在進(jìn)入第二產(chǎn)程半小時(shí)后，產(chǎn)婦有可能已發(fā)生會(huì)陰裂傷，會(huì)陰裂傷后再進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切不僅對(duì)縮短第二產(chǎn)程時(shí)間意義不大，而且還會(huì)導(dǎo)致雙重傷害。國(guó)內(nèi)有報(bào)道提到，在TOLAC中應(yīng)適當(dāng)縮短第二產(chǎn)程以防止子宮破裂的發(fā)生，需放寬會(huì)陰側(cè)切指征[7-8]。本研究中有1例產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂，發(fā)生率為0.01%，與國(guó)外報(bào)道的有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史的TOLAC病例子宮完全破裂率＜1%相符[18]。由于樣本量有限，本研究結(jié)果不足以表明第二產(chǎn)程與子宮破裂之間的關(guān)系，但可以說明是否行會(huì)陰側(cè)切與VBAC產(chǎn)婦子宮破裂發(fā)生無(wú)必然聯(lián)系。在TOLAC過程中，風(fēng)險(xiǎn)最大的并發(fā)癥即為子宮破裂，第二產(chǎn)程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)子宮破裂的征象，如胎心率減速、產(chǎn)程進(jìn)展不良、持續(xù)的劇烈腹痛、出現(xiàn)異常陰道流血、血尿及低血容量表現(xiàn)，適當(dāng)放寬重復(fù)剖宮產(chǎn)的指征[3]，而不能過度擔(dān)心子宮破裂放寬會(huì)陰側(cè)切指征。

3.3 兩組新生兒窒息率無(wú)差異傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，胎兒長(zhǎng)時(shí)間受產(chǎn)道擠壓，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，可能出現(xiàn)胎兒缺氧窒息，適時(shí)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)可縮短產(chǎn)程，減少盆底肌肉對(duì)胎頭的壓迫，可降低新生兒缺氧窒息的發(fā)生。本研究顯示，兩組之間新生兒窒息發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與AMORIM等[19]的研究結(jié)論一致。再次表明在分娩中采用會(huì)陰側(cè)切術(shù)對(duì)改善新生兒窒息狀況意義不大。

綜上所述，會(huì)陰側(cè)切并不會(huì)減輕VBAC產(chǎn)婦的會(huì)陰損傷和產(chǎn)后出血量，未能縮短第二產(chǎn)程時(shí)間及預(yù)防子宮破裂及新生兒窒息率的發(fā)生。建議臨床醫(yī)務(wù)人員在TOLAC產(chǎn)程管理中，在保證母嬰安全的前提下，應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)陰側(cè)切指征，盡可能減少VBAC產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥。由于數(shù)據(jù)資源的局限，本研究未能進(jìn)一步分析行會(huì)陰側(cè)切術(shù)后對(duì)VBAC產(chǎn)婦遠(yuǎn)期生活是否產(chǎn)生影響，因此本課題組未來還會(huì)在影響會(huì)陰側(cè)切的多因素分析及VBAC產(chǎn)婦盆底健康等方面展開研究。