于文素 陳茂剛， 孫樹杰 駱錦標 董成龍 鄧義軍 朱素文 王漢東

1徐州醫(yī)科大學鹽城臨床學院（鹽城市第一人民醫(yī)院）（江蘇鹽城224000）；2東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科（南京210002）；3上海徐匯區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科（上海200031）；4廣州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科（廣州510180）

惡性大腦中動脈梗死（malignant middle cerebral artery infarction，MMI）是大腦半球大面積腦梗死的一種特殊類型，常因梗死后腦水腫、顱內(nèi)壓急劇增高、腦疝形成，導致病情迅速惡化，而危及生命。文獻報道經(jīng)過積極的內(nèi)科保守治療MMI病死率仍高達 80%[1]，即使存活仍留有嚴重的殘疾[2]。去骨瓣減壓是治療MMI的一種積極的治療方法[3]。但是由于去骨瓣減壓創(chuàng)傷較大，對于超過60歲的年老體虛患者，常不能耐受，相對于內(nèi)科治療未改善臨床預后[4-5]。盡管目前國內(nèi)有報道YL-1型針技術(shù)抽吸腦組織[6-7]，取得了一定的效果，但是在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)由于顱骨自鎖機制，定點抽吸，抽吸量不足，有可能達不到控制顱內(nèi)壓的目的。而本研究采用多導管抽吸技術(shù)加側(cè)腦室置管外引流，能夠提高抽吸效能，強化顱內(nèi)壓控制，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料本研究經(jīng)過我院倫理委員會批準（鹽城市第一人民醫(yī)院醫(yī)倫，批準號：2019-k019），入選患者參照MMI去骨瓣減壓手術(shù)標準[8]制定：（1）年齡＞60歲；（2）發(fā)病至預計手術(shù)時間在發(fā)病后24～72 h；（3）臨床表現(xiàn)為完全性偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、凝視障礙，并伴有失語、意識障礙等高級神經(jīng)功能障礙，NIHSS評分＞15分，估計為大面積腦梗死；（4）所有手術(shù)患者在術(shù)前經(jīng)頭顱DWI或CT證實梗死區(qū)域達到LHI的標準，即組織壞死區(qū)域＞大腦中動脈供血區(qū)域2/3，伴或不伴有同側(cè)大腦前動脈和（或）大腦后動脈供血區(qū)域受累；（5）因發(fā)病6 h內(nèi)彌散加權(quán)成像（DWI）示梗死體積＞80 mL[9]或14 h內(nèi)彌散加權(quán)成像梗死體積 ＞140 mL[10]，對預測 MMI具有高度的特異性，達到 95%以上，故該類患者動態(tài)觀察臨床表現(xiàn)和影像學，一旦達到CT或DWI診斷LHI的標準，立即進行手術(shù)；（6）所有手術(shù)患者術(shù)前必須經(jīng)CTA證實，供應梗死區(qū)域的大血管閉塞；（7）經(jīng)患者家屬同意并簽署手術(shù)知情同意書。排除標準：（1）既往有卒中病史，并遺留嚴重后遺癥的患者；（2）雙側(cè)大腦半球急性梗死；（3）靜脈溶栓和（或）動脈溶栓或機械取栓；（4）出血轉(zhuǎn)化并導致嚴重的占位效應；（5）術(shù)前CTA證實閉塞大血管已經(jīng)再通將被排除；（6）雙瞳散大、腦干功能衰竭；（7）凝血功能異?；蚧加心膊?。

符合以上入組條件，在發(fā)病后24～72 h內(nèi)，一旦達到MMI診斷標準，盡早行定向置管抽吸壞死腦組織減容減壓術(shù)共15例，其中男9例，女6例。年齡61～80歲，平均（67.47±6.16）歲。左側(cè)半球8例，右側(cè)半球7例。術(shù)前格拉斯哥評分（Glasgow coma scale，GCS）9～12分3例，6～8分8例，3～5分4例。術(shù)前一側(cè)瞳孔散大2例。術(shù)前NIHSS評分平均為32分。既往高血壓病史6例，糖尿病4例，房顫5例。

1.2 方法所有病例在內(nèi)科保守治療的基礎(chǔ)上，先給予梗死對側(cè)的側(cè)腦室置管，釋放腦脊液5～10 mL，顱內(nèi)壓降至200 mmH2O以防止腦疝。后行定向置管抽吸壞死腦組織減容減壓術(shù)。

定向置管抽吸壞死腦組織減容減壓術(shù)：根據(jù)方體定向血腫清除原理[11]，采用“頭部立體畫線法”，在頭部畫出顱表穿刺點、穿刺方向線所在的水平面、冠狀面、矢狀面。在頭顱CT定位下，根據(jù)梗死面積最大層面，確定穿刺靶點、穿刺路徑、穿刺深度。常規(guī)消毒局麻后，顱鉆沿穿刺方向鉆一直徑約7 mm骨孔，將軟管置入梗死組織中，用20 mL注射器抽吸壞死腦組織，抽吸結(jié)束后給予生理鹽水500 mL加腎上腺素2 mg沖洗，確認無活動性出血后，接引流袋，持續(xù)開放引流。術(shù)后2～5 d根據(jù)頭顱CT占位效應及顱高壓情況，可重復應用注射器抽吸壞死腦組織。一般置管引流5～7 d，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，復查頭顱CT，占位效應及中線結(jié)構(gòu)移位緩解，顱內(nèi)壓監(jiān)測顯示低于20 mmHg，可考慮拔除引流管。

2 結(jié)果

15例患者中，發(fā)病到手術(shù)開始時間15～36 h，平均（22.6±5.6）h。一次手術(shù)抽吸12例，兩次手術(shù)抽吸3例。前后共穿刺靶點數(shù)目：單靶點2例，雙靶點9例，三靶點4例。首次抽吸量平均（53.87±8.58）mL，總抽吸量平均（58.33±11.44）mL。術(shù)后頭顱CT復查梗死灶見少量滲血征象8例，未見明顯占位效應的顱內(nèi)血腫形成。

15例患者中，1個月存活13例（86.7%），死亡2例（13.3%）。隨訪6個月采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評估患者療效（3分，中度殘疾；4分，重度殘疾；5分，嚴重殘疾+植物狀態(tài)；6分，死亡）。15例患者中，3分7例（46.7%），4分5例（26.7%），5分1例（6.7%），6分2例（13.3%），將mRs≤3定義為預后良好，6個月的預后良好率為46.7%（7/15），6個月的生存率為76.7%（13/15）。

3 討論

MMI早期治療的核心是控制顱內(nèi)壓，防止腦疝形成。導管抽吸壞死腦組織減容減壓術(shù)通過抽吸壞死腦組織，減少腦容量，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓。本研究15例患者通過1～3個靶點，首次總抽吸量（53.87±8.58）mL，其中一次手術(shù)者12例，顱內(nèi)壓監(jiān)測顯示顱內(nèi)壓平穩(wěn)，另外3例因顱內(nèi)壓較高，CT復查占位效應明顯，行二次手術(shù)。所有病例均聯(lián)合側(cè)腦室置管顱內(nèi)壓監(jiān)測以利于精確地指導間斷性腦室外引流和脫水劑使用，以加強控制顱內(nèi)壓，幫助患者度過腦水腫高峰。但是MMI患者側(cè)腦室狹小，采用傳統(tǒng)腦室穿刺較為困難[12]，因此為了提高穿刺成功率，對側(cè)腦室前角穿刺進行了創(chuàng)新。具體穿刺技巧如下：（1）確定顱表穿刺點：畫出正中矢狀面線（從兩眉間的中點到枕外隆凸）和穿刺側(cè)旁開1.5 cm的矢狀面線（旁矢狀面線）。并再畫出距眥聽線（外耳道上緣與外眥的連線）上5 cm水平面線，與旁矢狀面線相交，即為穿刺點A（大約在眉弓上3 cm）。（2）確定穿刺方向：經(jīng)穿刺點A，沿著眥聽線上5 cm的水平面與旁正中矢狀面穿刺，穿刺方向可以根據(jù)CT中線結(jié)構(gòu)的移位情況和腦室前角的大小，適當調(diào)節(jié)偏斜角度0～10°，進針深度通常為7.5 cm（圖1）。

圖1 側(cè)腦室置管Fig.1 Lateral ventricular catheter drainage

該手術(shù)最擔心的是術(shù)中出血風險。MMI之所以有別于其他大面積腦梗死，而很快發(fā)展為腦疝，是因為其特殊的病理生理機制，即主干血管閉塞和側(cè)支循環(huán)的缺如，相互協(xié)同，共同導致供血區(qū)嚴重缺血，甚至處于無血流狀態(tài)，這也是抽吸治療MMI的理論基礎(chǔ)。本研究在48 h內(nèi)盡早實行抽吸術(shù)，避免閉塞血管再通和潛在側(cè)支循環(huán)的形成，可以有效降低抽吸出血風險。有研究表明大面積腦梗死出血轉(zhuǎn)化的主要原因為血管再通，有研究報道了HT的發(fā)生時間多集中在4～7 d[13]。另外，為避免術(shù)中出血，避免抽吸到正常腦組織至關(guān)重要；一旦在抽吸期間發(fā)現(xiàn)新鮮出血，用腎上腺素混合生理鹽水連續(xù)對流沖洗，直到?jīng)_洗液變得澄清，引流管保持開放以持續(xù)引流。

本研究初步顯示導管抽吸壞死腦組織加側(cè)腦室置管引流治療MMI可能是一種簡單、安全和有效的治療方法。然而，本研究是一個病例系列研究，樣本量較小，缺乏對照組，該結(jié)論尚需要進一步隨機對照研究證實。