王雪瑩 張慧琪

[摘 要]出汗本是一項(xiàng)正常的生理現(xiàn)象，但汗出較多、不止則是一種病理狀態(tài)。汗證可分為全身性出汗、局部多汗，無(wú)論哪種均不應(yīng)見(jiàn)汗止汗，臨床常需整體辨證，因人制宜的采用。

[關(guān)鍵詞]局部汗證;醫(yī)案;辨證治療

[中圖分類號(hào)]R249.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

汗證，是指不正常出汗的一種病證，平素?zé)o外界誘因影響下，全身或局部的異常出汗。汗證可由多種原因?qū)е?，如《素?wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲食飽甚，汗出于胃。驚而奪精，汗出于心。持重遠(yuǎn)行，汗出于腎。疾走恐懼，汗出于肝。搖體勞苦，汗出于脾?！庇纱丝梢?jiàn)，五臟不足或過(guò)盛均能導(dǎo)致汗證，以下則為三則局部汗出的驗(yàn)案。

1 治從心肝二臟，疏肝寧心以止汗

醫(yī)案1：患者，女，38歲，2018年12月20日初診?；颊咭虺Ｄ旯ぷ鲏毫^(guò)大，導(dǎo)致情緒不佳，時(shí)有太息癥狀，近日來(lái)出現(xiàn)手腳出汗，汗出如水洗，遇事則加重，伴陣發(fā)性心悸，胸悶如窒，煩躁喜靜，口干苦，胸悶，納食欠佳，夜寐差，小便可，大便2-3日一行，糞質(zhì)正常，舌淡暗，苔薄膩，脈弦數(shù)。月經(jīng)周期正常，時(shí)有脹痛，量色質(zhì)均正常。辨證屬肝盛擾心，樞機(jī)不利。治法：調(diào)暢樞機(jī)，鎮(zhèn)靜安神。方選柴胡加龍骨牡蠣湯合桂枝甘草湯加減：柴胡15g，黃芩10g，姜半夏10g，桂枝6g，茯苓6g，澤瀉6g，生龍骨20g，生牡蠣20g，磁石15g，合歡花10g，當(dāng)歸10g，炙甘草6g。3劑，日一劑，水煎服，早晚分服。二診患者訴睡眠較前好轉(zhuǎn)，心悸煩躁較前減輕，隨之手足汗出較前減少，但仍時(shí)有汗出，納差未有改善，大便日一行，因此原方基礎(chǔ)，去磁石，加焦山楂6g，陳皮12g，白術(shù)12g，枳殼6g。令接服5劑。三診，患者訴諸癥均有改善，囑患者平素注意調(diào)暢情志，適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)。

按：手足多汗，醫(yī)家多從脾胃論治，如《傷寒論》“手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。”屬陽(yáng)明腑實(shí)證;或?qū)O一奎于《赤水玄珠 手足汗》曰：“手足汗乃脾胃濕熱內(nèi)郁所致，脾胃主四肢?！睂倨⑽笣駸嶙C;《吳中醫(yī)集 汗》曰：“又有手足汗，屬脾胃虛寒，不能運(yùn)行津液，乃乘虛陽(yáng)外越而溢，如陰盛而淫雨滂沱也，其汗必冷，與實(shí)熱之汗不同?！睘槠⑽柑摵率肿愫钩?。而此案患者雖有納食欠佳，大便不暢之癥，但卻責(zé)之于心肝二臟。

《素問(wèn)·宣明五氣》：“五臟化液，心為汗”，《醫(yī)宗金鑒》曰： “心之所藏，在內(nèi)者為血，發(fā)于外者為汗，汗者心之液也?！笨梢?jiàn)生理上汗與心之關(guān)系尤為密切，汗出過(guò)多而損及心陽(yáng)，所致心悸不寧，同理心悸不安，也會(huì)影響汗液正常排泄。《傷寒論》：“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！被颊咂剿貕毫O大，心力耗傷，心氣不足，出現(xiàn)心悸之癥，而心之陽(yáng)氣不足引發(fā)汗出，桂枝甘草兩藥合用可以溫助心陽(yáng)，同時(shí)茯苓、當(dāng)歸兩藥，一為寧心，一為養(yǎng)心，兩藥合用以取氣陰雙補(bǔ)之意。運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯首先需先辨是否為柴胡證，此患者有明顯肝郁之征象，氣機(jī)不暢則時(shí)有情志不暢，太息，煩躁，口干、苦，均是暗合柴胡湯證之主癥病機(jī)，苔薄膩，脈弦為一派陰證之象，便秘也因氣郁推行無(wú)力所致，選用柴胡加龍骨牡蠣湯治之，以方中桂枝、茯苓配伍龍骨、牡蠣以治心悸不安。最后加以合歡花解郁，磁石鎮(zhèn)心安神。

此時(shí)可見(jiàn)此患者之汗證，主要責(zé)之心肝二臟，且患者因情志不遂致以生病，以先緩其“胸滿煩驚”諸癥，先開(kāi)3劑使患者可以寐安，后關(guān)注于顧護(hù)中焦，同時(shí)防止大量質(zhì)重之品妨礙脾胃運(yùn)化，遂二診方以枳術(shù)丸配以健脾理氣，開(kāi)胃運(yùn)化之藥，使患者氣機(jī)升降中樞得以開(kāi)樞機(jī)，全身氣機(jī)得以有序升降而諸癥皆好轉(zhuǎn)。

2 太少兩感 急則治其標(biāo)

醫(yī)案2：患者，男，47歲，2018年12月11日初診?；颊哌^(guò)敏性鼻炎病史5年余，未予明顯重視，此次受冷后噴嚏、清涕頻作，遇風(fēng)尤甚，近日來(lái)出現(xiàn)前額汗出不止，時(shí)可見(jiàn)水滴樣汗珠，汗液清稀，平素手腳易涼，納食可，小便可，大便偏細(xì)軟，飲食涼時(shí)糞質(zhì)偏稀溏。舌暗苔薄白膩，脈沉緊。辨證屬陽(yáng)虛飲停，治則溫陽(yáng)解表，祛風(fēng)通竅。方選麻黃附子細(xì)辛湯加減： 桂枝6g 白芍6g 制附子6g 細(xì)辛3g 僵蠶9g 蟬衣9g 葶藶子9g辛夷6g 白芷6g 羌活6g 防風(fēng)6g 甘草6g 。3劑，日一劑，水煎服，早晚分服。二診患者訴噴嚏流涕癥狀較前好轉(zhuǎn)，前額汗出情況改善，囑原方繼服7劑。三診，患者訴諸癥已愈，囑患者平素服用理中丸及香砂六君子丸以調(diào)護(hù)。

按：馮世綸先生將少陰病列為表陰證，患者平素陽(yáng)虛，偶感風(fēng)寒后，出現(xiàn)噴嚏、流涕加重，辨證為表陰證，方取麻黃附子細(xì)辛湯，麻黃附子細(xì)辛湯出自張仲景《傷寒論·少陰篇》“少陰病， 始得之， 反發(fā)熱。脈沉者， 麻黃附子細(xì)辛湯主之”。但此方中并未見(jiàn)麻黃，而以桂枝、白芍、甘草代之，此法取之于高建忠老師，因有汗不得用麻黃，遂仍取用麻黃附子細(xì)辛湯之原意，但變麻黃方為桂枝方。而僵蠶、蟬衣取自升降散，而此兩藥為升，又以葶藶子取代升降散原方中取意為降的姜黃、大黃，取之升降相因，恢復(fù)氣機(jī)的調(diào)達(dá)，同時(shí)高老師曾寫(xiě)請(qǐng)教大師李士懋得知“僵蠶、蟬蛻輕清化濁，而其他升清藥無(wú)此作用”。方中羌活防風(fēng)均為太陽(yáng)經(jīng)風(fēng)藥，味以辛苦為主，防風(fēng)以治風(fēng)為長(zhǎng)，羌活偏于勝濕，著眼于患者近日出現(xiàn)前額汗出不止之癥，前額屬陽(yáng)明，加以白芷燥濕祛風(fēng)。二診患者諸癥好轉(zhuǎn)，效不更方，繼續(xù)前方治療。此次急性病程結(jié)束后，關(guān)注患者脾胃虛寒證型，予以理中丸、香砂六君子丸調(diào)護(hù)。

3 活血化瘀治汗證

醫(yī)案3：患者男，61歲，2018年9月10日初診。患者上半身汗出5月余。患者平素僅上半身汗出，汗液清稀，汗出時(shí)感全身濕冷如浴冷水中，因此每日需換幾件上衣，多方診治無(wú)效?？滔禄颊呙嫔?，訴無(wú)余不適，納寐尚可，二便調(diào)。舌暗紅，舌底靜脈迂曲增粗，苔薄白，脈弦緊。辨證屬瘀血阻滯，治則活血化瘀。方選血府逐瘀湯加減：柴胡15g，桃仁15g，紅花10g，當(dāng)歸10g，枳殼10g，生地15g，川芎9g，赤芍10g，桔梗9g，牛膝15g，甘草6g，制附子10 g，熟地黃10 g。5劑，日一劑，水煎服，早晚分服。二診患者訴癥狀明顯改善，原方加麻黃根15g 浮小麥15g，囑患者再服5劑。三診訴癥狀消失。

按：查患者之前所用方子均為溫陽(yáng)之法，卻不收效，思之患者自覺(jué)全身濕冷，或許并非陽(yáng)虛而是汗出衣濕所致，且查患者舌脈符合血瘀之癥。用血府逐瘀湯收效。《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治癥目》：“醒后出汗，名曰自汗，因出汗醒，名曰盜汗，盜散人之氣血。此是千古不易之論。竟有用補(bǔ)氣固表、滋陰降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯，一兩付而汗止?！毖雇?，血滯不暢，影響汗液的正常排泄?；钛鲆允柰ń?jīng)脈，汗液運(yùn)行暢通，汗出則止。二診加浮小麥、麻黃根以進(jìn)一步加強(qiáng)固表止汗之功。

臨床見(jiàn)異常汗出萬(wàn)不可見(jiàn)汗止汗，需審因辨證，找尋其臟腑陰陽(yáng)不調(diào)和之樞機(jī)，對(duì)癥治療，收效甚好。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 馮世綸.經(jīng)方的表陰證[J].中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2003（01）.

[2] 高建忠.麻黃附子細(xì)辛湯可這樣用[N].中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)，2013-07-29（04）.

[3] 高建忠.升降散升清降濁[N].中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)，2012-01-11（04）.

[收稿日期]2019-02-13

[作者簡(jiǎn)介]王雪瑩（1992-），女，山西人，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院研究生;張慧琪（1971-），男，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 碩士生導(dǎo)師，副主任醫(yī)師。