馮霞 葉欣 舒慧玲 余蓓 黎昌強(qiáng)

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，四川瀘州 646000

研究顯示痤瘡是一種與心理因素密切相關(guān)的疾病，且抑郁程度與痤瘡病情嚴(yán)重程度有一定相關(guān)性［1-2］，其影響患者的工作及生活，甚至?xí)够颊弋a(chǎn)生輕生念頭或自殺行為［3］。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及早對(duì)痤瘡患者進(jìn)行篩查，以便在新型醫(yī)療模式下進(jìn)行痤瘡伴抑郁患者的心身治療?；颊呓】祮柧硪钟袅勘?9（patient health questionnaire-9，PHQ-9）簡短，易于操作和評(píng)分，具有良好的信度和效度［4］。在國外，PHQ-9已廣泛作為基層醫(yī)療中抑郁障礙的篩查工具之一［5］。國內(nèi)已有PHQ-9 應(yīng)用于青少年［6］、綜合性醫(yī)院普通門診［7］及頸椎病抑郁患者［8］等的報(bào)道，顯示了良好的信度及效度。我們通過心理自評(píng)和他評(píng)量表對(duì)258 例痤瘡患者進(jìn)行問卷調(diào)查，包括PHQ-9 自評(píng)量表、漢密爾頓抑郁他評(píng)量表（hamilton depression scale，HAMD）及美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第4 版）》臨床定式訪談（structured clinical interview for DSM-Ⅳ，SCID），旨在檢驗(yàn)PHQ-9 在綜合醫(yī)院皮膚科門診痤瘡伴抑郁患者中的信度和效度，了解其在痤瘡患者中的篩查應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2017年1月至2018年6月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院門診收集痤瘡患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國臨床皮膚病學(xué)》痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；年齡18 ～ 24歲，性別不限；小學(xué)及以上文化程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他皮膚??；焦慮癥篩查量表（general anxiety disorder-7）評(píng)分＞4 分者；有精神疾病史；有使用精神類藥物史及其他抗精神病治療史；目前或既往患有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病、傳染??；近3個(gè)月發(fā)生過急性壓力事件，或明確經(jīng)歷持續(xù)性慢性壓力。本研究已經(jīng)過西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：K2018011-R），所有受試對(duì)象均簽署知情同意書。

二、評(píng)定量表

1.一般情況調(diào)查表（自制）：內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、學(xué)歷、痤瘡初發(fā)年齡、病程、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)、既往病史等。

2.痤瘡綜合分級(jí)評(píng)分系統(tǒng)（global acne grading system）［10］：將痤瘡好發(fā)部位分為前額（2）、右頰（2）、左頰（2）、鼻部（1）、下頦區(qū)（1）、胸及上背部（3），共6 個(gè)區(qū)（括號(hào)內(nèi)為不同分區(qū)的因素分值）。每個(gè)區(qū)域皮損分值原則上決定于炎癥反應(yīng)最嚴(yán)重的皮損：無皮損為0分，≥1個(gè)粉刺為1分，≥1個(gè)丘疹為2分，≥1個(gè)膿皰為3分，≥1個(gè)結(jié)節(jié)為4分；該區(qū)總分值= 因素分值× 皮損分值，各不同分區(qū)總分之和為綜合分值。根據(jù)綜合分值大小將痤瘡分級(jí)為：輕度1 ～ 18 分，中度19 ～ 30 分，重度31 ～ 38 分，特重度≥39分。

3.PHQ-9［11］：PHQ-9是由Spitzer等［11］根據(jù)DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)編制的患者健康自評(píng)問卷，由9個(gè)條目組成，用來了解在過去2 周內(nèi)，患者受到包括情緒低落、興趣減退、失眠等9 個(gè)問題困擾的時(shí)間。0=完全不會(huì)；1=幾天；2=一半以上的日子；3=幾乎每天。量表總分為27分，0 ～ 4、5 ～ 9、10 ～ 14、15 ～27分分別代表無、輕度、中度、重度抑郁，將中度和重度統(tǒng)一為重度。

4.HAMD［12］：為臨床上評(píng)定抑郁狀態(tài)時(shí)應(yīng)用最廣泛的量表之一。本研究所用HAMD 為17 項(xiàng)版，17 個(gè)條目分為3 級(jí)或5 級(jí)評(píng)定（0～2 或4 分），根據(jù)最近1周的感受進(jìn)行評(píng)定?？偡? ～7分為無抑郁，8 ～17分為輕度抑郁，18 ～24分為中度抑郁，＞24分為重度抑郁。

5.SCID［13］：為美國最新的抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，與中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷抑郁一致性較高［14］。本研究采用SCID作為抑郁“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行評(píng)定，其通過結(jié)構(gòu)式訪談來獲取患者過去2周內(nèi)的自我生活感知及其他功能改變以診斷患者是否存在抑郁障礙。

三、評(píng)定方法

由經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的皮膚科醫(yī)生，使用規(guī)定的指導(dǎo)語，指導(dǎo)患者完成問卷及評(píng)定。PHQ-9由患者認(rèn)真閱讀問卷后，獨(dú)立、真實(shí)地填寫，HAMD、SCID由兩名主治醫(yī)師以上精神科醫(yī)師完成評(píng)估，并記錄完成各問卷花費(fèi)的時(shí)間。使用Excel 軟件中RANDBETWEEN 函數(shù)生成 1 ～ 258 之間 50 個(gè)隨機(jī)數(shù)字，即從中隨機(jī)抽取50例患者在初次測評(píng)1周后再次進(jìn)行PHQ-9評(píng)定。

四、統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理、分析，定量資料中符合正態(tài)分布的采用描述，且兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)即M（P25，P75）描述。采用Cronbach′s α 系數(shù)評(píng)估量表內(nèi)部一致性信度；評(píng)分不符合正態(tài)分布時(shí)，采用Spearman 相關(guān)分析評(píng)估條目間及條目與總評(píng)分間的相關(guān)性、兩次評(píng)分間的相關(guān)性（重測信度）及測試量表與校標(biāo)量表間的相關(guān)性（校標(biāo)效度）；應(yīng)用Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）檢驗(yàn)及Bartlett球形檢驗(yàn)測定因子分析的可行性，探索性因子分析用于評(píng)估結(jié)構(gòu)效度；采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC 曲線）檢驗(yàn) PHQ-9 診斷效能，并分析PHQ-9在不同分組人群中的篩查效度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

共訪問300例患者，其中17例拒絕，25 例中途退出未完成，258 例完成全部有效問卷，回收率86%。258 例痤瘡患者中男102 例（39.5%），女156 例（60.5%），年齡（20.7 ± 1.5）歲（范圍18 ～ 24 歲）；痤瘡病程 1 ～ 12 年，M（P25，P75）為4（3，6）年。痤瘡嚴(yán)重程度：輕度96 例（37.2%），中度 132 例（51.2%），重度29 例（11.2%），特重度1例（0.4%）。

二、抑郁檢出情況

本研究檢出符合SCID 有關(guān)抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)者47 例（18.2%），無抑郁患者211 例（81.8%）。PHQ-9與HAMD檢出抑郁情況見表1。

三、信度分析

1.內(nèi)部一致性信度：PHQ-9 內(nèi)部一致性信度Cronbach′s α 系數(shù)為0.851。各條目與量表總分的Spearman 相關(guān)系數(shù)為 0.550 ～ 0.709，各條目間的Spearman 相關(guān)系數(shù)為0.224 ～ 0.654，均具有相關(guān)性（P＜ 0.001），見表2。

2.重測信度：對(duì)PHQ-9初測與1周后重測進(jìn)行分析，Spearman相關(guān)系數(shù)為0.824（P＜ 0.001）。

四、效度分析

1.效標(biāo)效度：Spearman相關(guān)分析顯示PHQ-9與HAMD總分呈正相關(guān)（r=0.766，P＜ 0.001），說明兩表有較好的同時(shí)效度。

2.結(jié)構(gòu)效度：Bartlett 球形檢驗(yàn)（χ2= 782.709，P＜ 0.001）和KMO 檢驗(yàn)（值為0.859）表明條目間有共同因子存在，可進(jìn)行因子分析。應(yīng)用主成分分析法，經(jīng)方差最大旋轉(zhuǎn)后共獲得2 個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為65.52%。公因子1含心情低落、自我否定、集中注意力困難、煩躁不安和消極觀念共5 個(gè)條目，可解釋為認(rèn)知-情感因子；公因子2含興趣下降、睡眠障礙、飲食障礙和精力缺乏4個(gè)條目，可解釋為軀體化因子。

3.作為篩查工具的效度：以PHQ-9總分為分析變量，以SCID 為效標(biāo)，進(jìn)行ROC 曲線分析，PHQ-9評(píng)分的最佳截?cái)帱c(diǎn)為9分，此時(shí)靈敏度為95.7%，特異度88.6%，陽性預(yù)測值65.2%，陰性預(yù)測值98.9%。ROC 曲線下面積為0.973（95%CI：0.956 ～0.990），表明PHQ-9 對(duì)抑郁障礙的識(shí)別能力較好，ROC曲線理想。見圖1。

表1 患者健康問卷抑郁量表9（PHQ-9）與漢密爾頓抑郁量表（HAMD）檢測258例痤瘡患者抑郁情況（例，%）

表2 患者健康問卷抑郁量表9（PHQ9）各條目間及各條目與總分的相關(guān)系數(shù)

4.不同分組下PHQ-9 篩查效度：以9 分作為PHQ-9 診斷抑郁障礙的評(píng)分截?cái)帱c(diǎn)分析其在不同人群中的篩查效度，其ROC曲線下面積最低0.886，最高0.955；靈敏度最低89.5%，最高97.0%，特異度最低82.4%，最高94.7%。男女間特異度相當(dāng)，但女性靈敏度高于男性；20 歲及以上患者靈敏度略低于＜20歲者，但特異度高于＜20歲者；中重度痤瘡患者靈敏度和特異度略低于輕度患者。見表3。

五、量表對(duì)比

1.自評(píng)工具和醫(yī)生評(píng)定的一致性分析：將PHQ-9的中重度和重度統(tǒng)一為嚴(yán)重，以5、10、15分分別為輕度、中度和嚴(yán)重抑郁癥的劃界值，將PHQ-9和HAMD 得出的抑郁程度等級(jí)作一致性評(píng)價(jià)，Kappa值為0.530（P＜ 0.001），說明兩表一致性可。

圖1 患者健康問卷抑郁量表9（PHQ-9）的受試者工作特征曲線（ROC 曲線） PHQ-9 評(píng)分的最佳截?cái)帱c(diǎn)為9 分，此時(shí)靈敏度為95.7%，特異度為88.6%，ROC曲線下面積為0.973

表3 不同分組下患者健康問卷抑郁量表9（PHQ-9）診斷抑郁準(zhǔn)確性（評(píng)分截?cái)帱c(diǎn)為9分）

2.兩種量表完成時(shí)間比較：本研究中258例患者完成 PHQ-9 總耗時(shí)約 1 257 min，完成 HAMD 約11 413 min，完成每份PHQ-9的時(shí)間（4.9±1.2）min低于完成HAMD的時(shí)間（44.2±5.9）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=108.787，P＜ 0.001）。

討 論

SCID是根據(jù)DSM診斷系統(tǒng)設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)式訪談工具。是多種精神疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”［15］，已在綜合醫(yī)院、社區(qū)人群、青少年等中作為抑郁評(píng)價(jià)的“金標(biāo)準(zhǔn)”使用［6，16-17］。HAMD 是目前應(yīng)用較為廣泛的評(píng)價(jià)抑郁嚴(yán)重程度的他評(píng)量表，其條目是抑郁患者最常見的臨床表現(xiàn)，也是患者抑郁的主要癥狀，已被作為常用的篩查評(píng)估方法［1，18］。信度主要評(píng)價(jià)量表穩(wěn)定性和一致性。本研究選用內(nèi)部一致性信度（Cronbach′s α 系數(shù)）來檢驗(yàn)PHQ-9 的穩(wěn)定性和可靠性。研究顯示Cronbach′s α 系數(shù)最小可接受值為 0.65 ～ 0.70，0.70 ～ 0.80 之間為相當(dāng)好，0.80 ～0.90 之間為非常好，重測信度一般要求達(dá)到0.7 以上［19］。本研究中，Cronbach′s α 系數(shù)為0.851，各條目與量表總分間及各條目間均具有相關(guān)關(guān)系，提示PHQ-9 具有良好的內(nèi)部一致性及穩(wěn)定性。重測信度系數(shù)為0.824，提示PHQ-9 具有較好的跨時(shí)間穩(wěn)定性，研究結(jié)果與其他研究接近［6-8］。

效度主要評(píng)價(jià)量表的準(zhǔn)確度、有效性和正確性。因子分析是檢驗(yàn)量表結(jié)構(gòu)效度的常用方法。當(dāng)公因子與調(diào)查表設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)的組成領(lǐng)域相符，且公因子的累積方差貢獻(xiàn)率至少在40%以上，每個(gè)條目都在其中一個(gè)公因子上有較高的負(fù)荷（≥0.4），而對(duì)其他公因子負(fù)荷值較低時(shí)［20］，認(rèn)為效度較好。本研究KMO和Bartlett球形檢驗(yàn)顯示，KMO統(tǒng)計(jì)量為0.859，球形檢驗(yàn)P＜0.001，表明適宜進(jìn)行因子分析。從9個(gè)條目中提取出2個(gè)因子，其中條目2、6、7、8、9屬于認(rèn)知-情感維度，條目1、3、4、5屬于軀體癥狀維度，與既往研究結(jié)果一致［8，16］。析出的 2 個(gè)公因子可共同解釋量表65.52%的變異量，且高于其他研究［16］。也有研究顯示PHQ-9 為一因子結(jié)構(gòu)［6，21］，但尚需在其他人群中進(jìn)一步驗(yàn)證。

ROC 曲線通過綜合分析能夠?qū)Y查工具進(jìn)行更全面的評(píng)估。ROC 曲線下面積可以用來評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的效果，小于0.7 表示診斷準(zhǔn)確度較低，0.7 ～0.9為中等，0.9以上表示診斷準(zhǔn)確度較高。本研究采用ROC曲線評(píng)估PHQ-9的預(yù)測價(jià)值和預(yù)測分界值，得出曲線下面積為0.973，顯示PHQ-9對(duì)抑郁障礙的診斷價(jià)值較高，結(jié)果與其他研究接近［6-7］。本研究得出PHQ-9 診斷抑郁障礙的最佳診斷劃界分為9 分，此時(shí)的靈敏度為95.7%，特異度為88.6%，Youden指數(shù)最大。一項(xiàng)關(guān)于PHQ-9多語種版本的研究［22］顯示，劃界分在8 ～11分之間均具有較好的篩查和診斷特性；近期一項(xiàng)在國外青少年中進(jìn)行的研究［23］顯示最佳劃界分為11 分，這提示不同種族來源以及不同地域和人群文化差異可能會(huì)導(dǎo)致不同的診斷劃界分。在不同分組人群中，以9分為PHQ-9診斷劃界值，ROC曲線下面積最低0.886，最高0.955。以9 分為PHQ-9 診斷劃界值，在本研究不同分組人群中靈敏度最低89.5%，最高97.0%，特異度最低82.4%，最高94.7%，靈敏度和特異度均較高，說明該量表在不同年齡、不同性別及不同痤瘡嚴(yán)重程度人群中均具有較高的篩查診斷價(jià)值。

本研究中，PHQ-9和HAMD相關(guān)系數(shù)為0.766，提示PHQ-9 和HAMD 有較好的同時(shí)效度。Kappa值是評(píng)價(jià)一致性程度的重要指標(biāo)，Kappa 值≥0.75表示兩者一致性極好，0.75 ＞Kappa 值≥0.4 為中、高度一致；Kappa 值＜0.4 表示一致性較差。本文PHQ-9 和 HAMD 量表 Kappa 值為 0.530，表示兩表評(píng)定抑郁程度等級(jí)一致性可。HAMD 是目前廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)抑郁嚴(yán)重程度的他評(píng)量表，但其操作耗時(shí)較長且耗費(fèi)人力。本研究中258 例患者完成HAMD所需時(shí)間明顯多于PHQ-9，完成每份PHQ-9的時(shí)間顯著低于完成HAMD 的時(shí)間。相對(duì)于HAMD 他評(píng)量表，PHQ-9 自評(píng)量表?xiàng)l目少、操作方便，更便于臨床實(shí)施。因此，PHQ-9 更具有時(shí)間及人力優(yōu)勢。

綜上所述，痤瘡患者有發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)，而PHQ-9具有條目少、操作方便、篩查效率高等優(yōu)點(diǎn)，且量表中9 條目均為DSM-Ⅳ中抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，不僅具有篩查價(jià)值，還可以對(duì)抑郁嚴(yán)重程度作出評(píng)估。該量表對(duì)痤瘡伴抑郁患者進(jìn)行篩查的效果較為確切，對(duì)于臨床醫(yī)護(hù)人員來說，采用PHQ-9 便于及早判斷痤瘡病情，為患者制定綜合身心治療方案，對(duì)治療痤瘡伴抑郁患者有較高的臨床價(jià)值，且該量表較HAMD具有明顯時(shí)間及人力優(yōu)勢，更利于在臨床中實(shí)施推廣。莊文錦等［24］研究顯示使用PHQ-9 的觀察組失眠患者治療效果和滿意率較未使用PHQ-9 的對(duì)照組有明顯提高。本研究缺少此方面的數(shù)據(jù)，我們擬在未來完善PHQ-9對(duì)痤瘡療效評(píng)估的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

志謝西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院精神科劉可智教授及張雪麗醫(yī)師