張菁華 高 群

菏澤醫(yī)學?？茖W校 山東省菏澤市 274000

由于道路交通事故和高能損傷的增加，大面積皮膚缺損并伴有嚴重損傷的患者數量迅速增加，給患者帶來了嚴重的身心痛苦和經濟負擔。傳統(tǒng)的皮膚缺損治療容易引起一些并發(fā)癥，如皮膚缺損感染和不愈合、骨折、骨壞死、瘺管形成等。而真空封閉引流技術(Vacuum Sealing Drainage，VSD)是一種新型高效的引流系統(tǒng)，已用于治療各種類型的難以愈合的傷口[1-2]。VSD涵蓋了“負壓、密封、引流”的外科概念，包括NPWT和VAC。在本文中，VSD被用作這三種技術的總稱。雖然有研究表明VSD治療大面積軟組織缺損和皮膚缺損的有效性，但這些研究僅包含少量的患者或病例報道。本研究采用病例對照研究來比較真空封閉引流與常規(guī)治療大面積皮膚缺損的臨床療效。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

本研究納入的大面積皮膚缺損患者均于2016年12月至2018年12月在我院骨科就診。在80名患者中，57名為男性，23名為女性，平均年齡31.2±9.7歲（18-50歲）。其中交通傷58例，機器絞軋傷8例，擠壓傷10例，脫套傷4例。軟組織缺損面積從15x10到30x20厘米不等。所有病例均無糖尿病及其他疾病，均接受過植皮修復術，手術均由同一外科團隊的骨科醫(yī)師完成。

1.2 治療方法

根據隨訪治療情況，患者隨機分為兩組：真空封閉引流組(A組40例)和常規(guī)治療組(B組40例)。所有患者均進行徹底的清創(chuàng)止血，沖洗創(chuàng)面，清除壞死邊界及無血循環(huán)的軟組織，再行植皮術。最初壞死邊界不清的剝落皮膚被短暫保留，脂肪被穿刺形成網狀孔，使分泌物、膿液和壞死組織的滲出物排出。急診清創(chuàng)后，常規(guī)治療組患者按常規(guī)程序進行免費皮膚成形術縫合創(chuàng)面。對于真空封閉引流治療組患者，采用特制的VSD海綿遮蓋創(chuàng)面，用半透膜(英國施樂輝公司)對創(chuàng)面及VSD敷料進行密封，形成封閉的微環(huán)境。薄膜應該從傷口邊緣向創(chuàng)緣健康皮膚延伸2厘米。所有引流管連接到真空裝置(武漢維斯第醫(yī)用科技股份有限公司)。負壓維持在125 mmHg到450 mmHg之間。術后兩組均接受類似的抗生素治療、消腫以及傷口閉合等治療。均通過hs-CRP測定血清C反應蛋白。

1.3 結果評價

對兩組hs-CRP的變化情況進行比較。比較兩組的植皮成活率、傷口愈合速度、傷口愈合時間、醫(yī)院感染率，并評價不同治療措施的效果。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS16軟件進行統(tǒng)計分析。結果用均數±標準差(SD)表示。使用t檢驗和卡方檢驗比較兩組變量之間的差異。P值＜0.05提示有顯著性差異。

2 結果

觀察兩組治療前、治療后3天、治療后1周hs-CRP的變化。A組(真空封閉引流組)同期hs-CRP水平低于B組(常規(guī)治療組) (P＜0.05)。如表1所示，A組男性29例，女性11例，平均年齡32.1±9.8歲，平均皮膚缺損面積349.2±103cm2。B組，男28例，女12例，平均年齡30.3±9.7歲，平均皮膚缺損面積336.4±111.1cm2。兩組間的基線特征無顯著差異 (P均＞0.05)。

表1 ：比較兩組的基線特征和傷口閉合的平均時間

在本研究中，兩組患者在愈合后兩個月接受隨訪檢查，所有患者均未發(fā)現明顯的局部或全身并發(fā)癥。首先，比較兩組的植皮成活率，結果顯示：VSD組，36例皮片成活，邊緣壞死4例，移植成活率為90.0%；對照組29例皮膚移植存活，6例邊緣壞死， 5例因發(fā)生大面積壞死行二次手術，植皮成活率為72.5%，明顯低于VSD組（見表2，P＜0.05）。同時比較兩組傷口閉合時間。我們發(fā)現VSD組傷口閉合的平均時間為10.7±2.9天，而對照組為15.8±3.7天，這表明差異顯著（表1，P＜0.05）。由于VSD組的存活率高于對照組，傷口閉合時間短于對照組，因此我們比較了兩組傷口感染的發(fā)生率。結果顯示：VSD組2例傷口感染，對照組8例傷口感染（見表3，P＜0.05），提示VSD是治療大面積皮膚缺損的有效方法。此外，在使用VSD材料后，未觀察到過敏反應或其他副作用，表明該適應癥是安全的。

表2 ：兩組患者植皮成活率比較

表3 ：兩組患者的創(chuàng)面感染率對比

3 討論

目前，隨著交通的發(fā)展和社會的進步，車禍、機器絞傷，擠壓傷等大面積皮膚缺損的患者數量迅速增加，如不及時處理并有效覆蓋大面積皮膚缺損，會發(fā)生皮膚缺損愈合延遲、骨折、病程延長等問題，如何有效地治療這種疾病已成為一個緊迫的問題。傳統(tǒng)的治療方法是對移植的游離皮片加壓打包，達到使植皮皮片和創(chuàng)面緊密貼合的目的。但由于壓力很難控制，造成皮片加壓不均，過大或過小均會影響皮瓣的存活率。包扎太緊會導致壓力過大，造成肢體遠端血液供應障礙，皮片缺血壞死；太松會導致壓力過小，導致移植皮片漂浮，與創(chuàng)面分離，無血供而引起部分皮片壞死。傳統(tǒng)治療通常需要頻繁換藥，不僅給患者帶來痛苦，而且增大了創(chuàng)面的感染率。即增加患者的經濟負擔，又浪費更多的醫(yī)療資源。

在臨床實踐中，血清C反應蛋白（CRP）水平是檢測炎癥狀態(tài)的重要方法，可通過高靈敏度CRP (hs-CRP)測定。A組采用VSD，生物半透膜密封形成封閉的微環(huán)境，防止傷口表面與外界環(huán)境接觸而受到感染。另外，可調控的負壓及時引流滲出物、膿液和壞死組織，使傷口保持相對清潔，防止感染。本研究結果表明，VSD組hs-CRP水平均低于同期對照組，說明炎癥反應比常規(guī)治療組輕。

持續(xù)負壓也可以促進傷口表面的蛋白質合成，刺激肉芽組織生長和血管再生，改善局部微循環(huán)，最終促進創(chuàng)面愈合。隨著植皮區(qū)域的形狀改變，VSD材料可以改變形狀，使皮片更緊密的覆蓋在傷口上。VSD治療的另一個優(yōu)點是所有的清創(chuàng)手術都是在床邊進行的，不需要復雜的操作，也不需要在苛刻的無菌條件下進行二次封閉手術，所以這種治療適合基層醫(yī)療機構，成本較低。目前，VSD已成功應用于復雜傷口的修復，如傳統(tǒng)療法很難治愈的傷口：大面積軟組織缺損伴小腿骨外露、骨筋膜室綜合征、氣腫性腎盂腎炎、C型pilon骨折等。李偉華[3]等應用VSD治療骨筋膜室綜合征取得了良好的治療效果。大量動物實驗和臨床試驗的新證據表明，VSD是治療大面積皮膚缺損更好、更安全、更有效的方法，其感染率低于傳統(tǒng)治療。