吳婷婷

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 整形外科, 遼寧 沈陽, 110001)

唇腭裂是口腔頜面部常見的先天性畸形，整形治療不及時(shí)，將影響患者容貌及生理功能。為了恢復(fù)上唇的正常形態(tài)、吸吮和語言功能，避免呼吸道反復(fù)感染造成咽鼓管炎進(jìn)而影響聽力，防止語言發(fā)育遲緩而致心理障礙，需要及早給予手術(shù)修復(fù)治療。唇裂和腭裂患兒進(jìn)行手術(shù)修復(fù)的最佳時(shí)間不同，一般為唇裂在生后3個(gè)月，腭裂為生后18個(gè)月[2]。對(duì)唇腭裂患兒行圍術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理，并密切觀察并發(fā)癥情況是整個(gè)手術(shù)成功的重要保障。本研究對(duì)28例先天性唇腭裂患者行圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2014年12月—2015年11月本院整形外科收治的唇腭裂患者28例，其中女16例，男12例，單側(cè)唇裂12例，雙側(cè)唇裂8例，腭裂8例，年齡6個(gè)月～7歲，平均年齡(2.2±1.4)歲; 住院時(shí)間7～16 d， 平均(9.4±2.6) d; 體質(zhì)量6～24kg?；純杭凹覍僦橥猓⒑炗喼橥鈺?。排除標(biāo)準(zhǔn): 營養(yǎng)狀況不良者，血紅蛋白低于105 g/L; 心、肺功能異常者; 存在上呼吸道感染等其他疾病者; 不能配合完成研究者。

1.2 麻醉和手術(shù)方法

選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，經(jīng)口插管全身麻醉，麻醉安全、保證呼吸道通暢。患兒均取去枕平臥位，單側(cè)唇裂采用旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法，雙側(cè)唇裂采用改良Mulliken方法，根據(jù)腭裂類型分別選擇蘭氏法、兩瓣法、兩瓣加犁骨瓣法，術(shù)畢局部填塞碘仿油紗條。術(shù)后于麻醉后監(jiān)測治療室觀察，病情平穩(wěn)后返回病房。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用FLACC量表法，由家屬和護(hù)士分別于術(shù)后6、12、24、48 h對(duì)患兒的疼痛進(jìn)行評(píng)估，將家屬和護(hù)士評(píng)分相加即為總分。FLACC量表主要用于2個(gè)月～7歲患兒術(shù)后疼痛的評(píng)估，由5個(gè)部分內(nèi)容組成，包括表情、肢體動(dòng)作、行為、哭鬧和可安慰性。滿分10分，每個(gè)內(nèi)容有0、1、2共3個(gè)等級(jí)評(píng)分，總分1～3分為輕度疼痛, 4～6分為中度疼痛, 7～10分為重度疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備: 術(shù)前對(duì)患兒進(jìn)行相關(guān)的局部(是否有濕疹、皮膚病等影響手術(shù)的疾病)和實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、胸片)。于術(shù)前1天行青霉素過敏試驗(yàn)，根據(jù)患者年齡進(jìn)行禁食、禁水宣教，術(shù)日清晨清洗上下唇及鼻部，用0.9%氯化鈉溶液棉球清洗口腔?；純耗挲g較小，術(shù)前母乳或奶瓶喂養(yǎng)者，術(shù)前3 d應(yīng)開始指導(dǎo)家屬改為湯勺喂養(yǎng)，以適應(yīng)術(shù)后的進(jìn)食需要。

2.1.2 心理護(hù)理: 術(shù)前對(duì)于幼兒應(yīng)多給予撫摸、擁抱，對(duì)于小兒應(yīng)多與其親近，多交談，與患兒多做游戲，講故事，使其產(chǎn)生親切感，對(duì)患兒的家長給予心理安慰，消除其不安及沮喪的情緒; 對(duì)于年齡大的患者及患兒家屬，應(yīng)多給其講解手術(shù)的過程、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、成功的手術(shù)案例等，使其建立戰(zhàn)勝疾病的信心，但也應(yīng)將造成唇腭裂術(shù)后繼發(fā)畸形的原因及需再次或多次整復(fù)的情況告知患兒家屬。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理: 全麻術(shù)后返回病房，給予患兒去枕平臥位，禁食水4～6 h, 低流量吸氧，心電血氧監(jiān)護(hù); 床邊備吸引器、開口器、壓舌板、氣管切開包; 保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出口鼻腔分泌物，防止窒息; 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征[3]; 煩躁患兒適當(dāng)制動(dòng)，床檔保護(hù)防墜床; 準(zhǔn)確、及時(shí)遵醫(yī)囑給藥，注意輸液速度。

2.2.2 傷口的觀察與護(hù)理: 術(shù)后密切觀察傷口的出血情況，患者若為嬰幼兒，雖有少量出血，亦能引起嚴(yán)重后果?；純盒g(shù)后哭鬧應(yīng)嚴(yán)加看管，為預(yù)防患兒搔抓創(chuàng)口，腭裂的患兒用手抓紗條等，可用護(hù)臂夾板固定雙臂制動(dòng)或戴手套，阻止其將手指、玩具物放入口中，腭裂術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)關(guān)鍵也在于防止傷口裂開及感染方面[4]; 避免造成切口裂開、出血。術(shù)后第2天為患兒佩戴唇弓做減張固定，一般術(shù)后10～14 d去除唇弓。唇裂術(shù)后1 d內(nèi)可加壓包扎術(shù)區(qū)，防止傷口出血，術(shù)后第2天即可使唇部創(chuàng)口暴露; 如有血痂存積，予以0.9%氯化鈉溶液清洗，流鼻涕、進(jìn)食等原因污染傷口時(shí)，及時(shí)清除食物殘?jiān)?，予?.9%氯化鈉溶液棉球擦去分泌物，涂金霉素眼膏保護(hù); 腭裂患兒口腔內(nèi)存在切口，進(jìn)食后，食物殘?jiān)讱埩粼诳谇恢?，易引起切口感染，口腔護(hù)理每日2次，護(hù)理操作時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔、敏捷，避免不良刺激，每次用餐后均應(yīng)飲清水，沖去食物殘?jiān)?，漱口采用晃?dòng)頭部的含漱法，避免引起紗條松動(dòng)切口出血。

2.2.3 飲食護(hù)理: 術(shù)后返回病房，患兒清醒后的4～6 h, 可開始給患兒飲用溫水，小兒仍需奶瓶喂養(yǎng)的，術(shù)后為防止傷口裂開，應(yīng)采用滴管或無吸奶瓶或勺喂的方法，采用少量多次，緩慢進(jìn)食的喂養(yǎng)方法，喂食高蛋白、高熱量、營養(yǎng)豐富流質(zhì)飲食，如牛奶、肉湯、豆?jié){、果汁等，從健側(cè)滴入或者喂入，避免污染傷口，如有食物殘?jiān)鼩埩粼诳谥?，?yīng)及時(shí)清除，喂奶后給予少量溫水，腭裂患者，術(shù)后給予少量糖水，觀察無吞咽困難者，根據(jù)患兒的需要采用多餐制，湯匙不要超過牙齒界限，不能接觸修補(bǔ)的腭面; 術(shù)后第4周，可以給予半流質(zhì)飲食; 食物不可過熱，要溫涼適宜; 避免食用酸性或刺激性的調(diào)味食品; 術(shù)后第5周，可以給予軟食或普食; 避免吃過硬的食物; 對(duì)由于填塞碘仿紗條不愿進(jìn)食患者，也應(yīng)鼓勵(lì)其進(jìn)食，以促進(jìn)傷口愈合; 進(jìn)食困難及營養(yǎng)極度不良者予靜脈滴注高能量液體。

2.2.4 心理護(hù)理: 術(shù)后患兒返回病房，耐心仔細(xì)傾聽患兒主訴，了解患兒此時(shí)的心理需求，對(duì)于術(shù)中情況，術(shù)后引起疼痛等情況給予正確解釋，嬰幼兒患者術(shù)后易哭鬧，可以輕輕的撫摸患兒，用玩具等轉(zhuǎn)移其注意力，患兒家長術(shù)后仍焦慮且對(duì)手術(shù)充滿希望，此時(shí)應(yīng)該安慰患兒家長的同時(shí)還應(yīng)繼續(xù)有意識(shí)調(diào)整患者的心理預(yù)期，以免術(shù)后效果與患者心理期待產(chǎn)生較大差距，影響患兒恢復(fù)。

2.2.5 語言訓(xùn)練: 腭裂手術(shù)后為保證患兒最大限度的恢復(fù)語言功能，護(hù)理人員要告知家長讓患兒盡早開始練習(xí)發(fā)音，從簡單的單音到復(fù)雜的詞組再到短句，由易到難，逐步進(jìn)行。術(shù)后1～2個(gè)月可進(jìn)行語音矯正訓(xùn)練，第一階段先練習(xí)軟腭和咽部的肌肉活動(dòng)，方法是采用吹氣法，逐漸增加口腔中的氣壓，可用吹氣球、笛子、口琴等方法來增加口腔內(nèi)壓力，練習(xí)唇、舌部肌肉活動(dòng)，最簡便的方法是練習(xí)口型活動(dòng)[5-6]。第二階段再開始進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練，先練習(xí)單音，再練習(xí)拼音，當(dāng)孩子能講詞組、短句的時(shí)候，可以讓孩子開始朗誦詩詞[7]。語音練習(xí)過程中，多給患兒鼓勵(lì)，使患兒建立信心，語音訓(xùn)練是一個(gè)漫長的過程，在訓(xùn)練過程中，應(yīng)及時(shí)糾正患兒不正確的發(fā)音習(xí)慣，才能達(dá)到正確發(fā)音的目的。

2.2.6 出院指導(dǎo): 唇裂患兒拆線出院后，仍需佩戴唇弓1周，腭裂患者仍需要口腔衛(wèi)生，進(jìn)食后注意飲清水，保持口腔衛(wèi)生，避免感染, 2周后可用大拇指按摩傷口，動(dòng)作要輕，以免傷口裂開，可通過按摩減輕瘢痕，恢復(fù)上唇外形[8]。條件具備者可配合超聲波進(jìn)行消疤藥導(dǎo)入，共1個(gè)月, 1次/d, 8～10 min/次; 術(shù)后3個(gè)月復(fù)診, Ⅰ期術(shù)后唇部或鼻部的修復(fù)仍有缺陷，可考慮12歲后或適當(dāng)時(shí)間施行Ⅱ期整復(fù)術(shù)。因此，要最終達(dá)到滿意的治療效果，需要再次甚至多次手術(shù)實(shí)現(xiàn)。

3 結(jié) 果

3.1 術(shù)后疼痛情況

隨著術(shù)后時(shí)間的延長，患兒疼痛程度顯著下降，由重度疼痛降低到輕度疼痛，可見護(hù)理在患兒術(shù)后恢復(fù)中起到重要作用，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 28例患兒術(shù)后疼痛情況及量化評(píng)分

3.2 患兒手術(shù)、住院和預(yù)后情況

本組患兒手術(shù)時(shí)間50～120 min, 平均60 min; 術(shù)中出血量45～110 mL, 平均55 mL; 住院時(shí)間7～16 d, 平均(9.4±2.6) d。傷口Ⅰ期愈合，患兒外貌改善，語言清晰度較術(shù)前顯著提高，所有患兒均順利出院。術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年，所有患兒恢復(fù)良好，在語言功能方面均有不同程度的改善，患兒及家屬對(duì)外形均較滿意。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥情況

本組術(shù)后發(fā)生2例并發(fā)癥，發(fā)生率為7.1%。其中傷口感染1例，傷口出血1例。所有患兒經(jīng)過治療和細(xì)心護(hù)理，預(yù)后良好。

4 討 論

唇腭裂序列綜合治療理念[9]認(rèn)為，唇腭裂治療不只是單純的手術(shù)修復(fù)，而是一個(gè)包括整形、正畸、語音、護(hù)理和心理等多方面內(nèi)容的序列治療過程。1993年，美國腭裂顱面協(xié)會(huì)(ACPCA)在“唇腭裂及顱面畸形評(píng)估與治療標(biāo)準(zhǔn)”中明確指出了護(hù)理學(xué)在唇腭裂序列治療中的地位、意義和工作內(nèi)容。在中國，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民群眾健康需求的不斷提高，護(hù)理觀念逐漸轉(zhuǎn)變，護(hù)理工作的專業(yè)范圍不斷拓展[10-11]。在唇腭裂護(hù)理?？祁I(lǐng)域，隨著美國微笑列車唇腭裂手術(shù)在國內(nèi)的廣泛開展，唇腭裂的護(hù)理水平也隨之有了飛躍性的提高。唇腭裂的?？谱o(hù)理是指由專業(yè)護(hù)理人員在各個(gè)治療階段持續(xù)與患兒家庭進(jìn)行互動(dòng)，協(xié)助其了解并配合整個(gè)治療計(jì)劃。通過采取一系列的護(hù)理措施，可調(diào)節(jié)唇腭裂患者家長的心理狀態(tài)，幫助患者及時(shí)接受治療及獲得良好護(hù)理幫助，同時(shí)改善護(hù)患關(guān)系，有效提高患兒的治療效果[12-13]。

疼痛已成為臨床評(píng)估生命體征第5個(gè)重要指標(biāo)[14]。嬰幼兒的中樞機(jī)制尚未完全發(fā)育，對(duì)于疼痛的感受更強(qiáng)烈，術(shù)后的疼痛會(huì)引起患兒緊張、焦躁等不良情緒，影響患兒睡眠和進(jìn)食，不利于傷口的愈合和病情恢復(fù)。同時(shí)，由于患兒對(duì)疼痛的表達(dá)尚不準(zhǔn)確，且對(duì)于疼痛往往反應(yīng)強(qiáng)烈，表達(dá)行為亦較夸張[15]。對(duì)于其疼痛評(píng)估較困難，評(píng)價(jià)其疼痛程度多不準(zhǔn)確，影響鎮(zhèn)痛效果。本研究以公認(rèn)的FLACC量表法進(jìn)行評(píng)估，以家屬和護(hù)士二者評(píng)分總和作為患兒疼痛評(píng)分。從結(jié)果可以看出，二者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的評(píng)分較相近，表明此種評(píng)價(jià)方法更客觀、準(zhǔn)確。

通過加強(qiáng)人性化的護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理技術(shù)，取得患兒和家屬信任，使其能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員的工作，有利于各項(xiàng)治療護(hù)理措施的落實(shí)，增進(jìn)了序列治療的效果，建立和維持了良好護(hù)患關(guān)系。術(shù)前心理護(hù)理，鼓勵(lì)家長經(jīng)得起反復(fù)手術(shù)的挫折，建立起接受長期治療戰(zhàn)勝疾病的信心。幫助患者及家屬正確面對(duì)疾病，消除自卑感。術(shù)前的全面評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備利于手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)后對(duì)傷口的護(hù)理、口腔護(hù)理，可以有效防止傷口感染，促進(jìn)切口的愈合。飲食護(hù)理可以培養(yǎng)患兒正確進(jìn)食的方式，保證了術(shù)后良好的手術(shù)效果，給予患者語音訓(xùn)練、出院指導(dǎo)，都可以加深患者家屬對(duì)本疾病的相關(guān)認(rèn)識(shí)，便于自我護(hù)理。結(jié)果顯示所有患兒傷口Ⅰ期愈合，術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年，所有患兒恢復(fù)良好，外貌改善，在語言功能方面均有不同程度的改善，患兒及家屬對(duì)外形均較滿意。

綜上所述，在唇腭裂的序列治療中，在患兒治療的不同時(shí)期進(jìn)行針對(duì)性的專業(yè)護(hù)理具有重要意義。不斷完善提高唇腭裂專科治療水平的護(hù)理方法，可幫助更多患兒及家庭獲得更專業(yè)、更有效的治療。