徐娟

作者單位：海門(mén)市人民醫(yī)院院感科，江蘇 海門(mén) 226100

院內(nèi)感染會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)重癥患者的二次腦損傷，增加致殘及致死率，因此控制院內(nèi)感染仍然是神經(jīng)重癥病房中的重要工作[1]。院內(nèi)感染與過(guò)度應(yīng)用抗生素密切相關(guān)，因其會(huì)破壞神經(jīng)重癥病房中的微生物環(huán)境，增加多重耐藥菌的發(fā)生[2]。從而相應(yīng)增加患者在神經(jīng)重癥單元的住院時(shí)間、診斷和治療費(fèi)用，產(chǎn)生嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。產(chǎn)生院內(nèi)感染有許多危險(xiǎn)因素，目前尚未被完全揭示。但是，嚴(yán)格的衛(wèi)生、流行病學(xué)管控[3]和合理應(yīng)用抗生素[4]有著積極的作用。

本研究主要通過(guò)分析神經(jīng)重癥病房?jī)?nèi)院內(nèi)感染的發(fā)生率與眾多因素的關(guān)系，探討神經(jīng)重癥病房?jī)?nèi)院內(nèi)感染的影響因素。同時(shí)研究其對(duì)神經(jīng)重癥患者在重癥病房?jī)?nèi)住院時(shí)間、死亡率的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取海門(mén)市人民醫(yī)院重癥病房2016年3月—2018年2月連續(xù)收治的1 248例神經(jīng)重癥患者為研究對(duì)象。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》判定。排除入院48小時(shí)內(nèi)死亡或各種原因出院的患者。

1.2 方法

回顧性分析了入組患者以下人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及臨床特征：診斷，入NICU（neurological intensive care unit）時(shí)GCS（glasgow coma scale）評(píng)分，NICU內(nèi)住院時(shí)間，NICU內(nèi)死亡率，出NICU時(shí)GOS（glasgow outcome scale）評(píng)分，手術(shù)情況，ASA評(píng)分，頭部引流管，建立人工氣道情況，機(jī)械通氣，導(dǎo)管（動(dòng)脈，中心靜脈，尿道）和管道，輸血和糖尿病。其中74例發(fā)生院內(nèi)感染，列入院內(nèi)感染組；其余1 174例列入對(duì)照組。

1.3 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，連續(xù)性計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)。分類(lèi)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用多因素Logistc回歸分析院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)重癥患者院內(nèi)感染的單因素分析

院內(nèi)感染組與對(duì)照組間相比，年齡、性別、體質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。疾病種類(lèi)有差異，卒中患者發(fā)生院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)高于外傷患者。入院時(shí)GCS評(píng)分低的患者易發(fā)生院內(nèi)感染，預(yù)后差。與對(duì)照組相比，院內(nèi)感染組在NICU內(nèi)住院時(shí)間長(zhǎng)，死亡率高，預(yù)后差。

接受手術(shù)治療的患者具有更高的院內(nèi)感染率。這些患者大多有氣管插管或氣管切開(kāi)套管，呼吸機(jī)使用，動(dòng)脈和中心靜脈置管，導(dǎo)尿管和胃管。結(jié)果顯示輸血（P＜0.001）也是院內(nèi)感染的影響因素，本研究中糖尿?。≒=0.391）在院內(nèi)感染組與對(duì)照組間差異未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有病例中檢出Extended-Spectrum β-Lactamases 1.8%，methicillin-resistant Staphylococcus aureus 1.4%，院內(nèi)感染組與對(duì)照組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？股厥褂寐蕿?3.0%，大部分與手術(shù)相關(guān)。院內(nèi)感染延長(zhǎng)了神經(jīng)重癥患者在重癥病房?jī)?nèi)住院時(shí)間（P＜0.001）。9.7%的患者治療性使用了抗生素。

2.2 神經(jīng)重癥患者在重癥病房?jī)?nèi)發(fā)生院內(nèi)感染的單因素分析

我們將院內(nèi)感染發(fā)生于重癥病房?jī)?nèi)的患者與入重癥病房已發(fā)生院內(nèi)感染的患者作比較（表2）。其中57例患者在重癥病房?jī)?nèi)發(fā)生院內(nèi)感染。在重癥病房?jī)?nèi)發(fā)生院內(nèi)感染的患者在重癥病房?jī)?nèi)住院時(shí)間長(zhǎng)，但出重癥病房時(shí)GOS評(píng)分沒(méi)有上升，死亡率沒(méi)有上升。

2.3 神經(jīng)重癥患者在重癥病房?jī)?nèi)發(fā)生院內(nèi)感染的多因素Logistc回歸分析

多因素Logistc回歸分析重癥病房?jī)?nèi)神經(jīng)重癥患者發(fā)生院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。結(jié)果顯示我院神經(jīng)重癥病房?jī)?nèi)發(fā)生院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素主要是建立人工氣道、手術(shù)切口并發(fā)癥。本研究未發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌ESBL、MRSA檢出預(yù)示院內(nèi)感染。

3 討論

通過(guò)控制院內(nèi)感染，可改善神經(jīng)重癥患者的預(yù)后，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在內(nèi)外科重癥病房?jī)?nèi)，控制院內(nèi)感染一直是一項(xiàng)重要任務(wù)。由于院內(nèi)感染可導(dǎo)致神經(jīng)重癥患者的二次腦損傷，導(dǎo)致致死致殘率上升，神經(jīng)重癥病房?jī)?nèi)的院內(nèi)感染控制顯得尤為重要[5-6]。神經(jīng)重癥醫(yī)生的目標(biāo)是避免所有可能導(dǎo)致二次腦損傷的情況，所以對(duì)他們來(lái)說(shuō)控制院內(nèi)感染是一項(xiàng)極具挑戰(zhàn)的任務(wù)。院內(nèi)感染的發(fā)生率可通過(guò)衛(wèi)生、流行病學(xué)管控和合理應(yīng)用抗生素來(lái)降低。院內(nèi)感染控制需要專(zhuān)門(mén)的團(tuán)隊(duì)堅(jiān)持執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)管控程序。

在中風(fēng)與外傷患者中，院內(nèi)感染更多發(fā)生于中風(fēng)患者[7-8]。開(kāi)放人工氣道、機(jī)械通氣、各類(lèi)侵襲性導(dǎo)管、發(fā)生手術(shù)切口并發(fā)癥與院內(nèi)感染有關(guān)，在多因素分析中，開(kāi)放人工氣道和手術(shù)切口并發(fā)癥是重要的影響因素。還有重癥病房?jī)?nèi)住院時(shí)間、抗生素使用，也是重要的影響因素[9-10]。因此在院內(nèi)感染控制過(guò)程中，對(duì)手術(shù)治療的中風(fēng)患者應(yīng)予高度重視。

在神經(jīng)重癥患者中，多重耐藥菌ESBL、MRSA的定植越來(lái)越多。目前，許多患者在入院時(shí)就攜帶該類(lèi)細(xì)菌[11-12]，這種定植給院內(nèi)感染的診斷帶來(lái)一定的迷惑。本研究顯示抗生素使用是神經(jīng)重癥病房?jī)?nèi)發(fā)生院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，因此合理使用抗生素可降低院內(nèi)感染的發(fā)生率。使用抗生素時(shí)，要掌握嚴(yán)格的指針，只在感染的患者使用，不要應(yīng)用在細(xì)菌定植的患者身上。藥物的使用時(shí)間、劑量及組織滲透性在使用中都要注意。對(duì)檢出該類(lèi)細(xì)菌的患者，要予隔離措施來(lái)防止傳染給其它沒(méi)有定植的患者。

本研究顯示，傳播途徑仍是發(fā)生院內(nèi)感染的重要因素。隨著神經(jīng)重癥病房?jī)?nèi)侵襲性操作的日益增多，病房?jī)?nèi)院感管控顯得越來(lái)越重要。執(zhí)行院內(nèi)感染控制標(biāo)準(zhǔn)程序能降低院內(nèi)感染及多重耐藥菌的發(fā)生，但其涉及眾多醫(yī)生、護(hù)士、清潔人員及家屬，執(zhí)行卻存在很大困難。研究結(jié)果顯示神經(jīng)重癥患者院內(nèi)感染與預(yù)后、神經(jīng)重癥病房?jī)?nèi)治療時(shí)間密切相關(guān)，因此采取嚴(yán)格的衛(wèi)生、流行病學(xué)管控，執(zhí)行合理的抗生素使用規(guī)范，可降低神經(jīng)重癥患者的院內(nèi)感染率，改善其預(yù)后，減少其治療費(fèi)用。

表1 神經(jīng)重癥患者院感組和對(duì)照組的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床數(shù)據(jù)比較

表2 神經(jīng)重癥患者在重癥病房?jī)?nèi)發(fā)生院內(nèi)感染的單因素分析

表3 神經(jīng)重癥病房?jī)?nèi)發(fā)生院內(nèi)感染的多因素Logistc 回歸分析