謝旭垣　林宇寧　孔志強(qiáng)　區(qū)國集

【摘要】 目的：研究經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）與過伸復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的效果。方法：選取2015年6月-2018年12月本院收治的老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者100例。按照治療方法不同將其分為A組和B組，各50例。A組行PKP手術(shù)治療，B組行過伸復(fù)位聯(lián)合PVP手術(shù)治療，比較兩組手術(shù)時間、出血量、骨水泥滲漏風(fēng)險、住院費用及時間、疼痛評分、病椎Cobb角、病椎高度、椎體高度壓縮率和恢復(fù)率。結(jié)果：兩組骨水泥滲漏率、術(shù)中出血量、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），A組治療費用多于B組、手術(shù)時間長于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組手術(shù)前后VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但兩組術(shù)后3 d、2個月的VAS評分均低于術(shù)前（P<0.05）;術(shù)后，A組病椎高度、病椎Cobb角、椎體壓縮率、椎體高度恢復(fù)率均優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對于骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者，采取過伸復(fù)位聯(lián)合PVP手術(shù)治療，操作簡便，術(shù)后疼痛可得到有效緩解，且治療費用低，整體療效確切;采用PKP手術(shù)治療同樣可快速緩解疼痛，雖治療費用較高，卻可明顯恢復(fù)病椎高度、糾正后凸畸形;兩種手術(shù)方法治療效果均理想，安全性均較高。在臨床中可根據(jù)患者自身情況將PKP術(shù)和過伸復(fù)位聯(lián)合PVP術(shù)靈活應(yīng)用，更好地造福廣大患者。

【關(guān)鍵詞】 PKP; 過伸復(fù)位; PVP; 骨質(zhì)疏松; 胸腰椎壓縮性骨折

【Abstract】 Objective：To compare the effect of percutaneous kyphoplasty（PKP）and hyperextension reduction combined with percutaneous vertebroplasty（PVP）in elderly osteoporotic thoracolumbar vertebral compression fracture.Method：A total of 100 elderly patients with osteoporotic thoracolumbar vertebral compression fractures admitted to our hospital from June 2015 to December 2018 were selected.According to different treatment methods，they were divided into group A and group B，50 cases in each group.The PKP was performed in group A，the hyperextension reduction combined with PVP was performed in group B.The operation time，bleeding volume，risk of cement leakage，hospitalization cost and time，pain score（VAS），Cobb angle of diseased vertebrae，height of diseased vertebrae，compression rate and recovery rate of vertebral height between two groups were compared.Result：The cement leakage rate，intraoperative bleeding volume and hospitalization time in two groups were compared，the differences were no statistically significant（P>0.05）.The hospitalization cost in group A was higher than that of group B，the operation time was no longer than that of group B，the differences were statistically significant（P<0.05）.The VAS scores of two groups before and after operation were compared，the differences were no statistically significant（P>0.05），but the VAS scores of 3 days and 2 months after operation in two groups were lower than those of before operation（P<0.05）.After operation，the height of diseased vertebrae，Cobb angle of diseased vertebrae，vertebral compression rate and recovery rate of vertebral height in group A were better than those of group B，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：For patients with osteoporotic thoracolumbar vertebral compression fracture，hyperextension reduction combined with PVP operation is simple and easy to operate，and the pain can be effectively relieved after operation，and the cost of treatment is low，the overall effect is definite;PKP operation can also quickly relieve pain，although the cost of treatment is high，it can significantly restore the height of the diseased vertebra and correct kyphosis deformity.All of them are ideal and safe，in clinic，PKP and overextension reduction combined with PVP can be applied flexibly according to the patients own condition，so as to better benefit the patients.

【Key words】 PKP; Hyperextension reduction; PVP; Osteoporosis; Thoracolumbar vertebral compression fracture

First-authors address：Zhaoqing First Peoples Hospital，Zhaoqing 526000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.14.007

骨質(zhì)疏松癥屬于臨床發(fā)病率較高的病癥，主要特征在于骨小梁退化、骨脆性增加、骨量降低，常見發(fā)病位置為髖部與胸腰椎[1]。隨著當(dāng)今社會日趨老齡化，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率日益增加，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的發(fā)生率也呈上升趨勢，對該類患者通過臨床保守治療，雖然能夠減輕患者疼痛，但起效速度較慢，治療效果不理想，患者生活質(zhì)量不高。且保守治療會增加患者出現(xiàn)肺部感染、褥瘡、下肢靜脈栓塞等風(fēng)險，骨質(zhì)疏松會進(jìn)一步加重形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性下降[2]。近年來經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）、經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）不斷應(yīng)用于臨床，并不斷推廣，而且采用微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱壓縮性骨折患者疼痛情況可迅速得到緩解。采用過伸復(fù)位聯(lián)合PVP手術(shù)治療，操作簡便，術(shù)后疼痛可得到有效緩解，且治療費用低，應(yīng)用PKP手術(shù)治療費用較高，卻可明顯恢復(fù)椎體高度、矯正脊柱后凸畸形[3-5];何時使用PKP術(shù)，何時使用PVP術(shù)，患者往往難以選擇。本研究通過對比PKP手術(shù)與過伸復(fù)位聯(lián)合PVP手術(shù)治療胸腰椎壓縮性骨折，歸納出兩種手術(shù)方式選擇的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者的病情及家庭經(jīng)濟(jì)狀況，從而能在臨床中將PKP術(shù)和過伸復(fù)位聯(lián)合PVP術(shù)靈活應(yīng)用，選擇合理、有效的治療方法，既可保證良好的治療效果，又可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，展現(xiàn)出高療效的特點，更好地造福廣大人民。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月-2018年12月本院收治的老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者100例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均通過影像學(xué)檢查（X線片、CT、MRI）確診為新發(fā)胸椎或腰椎壓縮性骨折;②均為老年患者，均有明顯的胸腰背部疼痛，活動、久坐后加重，均無脊髓及神經(jīng)根壓迫癥狀;③未出現(xiàn)大塊骨突入椎管引起椎管狹窄[6]。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常者;②由于其他原因出現(xiàn)的壓縮性骨折;③存在其他部位的骨折;④臨床資料不完善者。按照治療方法不同將其分為A組和B組，各50例。本研究已經(jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均知曉本研究且愿意接受手術(shù)治療。

1.2 方法 患者均采取俯臥位，在C臂X光機(jī)透視下定位病椎椎弓根，并在單側(cè)或雙側(cè)椎弓根皮膚投影處進(jìn)行標(biāo)記，常規(guī)進(jìn)行消毒鋪巾，使用利多卡因局部浸潤麻醉。（1）A組（PKP術(shù)）：患者俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在C臂X線機(jī)透視定位病椎椎弓根，確定進(jìn)針點與進(jìn)針角度后，穿刺針尖由椎弓根中點稍偏外上方向進(jìn)針，透視下緩慢進(jìn)針使針尖通過椎弓根到達(dá)病椎椎體后部，拔出針芯，實心椎體鉆沿套管鉆至病椎前部，沿套筒導(dǎo)入匹配的球囊，打入碘海醇造影劑擴(kuò)張球囊抬升終板，盡量恢復(fù)椎體高度后退出球囊，在病椎內(nèi)形成空腔后，透視下注入骨水泥，注意觀察是否出現(xiàn)骨水泥滲漏，骨水泥分布到達(dá)椎體后緣后停止注射，轉(zhuǎn)動穿刺針筒，待骨水泥完全凝固后，轉(zhuǎn)動并拔出針筒?；颊弑３指┡P位10 min，觀察患者雙下肢感覺、活動正常后返回病房。（2）B組（過伸復(fù)位聯(lián)合PVP術(shù)）。①過伸復(fù)位：患者俯臥于可透視X線的手術(shù)床，調(diào)整體位使病椎部位在手術(shù)床對折處，腹部懸空，同時將雙腿、頭胸部均墊高20 cm，在患者能夠耐受疼痛的情況下，大角度背伸，雙手疊掌適當(dāng)按壓患處，使病椎盡量復(fù)位，隨后改常規(guī)俯臥位。②PVP：患者常規(guī)俯臥位，消毒鋪巾，在C臂X線機(jī)透視定位病椎椎弓根，確定進(jìn)針點與進(jìn)針角度后，穿刺針尖由椎弓根中點稍偏外上方向進(jìn)針，透視下緩慢進(jìn)針使針尖通過椎弓根到達(dá)病椎前部。調(diào)配骨水泥，透視下通過穿刺套管緩慢注射，注意觀察是否出現(xiàn)骨水泥滲漏。觀察骨水泥分布到達(dá)椎體后緣后停止注射，轉(zhuǎn)動穿刺針筒，待骨水泥完全凝固后，轉(zhuǎn)動并拔出針筒?；颊弑３指┡P位10 min，觀察患者雙下肢感覺、活動正常后返回病房。術(shù)后兩組患者均臥床6 h，手術(shù)次天離床活動。并鼓勵患者進(jìn)行腰背功能鍛煉，輔以抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組手術(shù)時間、出血量、骨水泥滲漏風(fēng)險、住院費用及時間、疼痛評分、病椎Cobb角、病椎高度、椎體高度壓縮率和恢復(fù)率。疼痛評分采用視覺模擬評分法（VAS）：0分為無痛;1～3分為有疼痛，但程度較輕，可以承受;4～6分為疼痛處于中等程度;7～10分為疼痛難忍[7]。椎體高度壓縮率和恢復(fù)率：通過測量手術(shù)前后X線側(cè)位片的病椎高度計算手術(shù)前后椎體壓縮率，并算出術(shù)后椎體高度恢復(fù)率[8]。病椎Cobb角通過X線側(cè)位片測量[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 A組男16例，女34例;年齡60～85歲，平均（69.52±4.54）歲;病程1～15 d，平均（10.55±2.01）d。B組男18例，女32例，年齡60～82歲，平均（68.43±5.24）歲，病程1～17 d，平均（11.34±2.04）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較 A組未出現(xiàn)骨水泥滲漏，B組出現(xiàn)少量骨水泥滲漏1例，未引起神經(jīng)壓迫癥狀，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=1.010，P=0.315）;兩組術(shù)中出血量、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），A組治療費用多于B組、手術(shù)時間長于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組手術(shù)前后VAS評分比較 兩組手術(shù)前后VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但兩組術(shù)后3 d、2個月的VAS評分均低于手術(shù)前（P<0.05），見表2。

2.4 兩組手術(shù)前后病椎高度、病椎Cobb角比較 術(shù)前，兩組病椎高度、病椎Cobb角比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3 d，兩組病椎高度均高于術(shù)前，病椎Cobb角均小于術(shù)前，且A組均優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組手術(shù)前后椎體壓縮率及術(shù)后椎體高度恢復(fù)率比較 兩組術(shù)前椎體壓縮率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），A組術(shù)后3 d椎體壓縮率小于B組，椎體高度恢復(fù)率高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折主要發(fā)生在老年患者中，主要由于骨密度改變，骨質(zhì)進(jìn)行性脫鈣及骨小梁異常，椎體骨質(zhì)強(qiáng)度下降，使得抗負(fù)荷能力減低而誘發(fā)[10]。嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且隨著進(jìn)入老齡化社會，骨質(zhì)疏松型壓縮骨折發(fā)生率逐年增加，嚴(yán)重危害患者身體健康。疼痛與活動受限是骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折的典型癥狀，主要是由于脊柱生物力學(xué)性改變，脊柱不穩(wěn)骨折微動導(dǎo)致，因此維持脊柱正常力學(xué)性能，穩(wěn)定強(qiáng)化椎體，才是緩解患者疼痛的關(guān)鍵因素[11]。出現(xiàn)骨質(zhì)疏松骨折后難以恢復(fù)到正常的骨結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)的骨折與疼痛直接威脅老年患者的生活質(zhì)量，胸腰椎壓縮性骨折是重度骨質(zhì)疏松癥中最為常見的并發(fā)癥，可累及一個或多個椎體，進(jìn)而出現(xiàn)疼痛、活動受限等情況，解決癥狀便要穩(wěn)定脊柱，盡量恢復(fù)脊柱的生物力線及高度[12]。

治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，傳統(tǒng)手術(shù)治療方式需要切開復(fù)位，置入螺釘復(fù)位固定，創(chuàng)傷較大，不利于患者功能恢復(fù)，且患者本身存在骨質(zhì)疏松的情況，術(shù)后內(nèi)固定物松動斷裂的風(fēng)險較大，不利于整體的康復(fù)[12]。而保守治療主要為臥床、支具固定、抗骨質(zhì)疏松藥物治療等，效果不佳，時間長，疼痛緩解慢，長時間臥床易導(dǎo)致肌肉萎縮，骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加重形成惡性循環(huán)，增加肺炎、深靜脈栓塞、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率[13-14]。本文通過PKP與過伸復(fù)位聯(lián)合PVP微創(chuàng)治療胸腰椎壓縮骨折做對比研究，結(jié)果顯示，兩組骨水泥滲漏率、術(shù)中出血量、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），A組治療費用多于B組、手術(shù)時間長于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組手術(shù)前后VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但兩組術(shù)后3 d、2個月的VAS評分均低于手術(shù)前（P<0.05）;術(shù)后，A組病椎高度、病椎Cobb角、椎體壓縮率、椎體高度恢復(fù)率均優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

PVP屬于近年來應(yīng)用較多的微創(chuàng)治療手段，目的是通過穿刺通道將骨水泥注入骨折的椎體內(nèi)，使得骨折椎體能夠快速穩(wěn)定并盡量恢復(fù)病椎的高度與生理角度，而PVP屬于微創(chuàng)手術(shù)范疇，避免了切開復(fù)位內(nèi)固定造成的創(chuàng)傷，在短時間內(nèi)便實現(xiàn)良好固定，操作更加方便[15]。PKP是在PVP的基礎(chǔ)上，先用特制的氣囊擴(kuò)張將壓縮椎體復(fù)位，植入的球囊擴(kuò)張擠壓松質(zhì)骨形成囊腔，然后在低壓狀態(tài)下注入骨水泥，有效減少骨水泥外滲風(fēng)險。兩種微創(chuàng)技術(shù)只需局部麻醉，既可避免骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折保守治療面臨的長期臥床及相關(guān)并發(fā)癥，又可避免經(jīng)椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定開放手術(shù)帶來的巨大創(chuàng)傷和固定不牢的缺點，越來越為廣大患者所接受，而過伸復(fù)位是充分拉伸脊柱傷椎前方皺折的韌帶，有效恢復(fù)前縱韌帶與椎間盤纖維環(huán)的張力，整復(fù)骨折，過伸復(fù)位后能夠盡量恢復(fù)病椎高度、緩解疼痛，在手法復(fù)位完成后進(jìn)行PVP手術(shù)，也減低了骨水泥滲漏的風(fēng)險，并可增加病椎高度。PKP與過伸復(fù)位聯(lián)合PVP相比，兩者的生物力學(xué)性能無明顯區(qū)別，止痛效果均滿意，PKP手術(shù)治療費用高，但椎體復(fù)位的作用及糾正后凸畸形顯著高于過伸復(fù)位聯(lián)合PVP，可加快患者的康復(fù)時間，優(yōu)勢更明顯。

綜上所述，針對老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折，采取PKP術(shù)及過伸復(fù)位聯(lián)合PVP手術(shù)治療效果均良好，安全性均較高，兩者各有優(yōu)勢，過伸復(fù)位聯(lián)合PVP手術(shù)時間更短，操作相對簡便，費用更低，對于經(jīng)濟(jì)能力較差的患者可采取該項治療;而PKP可對恢復(fù)患者椎體高度、后凸畸形矯正能起到明顯改善作用，治療效果優(yōu)勢更明顯，但費用較高。在選擇手術(shù)方式時，可根據(jù)患者基本情況、家庭經(jīng)濟(jì)情況及患者承受能力綜合考慮選擇，臨床中將PKP術(shù)和過伸復(fù)位聯(lián)合PVP術(shù)靈活應(yīng)用，更好地造福廣大人民。

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（收稿日期：2019-03-22） （本文編輯：董悅）