●符 文 齊 虹 雷勇恒 鐘 波

大型綜合性公立醫(yī)院由國家政府出資舉辦，納入部門預算管理，具有公益性，是獨立核算的經濟組織，同時還是科研、教學基地，醫(yī)療收入款項來源復雜，覆蓋面廣。自2019年1月1日起，政府會計準則制度在全國各級各類行政事業(yè)單位全面施行，醫(yī)院不再執(zhí)行 《醫(yī)院會計制度》（財會〔2010〕27號）?！墩畷嫓蕜t——基本準則》（財政部令第78號）規(guī)定：“預算收入是指政府會計主體在預算年度內依法取得的并納入預算管理的現(xiàn)金流入……收入是指報告期內導致政府會計主體凈資產增加的、含有服務潛力或者經濟利益的經濟資源的流入?！薄墩畷嬛贫取姓聵I(yè)單位會計科目和報表》（財會 〔2017〕25號）規(guī)定事業(yè)收入科目 “核算事業(yè)單位開展專業(yè)業(yè)務活動及其輔助活動實現(xiàn)的收入，不包括從同級政府財政部門取得的各類財政撥款”。《行政事業(yè)單位內部控制規(guī)范 （試行）》（財會〔2012〕21 號）規(guī)定：“單位應當建立健全收入內部管理制度……各項收入應當由財會部門歸口管理并進行會計核算?！贬t(yī)院對納入部門預算管理的現(xiàn)金收支業(yè)務，在采用財務會計核算的同時進行預算會計核算；對其他業(yè)務，僅需進行財務會計核算。實務中，醫(yī)院現(xiàn)金收支業(yè)務大部分都納入預算管理，需要在預算會計中核算。典型的不納入預算管理的現(xiàn)金收支業(yè)務包括暫收款業(yè)務等，即暫時收取，隨后應退還給其他方的押金或保證金、隨后應轉付給其他方的轉撥款等款項。醫(yī)院需要根據《政府會計制度》的要求，通過對醫(yī)院收入確認的特點以及付費方式對收入確認的影響進行分析，明確門診收入、住院收入、體檢收入及收入統(tǒng)計口徑（開單與執(zhí)行）、單病種付費、員工體檢、轉介業(yè)務等特殊業(yè)務的收入確認。醫(yī)院可結合《政府會計制度》下收入核算模式，按權責發(fā)生制和收付實現(xiàn)制進行平行記賬，體現(xiàn)財務會計和預算會計功能，規(guī)范收入核算業(yè)務，提升會計信息質量。醫(yī)院醫(yī)療收入以收付實現(xiàn)制、權責發(fā)生制為核算基礎，按預算會計和財務會計進行核算，必須定期將會計賬簿記錄的有關數(shù)字與HIS系統(tǒng)、貨幣資金、往來單位應收應付款項進行全方位相互核對，保證賬證相符，賬賬相符，賬實相符。

一、貨幣資金的核對

貨幣資金是指以貨幣形態(tài)存在的資金，隨著社會發(fā)展、科技進步，移動支付方式的出現(xiàn)，貨幣資金類型除了傳統(tǒng)的現(xiàn)金、銀行支票、匯票、銀聯(lián)卡，新增加了微信、支付寶等?！墩畷嫓蕜t制度解釋第1號（征求意見稿）》（財辦會〔2019〕10 號）要求：“單位應當在‘其他貨幣資金’科目下設置相應的明細科目，核算單位在支付寶、微信收付款等第三方支付平臺賬戶中的款項?！贬t(yī)院貨幣資金的主要來源為：門診收入、住院收入、財政補助收入、科研教學撥款及社會各界的資助等。貨幣資金對賬按不同形式的支付方式和來源分為庫存現(xiàn)金核對、支票對賬以及微信、支付寶對賬，還有醫(yī)院收到的專項資金（如紅會救助，科研、教學專項撥款）暫存在醫(yī)院指定賬戶中使用明細及資金余額的對賬，各類貨幣資金的對賬方法和重點又有所不同。醫(yī)院需要設計基于HIS的醫(yī)療收入內部控制操作流程，將內部控制制度嵌入計算機技術控制中，規(guī)范醫(yī)院經濟行為。下面分別描述：

（一）現(xiàn)金

現(xiàn)金是指立即可以投入流通的交換媒介，可任意支配使用的紙幣、硬幣。現(xiàn)金對賬方法：一是賬表相符。審核收款員交賬日報匯總表，當日現(xiàn)金欄總額與各個收款員的交賬單的現(xiàn)金欄合計金額是否相等。審核各院區(qū)收款員交賬日報匯總表，當日現(xiàn)金欄總額與各個分院區(qū)的收款員交賬日報匯總表上當日現(xiàn)金欄合計金額是否相等。二是賬實相符。對后臺現(xiàn)金出納和收款員進行庫存現(xiàn)金盤點，核對實物現(xiàn)金總額與會計科目賬中該人員所借領的備用金金額是否相等。現(xiàn)金實物盤點完成后，對各院區(qū)的備用金進行匯總合計，核對匯總合計金額與會計科目賬中的金額是否相等。三是賬賬相符。復核是加強醫(yī)院內部控制的重要工具，是夯實會計的基礎工作。審核HIS系統(tǒng)與會計賬務系統(tǒng)中現(xiàn)金收、退金額是否相等。審核現(xiàn)金科目明細賬余額與現(xiàn)金科目總賬余額是否相等?，F(xiàn)金對賬重點：一是日清日結。醫(yī)院每日現(xiàn)金收入必須日清日結，當日全額繳存銀行；庫存現(xiàn)金/醫(yī)療結算科目每日借貸必相等。二是不定時盤點。每月不定時間，對后臺現(xiàn)金出納和收款員進行庫存現(xiàn)金盤點，用工作現(xiàn)場實物現(xiàn)金盤點數(shù)減除操作系統(tǒng)中顯示的應交現(xiàn)金數(shù)，看是否等于其備用金金額；不定時是防止后臺現(xiàn)金出納或收款員知曉盤點時間的規(guī)律，對盤點有所防備，掩蓋長短款問題。三是不定人盤點。對現(xiàn)金的監(jiān)盤人員進行定期或不定期輪換，如不同院區(qū)的監(jiān)盤人員進行交換，避免長期由同一人員擔任同一院區(qū)的監(jiān)盤工作，防止可能發(fā)生的勾結和串通。

（二）銀行支票

支票是指由出票人簽發(fā)的，委托銀行在見票時無條件支付確定金額給收款人或持票人的票據。銀行支票對賬方法：一是賬表相符。審核各分院區(qū)收款員交賬日報匯總表，當日支票總額與分院區(qū)各個收款操作員交賬單的支票合計金額是否相等。審核全院區(qū)收款員交賬日報匯總表，當日支票總額與各分院區(qū)的收款員交賬日報匯總表上當日支票合計金額是否相等。二是賬實相符。審核每日各個收款操作員上交的紙質支票單據的合計金額與收款員交賬日報匯總表上當日支票總額是否相等。審核全院區(qū)會計銀行存款科目賬中借方支票金額與開戶銀行的賬簿中本單位的入賬支票金額是否相等。三是賬賬相符。審核HIS系統(tǒng)與會計賬務系統(tǒng)中支票收、退金額是否相等。審核全院區(qū)會計銀行存款科目賬中借方支票金額與各院區(qū)會計銀行存款科目賬中借方支票合計金額是否相等。審核分院區(qū)會計銀行存款科目賬中借方支票金額與該院區(qū)會計分錄中銀行存款科目賬中借方支票合計金額是否相等。銀行支票對賬重點：一是審核單據。審核紙質支票單據，鑒別其收款賬號、戶名、開戶行等信息是否與本單位一致，同時還要注意上面的銀行壓章以及是否為第一次打印，如有疑問須聯(lián)系銀行工作人員進行確認。二是流水勾對。每日將本單位的銀行賬與開戶銀行的流水賬單進行勾對，對于支票的單邊賬，無論金額大小、付款單位是哪里，均須第一時間聯(lián)系銀行和對方單位，避免賬務差錯及可能隱藏的違法交易。三是傳遞流程。盡量減少紙制支票單據的傳遞環(huán)節(jié)，確保支票真實性，直接從銀行柜臺獲取。

（三）銀聯(lián)卡

銀聯(lián)卡是指利用銀行卡進行支付的交易方式。銀聯(lián)卡對賬方法：一是賬表相符。審核各分院區(qū)收款員交賬日報匯總表上當日銀行刷卡借方總額、貸方總額與分院區(qū)各個收款操作員的交賬單的銀行刷卡借方總額、貸方總額合計金額是否相等。審核全院區(qū)收款員交賬日報匯總表上當日銀行刷卡借方總額、貸方總額與各分院區(qū)的收款員交賬日報匯總表上當日銀行刷卡借方總額、貸方總額合計金額是否相等。二是賬實相符。審核會計應收銀行卡科目賬中借方金額與銀聯(lián)轉付醫(yī)院的入賬金額是否相等；審核會計應收銀行卡科目賬中貸方金額與醫(yī)院轉付銀聯(lián)的退賬金額是否相等。三是賬賬相符。審核HIS系統(tǒng)與會計賬務系統(tǒng)中銀行刷卡收、退金額是否相等。對賬重點：針對對賬中發(fā)現(xiàn)的單邊賬，應及時查詢原因。根據不同原因聯(lián)系患者或系統(tǒng)工程師進行處理，處理后及時進行賬務調整，保證賬實相符。

（四）支付寶

支付寶是指一種通過可移動上網設備掃描二維碼，然后使用支付寶賬戶中的資金進行支付的方式。支付寶對賬方法：一是賬表相符。審核全院區(qū)會計應收支付寶科目賬中借方和貸方金額與各院區(qū)會計應收支付寶科目賬中借方和貸方合計金額是否相等。審核分院區(qū)會計應收支付寶科目賬中借方和貸方金額與該院區(qū)會計應收支付寶科目賬中借方和貸方金額是否相等。二是賬實相符。審核會計應收支付寶科目賬中借方和貸方金額與支付寶賬戶收入和退貨金額是否相等。三是賬賬相符。審核會計應收支付寶科目賬中借方和貸方金額與HIS系統(tǒng)中支付寶收方和退方金額是否相等。對賬重點：一是充值。因存在患者在一個院區(qū)用支付寶充值，而在另一個院區(qū)退支付寶余額的情況，所以在全院區(qū)核對支付寶賬務時，需要設計專門的表格羅列不同院區(qū)對上述情況進行的賬務調整，此表應作為附件放置于憑單后，可通過此表展現(xiàn)全院區(qū)支付寶賬務的全貌。二是提現(xiàn)。為防范支付寶賬戶可能發(fā)生的資金風險，可設置每日定時自動提現(xiàn)功能，將當日賬戶資金清零，這樣當日提現(xiàn)的金額就應等于HIS系統(tǒng)中支付寶收入減去退貨的余額，如果存在差額，即為發(fā)生的單邊賬金額。三是單邊賬。針對對賬中發(fā)現(xiàn)的單邊賬，應及時查尋原因。根據不同原因聯(lián)系患者或系統(tǒng)工程師進行處理，處理后及時進行賬務調整，保證賬實相符。

（五）微信

微信是一種通過可移動上網設備掃描二維碼，然后使用微信錢包中的資金進行支付的方式。對賬方法：一是賬表相符。審核全院區(qū)會計應收微信科目賬中借方和貸方金額與各院區(qū)會計應收微信科目賬中借方和貸方合計金額是否相等。審核分院區(qū)會計應收微信科目賬中借方和貸方金額與該院區(qū)會計應收微信科目賬中借方和貸方金額是否相等。二是賬實相符。審核會計應收微信科目賬中借方和貸方金額與微信賬戶收入和退貨金額是否相等。三是賬賬相符。審核HIS系統(tǒng)與會計賬務系統(tǒng)中微信收、退金額是否相等。對賬重點：一是充值。因存在患者在一個院區(qū)用微信充值，而在另一個院區(qū)退微信余額的情況，所以在全院區(qū)核對微信賬務時，需要設計專門的表格羅列不同院區(qū)對上述情況進行的賬務調整，此表應作為附件放置于憑單后，可通過此表展現(xiàn)全院區(qū)微信賬務的全貌。二是提現(xiàn)。為防范微信賬戶可能發(fā)生的資金風險，可設置每日定時自動提現(xiàn)功能，將當日賬戶資金清零，這樣當日提現(xiàn)的金額就應等于HIS系統(tǒng)中微信收入減去退貨的余額，如果存在差額，即為發(fā)生的單邊賬金額。三是單邊賬。針對對賬中發(fā)現(xiàn)的單邊賬，應及時查詢原因。根據不同原因聯(lián)系患者或系統(tǒng)工程師進行處理，處理后及時進行賬務調整，保證賬實相符（見表1）。

表1 支付寶（微信）對賬表

二、公醫(yī)及特約單位對賬

（一）公醫(yī)及特約單位的內涵

特約單位是指與醫(yī)院簽訂醫(yī)療費用托收協(xié)議的單位。醫(yī)院根據單位提供的人員名單，對該部分人員就診發(fā)生的醫(yī)療費用予以記賬，由單位統(tǒng)一進行結算。公醫(yī)單位是指與醫(yī)院簽訂醫(yī)療費用托收協(xié)議的執(zhí)行國家公費醫(yī)療制度政府機關、單位（包括執(zhí)行軍隊醫(yī)療保障制度的軍隊離退休服務中心）。目前，湖北省仍未取消公費醫(yī)療制度，省、市、區(qū)和部分事業(yè)單位仍執(zhí)行公費醫(yī)療制度。這些單位與醫(yī)院簽訂協(xié)議，醫(yī)院對相應級別的公醫(yī)病人發(fā)生的醫(yī)療費用全額記賬或部分記賬，記賬費用由政府機關（公費醫(yī)療管理機構）、單位與醫(yī)院進行結算。

（二）公醫(yī)及特約單位一般對賬過程

公醫(yī)及特約單位的對賬過程貫穿了醫(yī)療收入從形成到實現(xiàn)的全過程，關系到醫(yī)療收入最終能否準確足額實現(xiàn)。對賬過程始于醫(yī)療結算記賬，到應收醫(yī)療款最終回款入賬結束。具體的對賬過程包括賬實核對、業(yè)財核對、賬賬核對三個方面。第一，賬實核對。為保證賬實相符，醫(yī)院主要通過三次復核來實現(xiàn)。一是醫(yī)療結算員在每日終了，核對各自公醫(yī)及特約單位記賬票據與業(yè)務系統(tǒng)中的記賬查詢表是否一致，核對無誤后交賬；二是醫(yī)療結算后臺人員會對所有結算員的交賬資料進行復核，并按照記賬單位對記賬單據進行整理；三是公醫(yī)會計對醫(yī)療結算科整理上交的記賬單據與業(yè)務系統(tǒng)中的記賬查詢表按照單位再次進行復核，確保每一個記賬單位數(shù)據賬實一致。第二，業(yè)財核對。一是醫(yī)療會計在收到醫(yī)療結算科上交的門診/住院結算收入日報表等資料后，在財務系統(tǒng)中導入當日的相應業(yè)務系統(tǒng)數(shù)據，生成暫存憑證。經核對憑證內容和業(yè)務系統(tǒng)報表一致后，提交并生成正式憑證。醫(yī)院通過業(yè)務系統(tǒng)與財務系統(tǒng)相對接，財務系統(tǒng)直接從業(yè)務系統(tǒng)提取數(shù)據并生成憑證，從源頭上保證財務數(shù)據和業(yè)務數(shù)據的一致性。二是在分單位寄送單據前，再次對業(yè)務系統(tǒng)記賬金額與財務賬上金額進行核對。第三，賬賬核對。醫(yī)院在內部數(shù)據核對無誤后，分單位寄送記賬醫(yī)療費用票據及相應資料，并定期與記賬單位進行對賬，以保證內外部數(shù)據的一致性，確保醫(yī)療收入的最終實現(xiàn)。

（三）公醫(yī)及特約單位對賬過程中的難點

在公醫(yī)及特約單位的對賬實踐中，醫(yī)院內部的業(yè)財核對和賬實核對相對而言問題較少，發(fā)現(xiàn)問題能及時解決。對賬難點主要集中在內外部對賬上。由于公醫(yī)單位管理模式、內部要求以及核算及時性存在差異，對賬難點在與公醫(yī)單位對賬中表現(xiàn)尤為突出。具體表現(xiàn)為：人員調動未及時通知更新，導致記賬單位不準確；核算不及時導致對賬不及時；部分單位資料保存不當，如單據遺失等。針對對賬過程中出現(xiàn)的問題，醫(yī)院也采取了相應措施。一是提前與公醫(yī)單位進行溝通，將人員調動等變更事項提前告知予以明確；二是寄送單據時要求簽單返還，保留簽收記錄，有據可循；三是在寄送單據時，附單位費用明細清單，既對當月賬，也對累計賬，及時發(fā)現(xiàn)差異并進行核對。

三、醫(yī)保收入的回款與對賬

隨著我國全民醫(yī)療保障體系的逐步建立，醫(yī)保收入已成為公立醫(yī)院收入的重要來源，而理清醫(yī)保應收款的回款脈絡，確保醫(yī)院墊付的醫(yī)?？铐椖芡暾⒖焖倩鼗\，對保障醫(yī)院正常運轉，推動醫(yī)院長遠發(fā)展起著重要的作用。

（一）各類醫(yī)保的回款概況

例如某院現(xiàn)有：跨省醫(yī)保、省醫(yī)保、市醫(yī)保三大類別。其中跨省醫(yī)保和省醫(yī)保采用即時結報的回款方式：即由醫(yī)院先墊付病人的醫(yī)保報銷款，各醫(yī)保中心經過審核后再根據實際報銷金額回款給醫(yī)院；市醫(yī)保采用總額預付的回款方式：市醫(yī)保中心在當年的前11個月按醫(yī)院申報的統(tǒng)籌發(fā)生額扣減不合理費用后的60%預付給醫(yī)院，第二年年中再根據上年年初和醫(yī)院談判得出的總額控制數(shù)進行一次性匯算清繳回款。在兩種回款方式下，對于醫(yī)院來說都有：回款賬期長、回款金額無統(tǒng)一計算規(guī)則、回款單位繁多等諸多不利于醫(yī)保應收款管理的情況發(fā)生，給醫(yī)院帶來了巨大的資金墊付壓力。

（二）賬務核對中存在的問題

第一，回款項目不清。相關醫(yī)保單位在給醫(yī)院回款時，銀行回單的摘要有的缺失，有的不能真實反映回款對應的時間、內容，摘要書寫存在很大隨意性，給賬務核對增加了難度。第二，醫(yī)?；乜罴葲]有對應的明細也沒有統(tǒng)一的計算規(guī)則。醫(yī)院很多時候只能按年、按最粗略的醫(yī)保分類進行賬務核銷，不利于醫(yī)保應收款的精細化管理。第三，回款對口部門多。以某省醫(yī)?；乜顬槔横t(yī)保單位在將住院統(tǒng)籌醫(yī)療款按職工、居民通過不同單位分別回款后，進一步將職工、居民中涉及大額保險的回款工作繼續(xù)細分給4個保險公司，由這4個保險公司再按各自的工作進度分別將大額醫(yī)療款回款給醫(yī)院。這樣一個在醫(yī)院方登記的醫(yī)?？蛻艟蛯?個回款部門。極端情況下，醫(yī)院的一個醫(yī)?？蛻魧幕乜畈块T甚至能有十幾個之多。醫(yī)保單位這樣過于零散的回款方式，給醫(yī)院的賬務核算帶來了極大不便。第四，回款周期不固定，缺乏規(guī)律性和一致性，在沒有回款明細的情況下進一步增加了賬務核對的難度。

（三）做好醫(yī)院醫(yī)保應收款管理工作的思考

1、對外。第一，醫(yī)院在確定開通每個醫(yī)?？蛻糁?，通過與相關醫(yī)保單位簽訂協(xié)議確定有關醫(yī)?；乜畹幕疽?guī)則和相關信息，如：醫(yī)?；乜铑悇e、醫(yī)?；乜顔挝弧⑨t(yī)?；乜畛^正常賬期時醫(yī)院可采取的必要措施等，明確醫(yī)院在響應國家號召提供醫(yī)保醫(yī)療服務時應盡的職責和可享有的權利。與各醫(yī)保單位建立良好、順暢的溝通渠道，確保醫(yī)?；乜罟ぷ鞯捻樌_展；第二，每月密切關注醫(yī)保平臺結算報出數(shù)是否和醫(yī)院his記錄實際發(fā)生金額相符，出現(xiàn)差異時及時和醫(yī)院及醫(yī)保相關部門取得聯(lián)系，查找差異原因，確保醫(yī)院向醫(yī)保單位的申報數(shù)和醫(yī)院實際的發(fā)生數(shù)保持一致，做好賬務核對的第一步；第三，建議搭建聯(lián)系醫(yī)保相關單位和醫(yī)院的統(tǒng)一信息平臺。涉及醫(yī)?；乜畹南嚓P單位可以通過此平臺為醫(yī)院提供賬務核對的結算明細，包括結算人次、款項和扣減的組成等。醫(yī)院也可在收到每筆醫(yī)?；乜顣r，在平臺上進行確認回復。改變醫(yī)保相關單位和醫(yī)院溝通不暢、信息不對等的現(xiàn)狀，真正做到賬務的實時核對，及時發(fā)現(xiàn)問題、處理問題，提高財務信息的準確性。

2、對內。公立醫(yī)院采用平行記賬方法對醫(yī)保收入進行核算，由于財務會計和預算會計核算基礎不同及醫(yī)保結算方式的特殊性，導致會計核算出現(xiàn)差異。因此，公立醫(yī)院應加強核算精細化管理，針對產生差異的原因不同，進行賬務處理，提高核算質量。第一，為每個醫(yī)?？蛻魡挝唤€性化客戶檔案，詳實記錄各醫(yī)保客戶的相關信息，如：醫(yī)?；乜罱M成類別、醫(yī)保回款部門、醫(yī)保各類事務的聯(lián)絡人員、回款賬期、回款情況的優(yōu)劣等。通過對各醫(yī)保客戶單位的動態(tài)觀察，實時調整醫(yī)院與各醫(yī)?？蛻魡挝坏膮f(xié)調、溝通工作。第二，加強醫(yī)院醫(yī)保部門和財務部門的溝通與合作。在醫(yī)保資金管理上，醫(yī)院醫(yī)保部門和財務部門既存在分工的不同，又需要兩部門的通力合作。醫(yī)保部門需要加強醫(yī)保政策信息的宣傳，財務部門也需要根據醫(yī)保政策實時調整、更新、優(yōu)化賬務處理，兩部門和抓共管才能真正實現(xiàn)醫(yī)保資金管理的良性循環(huán)?！?/p>