杜濤 傅傳剛

近20年來腹腔鏡手術(shù)取得了迅猛發(fā)展，腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision,TME）目前已在國內(nèi)廣泛推廣，2016年出版的NCCN《直腸癌臨床實踐指南》以2A類證據(jù)推薦直腸癌可以選擇腹腔鏡手術(shù)。然而，TME術(shù)后盆腔植物神經(jīng)損傷仍具有較高的發(fā)生率。與傳統(tǒng)的2D腹腔鏡手術(shù)相比，3D腹腔鏡還原了真實的三維立體手術(shù)視野、出現(xiàn)了縱深感，腹腔內(nèi)組織器官的解剖立體化，層次分明，因而更容易進行分離、切割和縫合等外科操作。因此，3D腹腔鏡手術(shù)更能清晰的顯露直腸周圍層次，減少盆腔植物神經(jīng)的損傷。近兩年來本中心開展了3D腹腔鏡下TME手術(shù)千余例，本文將討論植物神經(jīng)保護的經(jīng)驗和技巧。

一、直腸癌術(shù)后功能損傷現(xiàn)狀

研究表明，TME術(shù)后出現(xiàn)排尿功能與性功能障礙發(fā)生率分別高達10%～33%和11%～85%，包括排尿功能障礙和射精、勃起障礙［1-2］。日本學(xué)者土屋周二在佐藤等的研究基礎(chǔ)上于1983年率先提出了保留盆腔植物神經(jīng)（pelvic autonomic nerve preservation，PANP）手術(shù)的概念，根據(jù)腫瘤的位置、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及神經(jīng)保護的程度將PANP分為四型：Ⅰ型完全保留盆腔自主神經(jīng)；Ⅱ型保留雙側(cè)盆叢；Ⅲ型保留單側(cè)盆叢；Ⅳ型完全切除盆腔自主神經(jīng)［3］。大量實踐證明，PANP術(shù)顯著降低了術(shù)后排尿功能與性功能障礙的發(fā)生率，Ⅰ～Ⅳ型術(shù)后排尿功能障礙發(fā)生率分別為11.1%、38.5%、77.1%和77.8%；Ⅰ型術(shù)后射精障礙發(fā)生率為30.6%，Ⅱ～Ⅳ型幾乎100%；勃起功能障礙則與手術(shù)方式有關(guān)（低位前切除術(shù)和柱狀切除術(shù)），發(fā)生率約為14.0%～43.0%［4-5］。然而在臨床實踐中，由于部分術(shù)者未能熟練掌握盆腔筋膜的層次及自主神經(jīng)的解剖，對于植物神經(jīng)的保護仍顯不足。

二、盆腔植物神經(jīng)的解剖

盆腔的神經(jīng)由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)組成。來自交感神經(jīng)的腹主動脈叢左右干下行，在第3腰椎水平、腹主動脈前方與L1～3內(nèi)臟神經(jīng)匯合，包繞腸系膜下動脈根部，形成腸系膜下叢，其部分纖維繼續(xù)下行至骶骨岬水平與腰3、4交感神經(jīng)節(jié)前纖維構(gòu)成上腹下叢（圖1）。上腹下叢位于腹主動脈分叉處、左髂總靜脈和骶正中血管以及第5腰椎和骶岬的前方，其與腸系膜下動脈及其周圍的腸系膜下叢之間有疏松結(jié)締組織，可較容易將它們分離，是術(shù)中的天然操作窗。上腹下叢約在骶骨岬水平分為左、右兩支，即左、右腹下神經(jīng)，損傷此段神經(jīng)容易引起射精功能障礙。腹下神經(jīng)與來自S2～S4前支的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)匯合，形成下腹下叢即盆神經(jīng)叢，下腹下叢自直腸兩側(cè)發(fā)出神經(jīng)纖維支配膀胱、前列腺、精囊腺等臟器，損傷此神經(jīng)易引起勃起障礙（圖2）。

圖1 上腹下叢神經(jīng)的顯露

圖2 盆腔自主神經(jīng)示意圖

三、3D腹腔鏡下PANP+TME的手術(shù)操作要點

目前國內(nèi)外對于TME術(shù)中的神經(jīng)保護除了PANP術(shù)以外，還有術(shù)中電刺激神經(jīng)監(jiān)測、神經(jīng)示蹤等方法［6］。這些方法有一定的價值，但其操作繁瑣、效率偏低，因而臨床應(yīng)用較少。近來3D腹腔鏡的出現(xiàn)以及對盆腔筋膜解剖的重新認識，使我們更加精細地進行PANP下的TME手術(shù)，從而最大限度地保護盆腔神經(jīng)。

根據(jù)盆腔神經(jīng)解剖的特點，筆者認為腹腔鏡TME術(shù)中最容易損傷盆腔自主神經(jīng)的部位包括：腸系膜下動脈根部、直腸后骶前間隙、直腸側(cè)韌帶前外側(cè)、直腸前間隙及Denonvilliers筋膜的分離處，分述如下：

（一）腸系膜下動脈根部的處理

TME手術(shù)要求從腸系膜下動脈根部離斷腸系膜下血管，而腸系膜下叢從根部包繞腸系膜下動脈、形成上腹下神經(jīng)叢，過高的結(jié)扎水平容易損傷此處神經(jīng)。兩者形成矛盾對立，因而存在諸多爭議［7-8］。目前國內(nèi)外學(xué)者并沒有形成統(tǒng)一意見，多數(shù)建議距離根部1～2 cm結(jié)扎腸系膜下動脈。筆者的經(jīng)驗是注意兩個關(guān)鍵點：進入正確解剖間隙和一定的腸系膜下動脈牽引張力。首先，助手將乙狀結(jié)腸充分展開，自骶骨岬水平“黃白交界線”切開乙狀結(jié)腸系膜（圖3）。此時不應(yīng)著急向?qū)?cè)或頭側(cè)拓展進入Toldt′s間隙，因為腸系膜下神經(jīng)叢走行至骶骨岬下方分為左、右腹下神經(jīng)前的一段神經(jīng)叢非常纖細，肉眼常難以辨認，神經(jīng)叢容易與Toldt′s筋膜的纖維絲相混淆，一旦進入錯誤的平面不容易及時發(fā)現(xiàn)。正確的做法是切開“黃白線”后繼續(xù)向尾側(cè)游離，直至進入正確的直腸后間隙，因為此處的間隙疏松而易于尋找。充分游離直腸后間隙并越過中線后，再轉(zhuǎn)向頭側(cè)游離拓展間隙。此處需注意，正常的Toldt′s間隙內(nèi)的纖維絲非常疏松，一旦感覺組織變得致密，則應(yīng)立即停止操作，仔細辨認是否在正確平面，防止誤損傷神經(jīng)。

圖3 “黃白”交界線和Toldt′s間隙

其次，游離到靠近腸系膜下動脈根部時，助手應(yīng)充分牽拉乙狀結(jié)腸系膜形成一定的張力，順Toldt′s間隙可一直游離至動脈根部，并可見腹主動脈發(fā)出腸系膜下動脈夾角周圍有許多網(wǎng)狀纖維樣組織，此處即腸系膜下叢移行為上腹下神經(jīng)叢。需注意的是腸系膜下叢在根部包繞腸系膜下動脈，并與上腹下叢及淋巴管共同構(gòu)成血管鞘，即使進入正確的Toldt′s間隙也很容易誤傷神經(jīng)。我們的經(jīng)驗是：打開乙狀結(jié)腸右側(cè)系膜時向頭側(cè)游離至腸系膜下動脈根部上方至少2 cm，顯露腹主動脈前方筋膜，以便充分顯露血管根部。隨后向頭側(cè)拓展Toldt′s間隙至血管根部，仔細辨認可見致密的網(wǎng)狀神經(jīng)組織與血管主干間有一潛在的間隙，順著此間隙用超聲刀輕輕將網(wǎng)狀纖維樣組織往下推、裸化腸系膜下動脈根部，可避免損傷神經(jīng)（圖2，4）。隨后距根部1 cm處離斷血管，這樣既能徹底清掃根部淋巴結(jié)，又可以最大程度保護神經(jīng)。

圖4 腸系膜下叢

（二）直腸后間隙的游離

腎前筋膜向下延續(xù)至盆腔，稱為骶前筋膜，其與直腸固有筋膜之間的間隙稱為直腸后間隙。目前公認的理想外科平面即直腸后間隙及其在直腸周圍的延伸：后面為直腸后間隙，側(cè)面為下腹下叢內(nèi)側(cè)的間隙。上腹下叢在骶前筋膜后方行走，約在骶骨岬水平分為相對粗大的左、右兩支腹下神經(jīng)，行走4～5 cm后緊貼直腸側(cè)韌帶（圖5）。Kinugasa等［9］還認為，存在著腹下神經(jīng)前筋膜。因此，進入正確的直腸后間隙是保護此處神經(jīng)的關(guān)鍵。如前所述，進入直腸后間隙后先游離直腸后壁，利用3D腹腔鏡的可旋轉(zhuǎn)攝像頭深入盆底，仔細辨認層次，沿直腸后間隙隧道式分離后，轉(zhuǎn)向兩側(cè)游離，在接近兩側(cè)直腸旁溝皺褶時一般能見到相對粗大的雙側(cè)腹下神經(jīng)，一般距離輸尿管1～2 cm并與其伴行。對于一些神經(jīng)顯露不明顯的患者不推薦“主動解剖”腹下神經(jīng)，容易造成“人為性損傷”。正確的做法是：始終順著直腸后間隙這一正確的解剖層面前進。

（三）直腸側(cè)韌帶的處理

圖5 腹下神經(jīng)

目前基于解剖學(xué)和胚胎學(xué)研究表明，直腸固有筋膜和骶前筋膜之間的直腸后間隙是TME的天然外科平面，直腸固有筋膜包繞直腸及系膜形成一個“封套結(jié)構(gòu)”。從理論上講，在這一環(huán)形的外科平面中唯一阻礙向尾側(cè)游離的剛性障礙是直腸側(cè)韌帶。雙側(cè)腹下神經(jīng)行走約4～5 cm后，緊貼直腸側(cè)韌帶下行包繞直腸壁形成盆叢。因此，在游離直腸側(cè)壁的時候需靠近直腸系膜，一般距直腸側(cè)壁1～2 cm范圍內(nèi)。需注意應(yīng)當(dāng)結(jié)合腫瘤位置、穿透深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況實施PANP，如腫瘤侵及漿膜或側(cè)韌帶有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，可行一側(cè)保留或部分保留盆腔自主神經(jīng)［10］。如果在側(cè)方解剖過程中遇到致密結(jié)締組織，則解剖平面應(yīng)指向直腸固有筋膜內(nèi)側(cè)。此外，游離側(cè)韌帶時向?qū)?cè)牽拉直腸壁時應(yīng)輕柔，防止損傷細小的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)。

（四）Denonvilliers筋膜的處理

腹膜返折以下直腸前壁的游離一直是TME手術(shù)的難點。因為盆叢在直腸前外側(cè)發(fā)出多個纖細神經(jīng)，支配膀胱、前列腺、精囊腺等臟器。因而，腹膜返折以下的直腸前壁游離時極易損傷此處神經(jīng)，引起功能障礙。游離直腸前壁的技巧在于：遵循“后壁——兩側(cè)——前壁”的順序，即先叢直腸后間隙向下游離至直腸骶骨筋膜即Waldyer筋膜，然后繼續(xù)游離直至肛提肌水平。需注意，在S4水平以下直腸固有與骶前筋膜相互融合，此處需調(diào)整3D腹腔鏡的可旋轉(zhuǎn)頭在直視下仔細游離，切勿損傷骶前筋膜后方的靜脈叢及神經(jīng)。由后方轉(zhuǎn)向兩側(cè)時，沿兩側(cè)直腸旁溝切開直腹膜返折部。顯露精囊腺以后，需注意超聲刀行進的方向始終與“精囊腺尾部和腹下神經(jīng)連線”保持一致。當(dāng)游離至精囊腺尾部時，分離的方向應(yīng)偏向內(nèi)側(cè)，因為泌尿生殖神經(jīng)血管束位于前列腺包膜之外、Denonvilliers筋膜的外側(cè)邊緣，此處的神經(jīng)損傷容易導(dǎo)致勃起功能障礙。另外，應(yīng)盡量避免2點、10點方向位置的暴力牽拉，也容易損傷神經(jīng)。

由于對胚胎發(fā)育和直腸周圍筋膜的認識不同，目前有關(guān)Denonvilliers筋膜的解剖存在一定爭議。Heald等強調(diào)直腸系膜的完整性，認為必須離斷Denonvilliers筋膜，即從Denonvilliers筋膜的前方游離。而包括我國學(xué)者在內(nèi)的多數(shù)人基于尸體解剖的研究認為：Denonvilliers筋膜分為前、后兩葉，正確的外科平面應(yīng)在前后葉間游離［11］。然而，在臨床手術(shù)操作中多數(shù)患者前后葉融合緊密，即便3D高清腹腔鏡也不能完全尋找兩葉間的正常間隙。我們的經(jīng)驗：精囊腺和Denonvilliers筋膜間有一疏松間隙，正確的解剖應(yīng)在此間隙內(nèi)前進。其次，不能過于靠近精囊腺，因為NVB靠近精囊腺包膜，游離時應(yīng)保留精囊腺包膜的完整性，防止損傷神經(jīng)。當(dāng)直腸前間隙分離至雙側(cè)精囊腺完全顯露后，要橫斷Denonvilliers筋膜，否則容易導(dǎo)致出血并損傷支配精囊腺的神經(jīng)。

綜上，3D腹腔鏡的問世讓手術(shù)變得更直觀、更精細，術(shù)者應(yīng)充分了解盆腔筋膜的解剖層次及神經(jīng)部分。此外，手術(shù)應(yīng)輕柔、仔細，盡可能在達到TME原則的同時最大程度保護PANP。最后，應(yīng)結(jié)合臨床實際病例特點來決定PANP的程度，當(dāng)腫瘤侵犯甚至突破直腸系膜筋膜時，若一味強調(diào)神經(jīng)保護可能會增加腫瘤局部復(fù)發(fā)率，此時應(yīng)以根治手術(shù)為第一原則。