馬曉龍 陳海鵬 李國(guó)雷 權(quán)繼傳 鄭朝旭 關(guān)旭 王征 高艷偉甄亞男 王錫山

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stroma tumor，GIST）是起源于胃腸道Cajal細(xì)胞或與Cajal細(xì)胞同源的間葉干細(xì)胞的梭形細(xì)胞腫瘤［1］。GIST可見于消化道任何部位，最常見于胃、小腸次之，也可發(fā)生于胃腸道外、網(wǎng)膜、腸系膜、腹膜外［2］。目前對(duì)于GIST的治療，外科手術(shù)切除仍是最主要和最有效的治療方法。隨著微創(chuàng)理念的普及以及腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)已逐漸應(yīng)用于GIST的外科治療，但傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)仍需輔助切口進(jìn)行消化道的重建和/或標(biāo)本的取出，切口導(dǎo)致的疼痛及可能的切口感染、切口疝等并發(fā)癥部分一定程度上影響了腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，并影響美觀。經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orif i ce specimen extraction surgery，NOSES）因其良好的安全性、可操作性，在結(jié)直腸、胃、小腸、肝膽及婦科腫瘤中逐漸開展［3］。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科近期收治了一例小腸系膜間質(zhì)瘤患者，在保證腫瘤治療效果的同時(shí)，進(jìn)一步減少腹壁創(chuàng)傷及可能帶來(lái)的切口問(wèn)題，為該患者施行了腹部無(wú)輔助切口經(jīng)陰道拖出標(biāo)本的3D腹腔鏡小腸系膜間質(zhì)瘤切除術(shù)。現(xiàn)將患者相關(guān)資料報(bào)道如下。

一、病例簡(jiǎn)介

患者56歲，女性，因“查體發(fā)現(xiàn)腹腔腫物1周”就診。自述無(wú)腹痛、腹脹、黑便等癥狀。腹部查體未見明顯陽(yáng)性體征。胸腹盆部增強(qiáng)CT提示腹腔類圓形腫物，最大截面積5.0 cm×3.5 cm，邊界尚清，成不均勻明顯強(qiáng)化，與鄰近小腸關(guān)系密切。腹盆腔、腹膜后、雙側(cè)髂血管區(qū)及腹股溝區(qū)未見明確腫大淋巴結(jié)。考慮小腸間質(zhì)瘤（圖1）。術(shù)前CEA、CA19-9、CA724、CA242均不高。血常規(guī)示：白細(xì)胞6.62×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)61.6%，血紅蛋白143 g/L。肝功生化及心電圖未見明顯異常，可考慮手術(shù)切除。

圖1 術(shù)前腹部增強(qiáng)CT

二、手術(shù)過(guò)程

（一）手術(shù)準(zhǔn)備

全麻后患者取功能截石位，碘伏消毒腹部及陰道，五孔法放置腹腔鏡戳卡，觀察孔位于臍上1.5 cm處。

（二）術(shù)中探查及腫瘤游離切除

術(shù)中見腹腔無(wú)腹水，盆腔未見明顯轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，肝膽胰脾未及明顯異常。腫瘤位于小腸系膜近腸管區(qū)，大小約5 cm×4 cm，包膜完整，但與小腸系膜血管分界不清，與周圍組織分界清楚（圖2）。遂決定性小腸系膜切除＋部分小腸切除。術(shù)中確定腸管切除范圍，腔內(nèi)直線切割閉合器閉合腸管，由腸管側(cè)向腫瘤方向游離系膜（圖3），腫瘤臨近區(qū)域血管密集區(qū)域使用腔內(nèi)切割閉合器離斷，完整切除腫瘤及部分腸管。將標(biāo)本置入保護(hù)套中，放置盆腔待?。▓D4）。

（三）消化道重建

沿小腸斷端對(duì)系膜側(cè)切開小口，腸腔置入腔內(nèi)直線切割閉合器，行小腸-小腸功能性端端吻合（圖5），關(guān)閉共同開口（圖6）。可吸收線間斷加固吻合口，倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉小腸系膜裂孔（圖7）。

（四）標(biāo)本取出

再次碘伏消毒陰道，腹腔鏡下電凝鉤切開陰道后穹窿，長(zhǎng)度約5 cm（圖8）。經(jīng)陰道置入卵圓鉗將裝有標(biāo)本的保護(hù)套經(jīng)陰道拖出（圖9）。徹底止血后，倒刺線連續(xù)縫合，關(guān)閉陰道后穹窿切口（圖10）。大量生理鹽水沖洗腹腔。術(shù)中吻合確切，吻合口無(wú)明顯張力，遂未放置引流管?？晌站€關(guān)閉穿刺孔（圖11）。手術(shù)時(shí)間100 min，術(shù)中出血20 mL。手術(shù)標(biāo)本完整（圖12）。

（五）術(shù)后恢復(fù)

患者術(shù)后常規(guī)給予舒芬太尼150 μg配制止疼泵微量泵入，未再加用其他鎮(zhèn)痛藥物。疼痛采用視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)定，術(shù)后第一天評(píng)分為2分，術(shù)后第二天為1分，術(shù)后第三天為1分。術(shù)后10 h可自主離床活動(dòng)，囑其少量飲水。12 h聽診有腸鳴音，16 h自覺排氣。術(shù)后第二天少量排便，進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)，術(shù)后第五天出院。術(shù)后切口愈合可，無(wú)紅腫及滲出。圍術(shù)期無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后病理示：小腸系膜內(nèi)見梭形細(xì)胞腫瘤，腫瘤最大徑6 cm，核分裂像罕見。淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移性腫瘤（0/6）。

圖2 術(shù)中探查腫瘤

圖3 游離小腸系膜

圖4 標(biāo)本置入標(biāo)本袋中

三、討論

GIST是起源于胃腸道Cajal細(xì)胞或與Cajal細(xì)胞同源的間葉干細(xì)胞的梭形細(xì)胞腫瘤。GIST每年的發(fā)病率大約是（10～20）/100萬(wàn)，在臨床確診時(shí)，大約20%～30%患者發(fā)現(xiàn)已有轉(zhuǎn)移［4］。GIST常發(fā)生在50歲以上的人群，以55～65歲多發(fā)，GIST可發(fā)生于胃腸道任何部位。目前研究認(rèn)為GIST是因Kit或PDGFRA基因的突變導(dǎo)致酪氨酸激酶受體激活而引起的。GIST無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，其癥狀可包括消化道出血、腹痛、腹脹、腹部包塊等，因而GIST多在體檢或檢查其他疾病時(shí)被發(fā)現(xiàn)。

圖5 小腸-小腸功能性端端吻合

圖6 關(guān)閉共同開口

圖7 關(guān)閉小腸系膜裂孔

圖8 切開陰道后穹窿

圖9 裝有標(biāo)本的保護(hù)套經(jīng)陰道拖出

圖10 關(guān)閉陰道后穹窿切口

圖11 術(shù)后腹壁照片

圖12 手術(shù)標(biāo)本

對(duì)于GIST的治療，目前主要包括手術(shù)切除和以伊馬替尼為代表的酪氨酸激酶抑制劑。手術(shù)切除是GIST治愈的主要手段［5］。外科手術(shù)的治療原則是保證完整切除腫瘤，避免腫瘤破裂，因GIST很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此不推薦行常規(guī)淋巴結(jié)清掃。手術(shù)切除分R0切除（鏡下切緣無(wú)腫瘤細(xì)胞）和R1切除（鏡下切緣有腫瘤殘留）。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道GIST行R1切除的約占8.8%，這可能與腫瘤大?。ǎ?0 cm）、位置及術(shù)中腫瘤破裂有關(guān)［6］。外科手術(shù)方式包括開腹手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、內(nèi)鏡腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。對(duì)于消化道內(nèi)較小的原發(fā)性GIST可考慮行內(nèi)鏡下切除。但對(duì)于小腸間質(zhì)瘤或消化道外間質(zhì)瘤，內(nèi)鏡往往無(wú)法處理。因此多選擇行開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。隨著外科醫(yī)生手術(shù)水平的提高及微創(chuàng)治療理念的普及，腹腔鏡手術(shù)因具有視野范圍廣，診治同步及創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為了腹部外科的主流手術(shù)方式。對(duì)于腹腔鏡治療GIST，NCCN《軟組織肉瘤臨床實(shí)踐指南（2017年第2版）》中建議腹腔鏡可應(yīng)用于解剖部位（包括胃大彎或前壁、空腸或回腸）合適的GIST［7］。對(duì)于小腸間質(zhì)瘤通常推薦行腸段切除。傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)往往需行輔助切口來(lái)完成消化道的重建和/或標(biāo)本的取出。該輔助切口可能會(huì)增加患者的并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間［8］。

NOSES完美整合了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的操作技巧及經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)無(wú)切口的理念。NOSES是指使用腹腔鏡器械、TEM器械或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔內(nèi)手術(shù)操作，經(jīng)自然腔道（陰道或直腸）取標(biāo)本的腹壁無(wú)輔助切口的手術(shù)。NOSES手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)最大的區(qū)別在于標(biāo)本經(jīng)自然腔道取出，無(wú)腹壁取標(biāo)本的輔助切口，術(shù)后腹壁僅存留幾處微小的戳卡疤痕。該技術(shù)具有更加微創(chuàng)的美容效果，同時(shí)又具備傳統(tǒng)腹腔鏡的安全性和可操作性［3］。切口是引起患者術(shù)后疼痛的最主要因素，切口大小與手術(shù)創(chuàng)傷成正相關(guān)，切口越大，手術(shù)對(duì)體表神經(jīng)的損傷越大，進(jìn)而會(huì)使患者術(shù)后疼痛愈發(fā)嚴(yán)重。Wolthuis等［9］開展一項(xiàng)研究對(duì)比了NOSES術(shù)后和常規(guī)腹腔鏡術(shù)后患者的短期療效，結(jié)果顯示常規(guī)腹腔組患者術(shù)后疼痛程度明顯高于NOSES組患者，而且對(duì)術(shù)后止痛藥具有更強(qiáng)的依賴性。此外，腹壁輔助切口也會(huì)增加術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括切口感染、切口疝甚至是切口腫瘤種植等［10］。

目前，能夠開展NOSES術(shù)的器官主要包括結(jié)直腸、胃、小腸、肝膽以及婦科腫瘤等。在《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí)（2017版）》中指出，經(jīng)陰道NOSES術(shù)的標(biāo)本環(huán)周直徑3～5 cm為宜［11］。本病例中患者為老年女性，腫瘤最大徑5 cm左右，具備經(jīng)陰道取出標(biāo)準(zhǔn)。該病例手術(shù)標(biāo)本取出過(guò)程順利，腫瘤無(wú)破裂。而對(duì)于陰道后穹窿切口，此處為陰道最低處，也是最易擴(kuò)張的部分。其周圍沒(méi)有神經(jīng)分布，并不能對(duì)性刺激產(chǎn)生興奮。因此，后穹窿處損傷后對(duì)性生活并不會(huì)造成明顯影響。國(guó)內(nèi)多中心的患者隨訪資料結(jié)果顯示，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的陰道功能損傷病例［12］。

在對(duì)于小腸及系膜間質(zhì)瘤行NOSES手術(shù)時(shí)，保證腫瘤的完整性，避免腫瘤破裂是至關(guān)重要的。GIST腫瘤的破裂或出血是術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，復(fù)發(fā)率接近100%。GIST腫瘤質(zhì)碎、易脆，手術(shù)過(guò)程中需要格外小心。尤其是在腹腔鏡手術(shù)中需遵循“非接觸、少擠壓”的原則，且必須使用“取物袋”，注意避免腫瘤破潰播散，導(dǎo)致腹腔種植等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［13］。國(guó)內(nèi)王雪瑋等［14］報(bào)道1例小腸間質(zhì)瘤標(biāo)本經(jīng)直腸肛門取出，過(guò)程順利?；颊咝g(shù)后恢復(fù)好，順利出院。

目前NOSES手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腹腔鏡腹盆腔腫瘤手術(shù)中，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道已證明其微創(chuàng)美容效果與安全性，但針對(duì)于小腸間質(zhì)瘤標(biāo)本經(jīng)陰道取出的方法尚屬首例，仍需外科醫(yī)師通過(guò)手術(shù)進(jìn)一步探索。