孫鵬 李景文 耿長輝 羅壽 蔡旭浩 王天寶 王錫山

腹部無輔助切口經(jīng)直腸取標(biāo)本的腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)（CRC-NOSES-Ⅷ式B法）是一種經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本的腹腔鏡手術(shù)，切除的標(biāo)本是經(jīng)直腸-肛門取出，從而避免了腹壁取標(biāo)本造成的切口，術(shù)后疼痛輕微，離床活動(dòng)和排氣時(shí)間短，更重要的是腹壁無疤痕、美容效果好、功能障礙少，使患者更好地恢復(fù)正常的工作社交等社會(huì)活動(dòng)，對患者術(shù)后心理健康有著重要的意義?，F(xiàn)將一例腹部無輔助切口經(jīng)直腸取標(biāo)本的腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)介紹如下：

一、患者資料

患者男性，50歲，因“右側(cè)腹部疼痛一月余，檢查發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸癌3天”入院。腸鏡檢查提示直腸息肉，部分升結(jié)腸環(huán)周狹窄，內(nèi)鏡不能通過。病理結(jié)果提示升結(jié)腸腺癌，直腸腺瘤。

二、手術(shù)操作方法

患者體位取功能截石位，常規(guī)消毒鋪單，觀察孔位于臍下1～2 cm，術(shù)者主操作孔位于左上腹腹直肌外側(cè)緣，術(shù)者輔助操作孔位于左下腹，助手主操作孔位于右下腹并盡量靠外側(cè)臍與髂前上棘連線中外1/3處，便于使用直線切割閉合器進(jìn)行消化道重建，助手輔助操作孔位于右上腹鎖骨中線與橫結(jié)腸水平交叉處。

常規(guī)探查：肝臟、膽囊、胃、脾臟、小腸、大網(wǎng)膜、腹膜壁無腫瘤種植轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，腹盆腔無腹水。腫瘤位于升結(jié)腸，未侵及漿膜層外。

解剖與分離：（1）術(shù)者持鉗沿腸系膜上靜脈充分暴露系膜表面，可見回結(jié)腸動(dòng)靜脈與腸系膜上靜脈夾角有一凹陷薄弱處，用超聲刀打開此處系膜，慢慢分離裸化血管。沿Toldts間隙向上、向外側(cè)分離，呈洞穴狀，向上游離可見十二指腸。在回結(jié)腸動(dòng)靜脈根部盡量打開腸系膜上靜脈鞘，裸化回結(jié)腸動(dòng)靜脈根部，清掃淋巴組織，用血管夾結(jié)扎切斷；（2）沿腸系膜上靜脈向上分離可見右結(jié)腸動(dòng)脈，在根部結(jié)扎切斷。沿著Toldts筋膜在十二指腸表面游離，仔細(xì)分離后可見右結(jié)腸靜脈、副右靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈、Henle干共同匯合進(jìn)入腸系膜上靜脈，結(jié)扎切斷右結(jié)腸靜脈及副右靜脈；（3）在分離完右結(jié)腸動(dòng)靜脈之后，沿腸系膜上靜脈向上分離，于胰腺下緣結(jié)扎切斷中結(jié)腸動(dòng)靜脈；（4）繼續(xù)沿Toldts間隙進(jìn)一步向外側(cè)、上方及下方分離。將盲腸下部腹膜分離，其根部附著的筋膜盡量打開，使回腸的游離度變大，便于鏡下腸管吻合。裁剪回腸系膜，注意系膜的血運(yùn)走行與方向。切割至末端回腸壁，向近端裸化2 cm腸管；（5）打開胃結(jié)腸韌帶，沿胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈血管弓游離并清掃第六組淋巴結(jié)，使胃網(wǎng)膜右靜脈與Henle干相通，上下貫通；（6）判斷橫結(jié)腸預(yù)切定線，游離大網(wǎng)膜。用超聲刀裁剪右側(cè)大網(wǎng)膜至橫結(jié)腸壁。結(jié)扎離斷橫結(jié)腸系膜內(nèi)的邊緣血管，進(jìn)一步向橫結(jié)腸預(yù)切定線分離，裸化腸壁2 cm。用直線切割器在橫結(jié)腸預(yù)切定線處切割腸管，將近端翻向右下腹。游離切斷，右半結(jié)腸外側(cè)腹膜，至此游離完成。在回腸裸化區(qū)，血運(yùn)分界線清晰可見，用直線切割閉合器在血運(yùn)線內(nèi)側(cè)切斷回腸，完成右半結(jié)腸切除。

消化道重建：將橫結(jié)腸拉直擺放，并將末端回腸拉至上腹部與橫結(jié)腸平行擺放。將回結(jié)腸末端一角用超聲刀沿吻合釘剪開5 mm小口，助手經(jīng)右下腹12 mm的戳卡置入60 mm直線切割閉合器，將釘座側(cè)置入回腸腸腔內(nèi)并含住。同樣在橫結(jié)腸斷端一角剪開小口，將結(jié)腸提起，直線切割閉合器釘倉側(cè)套入結(jié)腸腸腔內(nèi)，確認(rèn)無誤后擊發(fā)，完成側(cè)側(cè)吻合，檢查吻合口內(nèi)腔無明顯出血后，提起斷端，再用一把釘槍關(guān)閉共同開口，完成回腸橫結(jié)腸功能性端端吻合。鏡下漿肌層縫合吻合結(jié)合處，減輕吻合口張力。自12 mm的Trocar置入無菌取物袋，將右半結(jié)腸標(biāo)本、紗布及吻合口殘端裝入標(biāo)本袋中并收緊袋口。

標(biāo)本取出：在切開直腸之前，術(shù)者換位于患者右側(cè)，同時(shí)轉(zhuǎn)換腹腔鏡顯視器置于病人足側(cè)，患者體位改為足高頭低位。在此過程中充分?jǐn)U肛，碘伏水反復(fù)沖洗直腸。直腸內(nèi)置入碘伏紗團(tuán)支撐腸壁，電凝鉤縱行全層切開上段直腸前壁長約3～4 cm（圖1），碘伏紗條反復(fù)消毒直腸腸腔，經(jīng)肛門取出體外。

圖1 電凝鉤全層切開直腸前壁

助手于體外用卵圓鉗經(jīng)直腸伸入夾住標(biāo)本袋的繩索拉出體外，再次伸入卵圓鉗夾持住標(biāo)本一端，經(jīng)肛門將標(biāo)本緩慢拖出體外。碘伏紗條消毒直腸切口，3-0倒刺線由遠(yuǎn)端至近端全層連續(xù)縫合直腸壁，并漿肌層縫合加固，注水充氣試驗(yàn)證實(shí)直腸切口關(guān)閉完全（圖2）。術(shù)中腸鏡觀察直腸腔內(nèi)無狹窄，無活動(dòng)性出血，切口處黏膜層對合良好（圖3）。經(jīng)戳卡孔分別置引流管于盆腔和吻合口附近，關(guān)閉戳卡孔，手術(shù)完畢（圖4、圖5）。

手術(shù)用時(shí)共計(jì)205 min，術(shù)中出血20 mL，患者生命體征平穩(wěn)，安返病房，術(shù)后當(dāng)天可在病床自主起臥，第二天清晨即可下床活動(dòng)，48 h排氣，術(shù)后第三天飲水，第五天恢復(fù)流質(zhì)飲食。

圖2 倒刺線全層縫合直腸切口，并漿肌層縫合包埋

圖3 術(shù)中腸鏡觀察，可見直腸腸腔黏膜層對合良好，無活動(dòng)性出血，無狹窄

圖4 術(shù)后腹壁切口情況

圖5 切除的右半結(jié)腸標(biāo)本展示

三、討論

結(jié)腸癌發(fā)病率位于我國常見腫瘤的前列，且有逐年上升的趨勢，其治療以手術(shù)為主［1］。由于右半結(jié)腸的解剖毗鄰復(fù)雜，往往需做巨大的縱行切口，腹壁創(chuàng)傷大，患者術(shù)后疼痛感劇烈，精神緊張因素導(dǎo)致腸管恢復(fù)蠕動(dòng)時(shí)間長，而且腹壁往往留下較長的疤痕，一方面可能因疼痛、瘢痕攣縮造成腹壁功能障礙，嚴(yán)重者甚至影響正常工作和生活，另一方面影響腹部的美容效果，患者背負(fù)了很大的心理壓力，社交活動(dòng)受限。

經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orif i ce specimen extraction surgery，NOSES）較好地解決了這一問題，其定義和理念最初主要應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)，并逐漸完善和規(guī)范為十個(gè)術(shù)式，現(xiàn)在已陸續(xù)應(yīng)用于胃腸、肝膽、婦科腫瘤等手術(shù)中［2-3］。NOSES手術(shù)的最大特點(diǎn)是進(jìn)行完全腹腔鏡下操作，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本，無需腹壁輔助切口。與傳統(tǒng)腹腔鏡和開腹手術(shù)相比，NOSES因避免了腹部切口，從而減少了術(shù)后切口疼痛、切口感染等情況，術(shù)后患者疼痛明顯減輕，也為其早期下床活動(dòng)提供了有利條件，促進(jìn)了術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，減少因長期臥床帶來的肺部感染、靜脈血栓等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后腹部幾乎無手術(shù)疤痕，美容效果好，由于患者心理壓力輕，重返生活和工作的自信心帶來精神愉快，從而引起一系列有力于患者康復(fù)的變化。

考慮到自然腔道的延展性，并且右半結(jié)腸癌根治手術(shù)切除標(biāo)本體積較大，目前理論和實(shí)際操作中經(jīng)自然腔道僅陰道和直腸可行。陰道延展性好，缺少痛覺神經(jīng)，且切口隱蔽，腹腔手術(shù)經(jīng)陰道后穹窿取標(biāo)本是女性患者首選方式。與女性相比，男性缺少了可以這樣取標(biāo)本的通道，既往僅有少數(shù)中心嘗試了經(jīng)直腸取標(biāo)本的手術(shù)方式［4］。本病例中，在男性患者直腸上段前壁做縱行切口，標(biāo)本經(jīng)此取出后使用倒刺線縱行縫合直腸切口。術(shù)后患者由于避免了腹壁的切口，幾乎無疼痛感，術(shù)后當(dāng)天即可自主起臥，第二天可正常離床活動(dòng)?？傮w手術(shù)時(shí)間未增加，減少了鎮(zhèn)痛藥物的使用，手術(shù)體驗(yàn)更好，術(shù)后患者排氣排便正常，未出現(xiàn)肛門括約肌功能障礙及直腸切口漏。從短期長期效果和安全性上，經(jīng)直腸取標(biāo)本的手術(shù)方式是完全可行的。

該手術(shù)方式有些操作細(xì)節(jié)需要注意：消化道的游離切除及重建等操作在上腹部，而經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本時(shí)，手術(shù)視野已轉(zhuǎn)換至盆腔，術(shù)中需注意改變患者體位、重新擺放顯示器配合手術(shù)順利進(jìn)行；完全腹腔鏡消化道重建時(shí)需要在腹腔內(nèi)打開腸管，術(shù)中要注意無瘤無菌操作，如術(shù)前充分腸道準(zhǔn)備，術(shù)中消化道重建過程中使用碘伏紗條消毒消化道斷端，取出標(biāo)本前使用碘伏水反復(fù)沖洗直腸，同時(shí)碘伏紗條擦拭消毒；取標(biāo)本時(shí)注意無菌保護(hù)套的使用，保護(hù)套經(jīng)戳卡放入腹腔，裝入標(biāo)本，收緊保護(hù)套端口，經(jīng)自然腔道切口拉出；標(biāo)本取出過程中注意輕柔操作，避免粗暴操作使保護(hù)套破裂；取標(biāo)本要求主刀和助手熟練配合，腹腔內(nèi)腹腔外同時(shí)操作，更利于標(biāo)本取出。

該患者成功行經(jīng)直腸取標(biāo)本的NOSES手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)并沒有延長，術(shù)后疼痛輕微，離床活動(dòng)及排氣時(shí)間短，恢復(fù)良好，符合快速康復(fù)外科理念［5］，但此類手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握NOSES手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)者要充分考慮到損傷效益比，切忌“為了微創(chuàng)而微創(chuàng)”。同時(shí)術(shù)者行此類手術(shù)需具備成熟的腔鏡操作技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)，為患者制定個(gè)體化的手術(shù)方案。由于具有可操作性和患者評價(jià)反饋良好，該手術(shù)方式具有較好的安全性可行性，今后將開展更多臨床病例進(jìn)一步驗(yàn)證。