陳怡 張穎 王穎

多原發(fā)癌又稱多重癌，是指同一患者的單個(gè)或多個(gè)器官組織發(fā)生2個(gè)以上的原發(fā)癌，其中同時(shí)發(fā)現(xiàn)或在6個(gè)月內(nèi)相繼發(fā)現(xiàn)的多重癌為同時(shí)性多原發(fā)性癌，超過6個(gè)月發(fā)現(xiàn)的多重癌為異時(shí)性多原發(fā)性癌［1］。此患者為異時(shí)性三重原發(fā)癌，5年間先后患有乳腺癌、十二指腸壺腹部癌，因胰腺十二指腸術(shù)后出現(xiàn)了輸入袢腸梗阻再次手術(shù)，發(fā)現(xiàn)由小腸原發(fā)腫瘤所致腸梗阻，該例較為罕見，容易誤診、漏診，現(xiàn)將此病例診療過程中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及治療體會(huì)分享給大家。

一、病例概況

患者女性，54歲，2011年9月1日因右乳腫塊行右乳腺癌根治術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告為右乳腺浸潤性導(dǎo)管癌（見圖1），大小1.5 cm×1.8 cm，（右）腋窩淋巴結(jié)應(yīng)性增生（0/10），免疫組化：ER（-），PR（＋40%），C-erbB-2（-），P53（-），Ki67（＋＜5%），CD34（血管＋），D2-40（淋巴管＋）。術(shù)后給予CEF方案（環(huán)磷酰胺0.6 g d1，吡柔比星80 mg d1，氟尿嘧啶1.0 g d1）化療6周期，21 d為一個(gè)化療周期，術(shù)后隨診5年，未發(fā)現(xiàn)乳腺癌復(fù)發(fā)。2016年4月患者因周身黃染伴乏力2個(gè)月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，CT提示膽道梗阻，剖腹探查，見十二指腸壺腹部腫物，行胰腺十二指腸切除術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告為（十二指腸壺腹部）印戒細(xì)胞癌，大小1.5 cm×1 cm×1 cm，侵及胰腺（見圖2）?；颊咝g(shù)后未行放化療，恢復(fù)尚可。2017年10月23日，患者因反復(fù)高熱伴寒戰(zhàn)，皮膚、鞏膜黃染再次來診。追問病史，發(fā)熱多于夜間，最高體溫41℃，伴寒戰(zhàn)；晨起體溫正常，與進(jìn)食無關(guān)；無咳嗽咳痰，無腹痛腹瀉及排尿不暢。查體：肝區(qū)叩痛陽性，右上腹可觸及大小約5 cm×5 cm包塊，質(zhì)韌，活動(dòng)度差，輕壓痛，無反跳痛及肌緊張。輔助檢查：血常規(guī)：WBC：10×109/L，NE%：80.9%；血細(xì)菌培養(yǎng)：大腸埃希菌生長；肝功：AST：47 U/L，ALT：43 U/L，總膽紅素：74.7 umol/L，直接膽紅素58.8 umol/L，間接膽紅素15.9 umol/L；腹部CT提示肝內(nèi)膽管及膽總管擴(kuò)張，胰腺體尾部萎縮，胰管擴(kuò)張，右上腹部小腸擴(kuò)張（見圖3）。診斷為胰腺十二指腸切除術(shù)后輸入袢梗阻合并阻塞性黃疸，給予禁食水、抗炎、抑酸、補(bǔ)液、保肝等內(nèi)科保守對(duì)癥治療，未見明顯好轉(zhuǎn)。2017年10月27日于DSA（數(shù)字化減影血管造影）下經(jīng)內(nèi)鏡行胃腸減壓管置入術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)無輸出袢梗阻。2017年10月30日剖腹探查，見輸入袢小腸扭轉(zhuǎn)、粘連，腸管狹窄，行輸入袢小腸部分切除、遠(yuǎn)端及近端輸入袢小腸側(cè)側(cè)吻合，腸粘連松解術(shù)，術(shù)后患者右上腹痛及皮膚黃染消失，體溫恢復(fù)正常，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素持續(xù)下降直至正常（圖4），復(fù)查腹部CT，見右上腹小腸擴(kuò)張、積液較前減輕（圖5），患者病愈出院。術(shù)后病理報(bào)告為小腸低分化腺癌（圖6）。免疫組化：CK（＋）；Vimentin（-）；CK20（局灶＋）；CK7（＋）；CD68（-）。術(shù)后患者體質(zhì)弱，于2017年12月21日給予患者替吉奧單藥（替吉奧40 mg bid po d1-14）化療2周期，21 d為一個(gè)化療周期，化療期間無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，遂于2018年2月1日調(diào)整替吉奧單藥化療劑量（替吉奧60 mg bid po d1-14），隨訪至今，無臨床不適癥狀，每2個(gè)月復(fù)查胸腹部CT，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

圖1 右乳腺浸潤性導(dǎo)管癌（HE染色×400）

圖2 （十二指腸壺腹部）印戒細(xì)胞癌（HE染色×400）

圖3 術(shù)前腹部CT。肝內(nèi)膽管及膽總管擴(kuò)張，胰腺體尾部萎縮，胰管擴(kuò)張，右上腹部小腸擴(kuò)張

圖4 入院治療后患者轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素變化趨勢

圖5 術(shù)后腹部CT。右上腹小腸擴(kuò)張、積液較前減輕

二、討論

此患者出現(xiàn)輸入袢腸梗阻合并阻塞性黃疸的原因是由小腸惡性腫瘤導(dǎo)致的。胰腺十二指腸術(shù)后，小腸惡性腫瘤與周圍組織粘連導(dǎo)致粘連性輸入袢腸梗阻，發(fā)生輸入袢梗阻后，該段腸管成為閉袢性腸梗阻，隨著膽汁、胰液不斷分泌，腸袢內(nèi)液體淤積導(dǎo)致壓力逐漸升高，膽總管及主胰管分泌受阻，膽道系統(tǒng)膽汁淤積，因此出現(xiàn)了阻塞性黃疽。此患者術(shù)后輸入袢梗阻解除，黃疽迅速消退，由此進(jìn)一步證明小腸輸入袢梗阻與阻塞性黃疽具有因果關(guān)系。因十二指腸壺腹部癌與小腸癌發(fā)病約30～40 cm距離，且兩次病理分型不同，因此可以確認(rèn)小腸癌為第三原發(fā)癌。此患者三重原發(fā)癌發(fā)現(xiàn)時(shí)間分別超過6個(gè)月，因此本病例屬于異時(shí)性三重原發(fā)癌。該病例較為罕見，極易漏診、誤診，其原因?yàn)椋海?）同一患者出現(xiàn)異時(shí)性三重原發(fā)腫瘤十分罕見，據(jù)報(bào)道，多原發(fā)癌的發(fā)病率僅為0.73%～11.70%［2］，其中，壺腹部癌發(fā)病率約占胃腸道惡性腫瘤的0.5%［3］，原發(fā)性小腸腫瘤的發(fā)病率占胃腸道腫瘤的5%［4］。且小腸癌起病較隱匿，缺乏典型的臨床癥狀和體征，X線、全消化道鋇餐、核素掃描等臨床常規(guī)檢查方法受客觀條件限制較大，早期篩查不易，誤診、漏診率極高。近年來，隨著雙氣囊小腸鏡、膠囊小腸鏡、多層螺旋CT的出現(xiàn)，極大地提高了小腸疾病的檢出率［5-7］；（2）此患者并無腫瘤家族史，輸入袢腸梗阻的原因多考慮為十二指腸壺腹癌術(shù)后的粘連，其次是腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移所致，而忽略了小腸原發(fā)腫瘤所致的梗阻。

本病例的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及治療體會(huì)：（1）對(duì)于既往有多發(fā)腫瘤病史的患者，在出現(xiàn)腸道梗阻時(shí)，要分析全面，不要輕易除外新發(fā)腫瘤，盡可能地完善全面檢查，例如進(jìn)行PET-CT及膠囊小腸鏡等，避免檢查中的盲點(diǎn)，以免漏誤診；（2）選擇適宜的剖腹探查時(shí)間，不輕易觀察等待。在此病例未能確診小腸癌前，及時(shí)果斷地選擇剖腹探查，避免了不良后果，挽救了患者的生命，而過度保守觀察，可能導(dǎo)致逆行性膽管炎、腹膜炎、敗血癥等，后果堪憂；（3）放化療也是致癌因子，其致癌副作用可能導(dǎo)致多重原發(fā)癌發(fā)生率增高。有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)第一原發(fā)惡性腫瘤放化療后，發(fā)生另一種惡性腫瘤的概率增加［8］。放化療可能導(dǎo)致基因突變，減弱了機(jī)體的免疫功能，為再發(fā)癌的產(chǎn)生提供了有利的條件。因此，如何在提高生存期的同時(shí)又降低多重癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)值得思索；（4）對(duì)于此罕見三重癌患者，下一步盡可能通過高通量測序的方法，努力尋找發(fā)生突變的基因位點(diǎn)，為精準(zhǔn)治療做準(zhǔn)備，已證實(shí)小腸疾病患者中存在APC、MCR、K-ras、E-粘連蛋自、β-連環(huán)蛋白和P-53基因突變［9］，也發(fā)現(xiàn)ki-67、CyclinD1、E-cad、hMLH 1基因、EGFR基因、PTEN基因和PCNA基因在小腸惡變中有重要的參考價(jià)值［10-13］。同時(shí)，此患者需按照指南的相關(guān)要求，進(jìn)行化療及隨訪；（5）隨著腫瘤診治水平的提高，多原發(fā)癌的發(fā)病率呈上升趨勢，越來越成為臨床及基礎(chǔ)研究的熱點(diǎn)。癌癥患者應(yīng)該定期復(fù)查，篩檢排除好發(fā)部位發(fā)生癌癥的可能，重視腫瘤的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以提高患者生存質(zhì)量。