云紅 張怡 鄭薇 于洪霞

隨著直腸癌全直腸系膜切除手術(shù)廣泛開展、手術(shù)技術(shù)提高及器械改進(jìn)、新輔助放化療理念被廣泛接受，越來越多超低位直腸癌患者在腫瘤根治原則下能夠完成保肛手術(shù)。為了保護(hù)吻合口，減少吻合口漏的發(fā)生率，很多術(shù)者選擇建立預(yù)防性回腸造口［1］?；啬c造口排泄物量多、稀薄，pH值呈堿性，對皮膚腐蝕性強(qiáng)，一旦排泄液滲漏到造口周圍的皮膚上，會引起不同程度的皮膚損害?；颊咛弁措y忍且造口底盤黏貼不牢，不但增加護(hù)理困難，更會嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)信心和生活質(zhì)量［2］。因此，正確認(rèn)識糞水性皮炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素并積極采取預(yù)防措施極為重要。

資料與方法

一、研究對象

研究對象選取中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科2017年10月至2018年10月收治的直腸癌行低位前切除＋預(yù)防性回腸造口術(shù)的患者共161例。

二、研究方法

1. 一般資料收集：性別、年齡、BMI、是否有發(fā)生過糞水性皮炎、糞水性皮炎發(fā)生時間、發(fā)生原因、就診時間，糞水性皮炎的癥狀：疼痛程度、皮損程度、進(jìn)食情況、是否影響睡眠及是否接受過專科護(hù)理人員個性化指導(dǎo)。

2. 疼痛評估：采用數(shù)字評價(jià)量表（numerical rating scale，NRS）數(shù)字分級法用0～10代表不同程度的疼痛，詢問患者疼痛有多嚴(yán)重，讓患者自己說出一個最能代表自身疼痛的數(shù)字。疼痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)為：0：無痛；1～3：輕度疼痛；4～6中度疼痛；7～10：重度疼痛。

3. DET造口皮膚評估工具：DET是一項(xiàng)造口皮膚評估工具。該皮膚評估工具從皮膚變色（discolouration，D）、侵蝕（erosion，E）、組織增生（tissue overgrowth，T）三個維度對造口周圍皮膚的狀況進(jìn)行評估計(jì)分，3個癥狀的單項(xiàng)評分加起來，計(jì)算出DET總得分（最低0分；最高分15分）

三、資料收集方法

由造口?？谱o(hù)士通過查閱病歷、造口門診復(fù)診記錄、電話隨訪記錄、微信隨訪記錄的方式收集患者資料。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采取SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料描述用百分比（%），采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差s）描述，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

161例研究對象中發(fā)生糞水性皮炎患者43例，占26.7%。其中男23例，女20例，年齡38～77歲，平均（58.6±9.2）歲，與未發(fā)生糞水性皮炎患者相比較，性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；發(fā)生糞水性皮炎的時間為術(shù)后（13.5±4.5）天，就診時間為平均（23.8±7.3）天；4例患者認(rèn)為發(fā)生糞水性皮炎是自我護(hù)理技術(shù)差造成的，占9%；疼痛評分為（4.7±1.1）分；DET評分（4.7±0.6）分；43例糞水性皮炎患者中，9例患者因擔(dān)心排便次數(shù)多而不敢進(jìn)食占21.4%；23例患者因疼痛、或和擔(dān)心糞便滲漏弄臟被褥而影響夜間睡眠，占53.4%。

BMI高于正常值的患者糞水性皮炎發(fā)生率高于BMI正常的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；腸造口存在周圍皮膚不平整、造口黏膜高度低或平于皮膚的患者糞水性皮炎的發(fā)生率高于腸造口不存在這些問題的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)前行造口定位的患者糞水性皮炎發(fā)生率低于未行造口定位的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；接受過專科護(hù)士個性化指導(dǎo)的患者糞水性皮炎的發(fā)生率低于未接受個性化指導(dǎo)的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（見表1）。

討 論

一、加強(qiáng)造口并發(fā)癥指導(dǎo)，提高患者對并發(fā)癥的認(rèn)知

回腸造口排出的糞便稀薄，糞便中的膽汁、胰液、堿性腸液和消化酶對腹壁造口周圍皮膚產(chǎn)生強(qiáng)烈的化學(xué)刺激，1 h內(nèi)即可引起紅斑，數(shù)小時后可引發(fā)皮膚表面潰瘍，患者疼痛難忍，無法正常黏貼造口袋，影響了患者的生活質(zhì)量和早期康復(fù)［3］。

本項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示發(fā)生糞水性皮炎后，患者疼痛癥狀較明顯，43例患者疼痛評分為（4.7±1.1）分；其中有53.4%患者因疼痛、或和擔(dān)心糞便滲漏弄臟被褥而影響夜間睡眠；21.4%患者為了防止糞便滲漏污染衣服、被褥而不敢進(jìn)食；7%患者認(rèn)為發(fā)生糞水性皮炎是自我護(hù)理技能不夠，在家頻繁更換造口底盤未及時就診，給患者帶來了極大的痛苦，心理承受著巨大壓力，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量。臨床護(hù)理工作中，?？谱o(hù)士要加強(qiáng)造口并發(fā)癥的護(hù)理宣教，讓患者和家屬對糞水性皮炎有正確認(rèn)知，發(fā)生后及時就診。在指導(dǎo)護(hù)理方法時要向患者或家屬強(qiáng)調(diào)更換造口袋操作非常簡單，按照護(hù)士教給的操作過程和方法就會黏貼牢固，不易漏便，正常黏貼更換時間為3天，如果出現(xiàn)底盤黏貼不牢糞便滲漏，應(yīng)及早到造口門診就診，讓?？谱o(hù)士幫助分析解決漏便問題，及時治療，減輕痛苦。

表1 糞水性皮炎的發(fā)生情況比較（例）

二、腸造口周圍皮膚不平整易引發(fā)糞水性皮炎

本研究發(fā)現(xiàn)造口周圍皮膚不平整的患者糞水性皮炎發(fā)生率高。造口周圍皮膚不平整可導(dǎo)致造口袋黏貼不牢固，排泄物從皮膚凹陷處滲漏到周圍皮膚上導(dǎo)致糞水性皮炎［4］。研究還發(fā)現(xiàn)BMI指數(shù)偏高患者易發(fā)生糞水性皮炎，其原因是由于肥胖患者腹部脂肪較厚，手術(shù)時取平臥位，醫(yī)生在縫合造口腸管時，即使腸管外露常規(guī)高于皮膚2 cm，但由于肚皮較厚，患者術(shù)后坐位時腸造口周圍皮膚不平整，呈凹陷狀態(tài)，底盤黏貼不牢而漏便。因此要求醫(yī)生在造口手術(shù)時做到保證周圍皮膚平整，才能不影響底盤黏貼，防止糞便滲漏造成糞水性皮炎。

三、近端腸造口黏膜高度適宜，防止糞便侵蝕皮膚

本研究顯示：排便出口黏膜高度低或平于皮膚的患者糞水性皮炎發(fā)生率高。預(yù)防性回腸造口患者，雖然外露黏膜高于皮膚，但其近端開口的位置低于皮膚時，會造成排泄物滲漏至皮膚，導(dǎo)致糞水性皮炎發(fā)生［5］。因此醫(yī)生在手術(shù)縫合時盡量保證預(yù)防性腸造口近端腸管均要高于皮膚2～3 cm，且開口方向不能偏向一側(cè)，有利于糞便直接排進(jìn)入造口袋，而不是堆積在局部，能有效防止糞水性皮炎的發(fā)生。

四、醫(yī)、護(hù)、患三方一起行術(shù)前造口定位，降低糞水性皮炎的發(fā)生

本次研究結(jié)果表明：術(shù)前經(jīng)過造口定位的患者糞水性皮炎發(fā)生率低于未施行造口定位的患者。美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會（ASCRS）聯(lián)合傷口造口失禁護(hù)理協(xié)會（WOCN）主張對每個擬行造口手術(shù)的患者，由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員（最好是造口治療師）進(jìn)行常規(guī)的術(shù)前定位［6］?！吨袊Y(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015版）》也強(qiáng)烈推薦術(shù)前由醫(yī)生、造口治療師、病人及家屬共同選擇造口部位［7］。給患者一個理想的造口位置，易于造口袋黏貼，方便患者日后進(jìn)行自我護(hù)理，降低滲漏和并發(fā)癥的發(fā)生［8］。臨床工作中?？谱o(hù)士不但要加強(qiáng)與醫(yī)生溝通明確患者的手術(shù)方式，還要與患者家屬溝通了解其日常工作和生活習(xí)慣，遵循定位原則，醫(yī)、護(hù)、患三方一同為患者確定腸造口位置，不但方便患者日后護(hù)理，還能預(yù)防因位置不當(dāng)造成底盤黏貼不牢而引發(fā)糞水性皮炎。

五、加強(qiáng)個性化評估和指導(dǎo)，出院后做好延續(xù)性護(hù)理

本項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)住院期間接受過造口專科護(hù)士個性化指導(dǎo)的患者糞水性皮炎發(fā)生率低。腸造口護(hù)理是一項(xiàng)專科護(hù)理，患者及家屬需要專業(yè)人員對其進(jìn)行指導(dǎo)和提供幫助，預(yù)防及治療腸造口并發(fā)癥［9］。造口?？谱o(hù)士要加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，加強(qiáng)對腸造口的觀察和評估，及時發(fā)現(xiàn)患者的護(hù)理需求和腸造口存在的問題，幫助患者選擇使用適合的凸面底盤和附件產(chǎn)品，并指導(dǎo)使用方法和注意事項(xiàng)，防止糞便滲漏，可預(yù)防糞水性皮炎的發(fā)生。出院前，?？谱o(hù)士還需要評估患者、家屬對腸造口護(hù)理知識和技能的掌握程度，并采用微信、電話隨訪或預(yù)約造口門診復(fù)診等聯(lián)系方式對患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，預(yù)防糞水性皮炎發(fā)生。

六、合理選用凸面造口用品治療糞水性皮炎，并做好飲食指導(dǎo)

在凸面造口產(chǎn)品使用的國際專家共識中“適應(yīng)證”部分明確指出：造口低平或者凹陷、造口開口方向接近甚至低于皮膚表面或者造口開口偏離中心位置，是使用凸面造口產(chǎn)品的指征。使用時可以用腰帶來加強(qiáng)壓力，營造更好的密閉環(huán)境，加強(qiáng)凸面底盤的效果［10］。臨床工作中?？谱o(hù)士也常常根據(jù)患者的個體差異選用不同樣式的凸面造口產(chǎn)品和造口腰帶來治療和預(yù)防糞水性皮炎。為達(dá)到更好的治療和預(yù)防效果應(yīng)注意提醒患者：①造口腰帶一定要收緊才能使底盤與皮膚貼合，糞便才不會滲漏到皮膚上，如果腰帶較松則達(dá)不到凸面底盤的治療效果；②根據(jù)不同體位隨時調(diào)整腰帶松緊度使底盤的凸面貼于皮膚低平或凹陷的基底部，即使患者睡眠時也不能放松。因?yàn)槟c造口排便不定時，夜間也會有糞便排出，如果將腰帶放松，糞便則會滲漏到皮膚上而影響治療效果；③造口產(chǎn)品選擇不當(dāng)容易導(dǎo)致糞便滲漏、黏貼失敗引起皮膚侵蝕，由造口?？谱o(hù)士及時評估、幫助選擇合適的造口用品能防止?jié)B漏的發(fā)生，保護(hù)周圍皮膚健康［11-12］。另外?？谱o(hù)士要評估患者腸道功能恢復(fù)情況，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。指導(dǎo)患者進(jìn)食固體食物使排便成糊狀，可以有效防止糞便滲漏到底盤下造成皮膚損傷，在使用凸面底盤的過程中起到協(xié)同治療作用，加速糞水性皮炎康復(fù)。

糞水性皮炎的發(fā)生增加了回腸造口的護(hù)理難度，給患者身體和心理帶來極大痛苦，降低了生活質(zhì)量。醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)重視回腸造口并發(fā)癥的預(yù)防，聯(lián)手做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的治療和護(hù)理工作，預(yù)防糞水性皮炎的發(fā)生。