左琳

接連3封印著紅手印的辭職報告讓“鄉(xiāng)村醫(yī)生”這一群體再次進入輿論漩渦。

7月13日，繼河南省通許縣朱砂鎮(zhèn)36名鄉(xiāng)村醫(yī)生集體辭職、大崗李鄉(xiāng)村28名村醫(yī)集體辭職之后，黑龍江省依蘭縣下轄的4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)也被曝出有至少63位村醫(yī)提出辭職。

7月20日，國家衛(wèi)生健康委員會（以下簡稱“國家衛(wèi)健委”）基層衛(wèi)生健康司副司長、扶貧辦副主任褚宏明表示，出現(xiàn)村醫(yī)集體辭職事件的原因主要是地方財政困難，相關(guān)補助沒有及時撥付到位。國家衛(wèi)健委基層司正在處理此事，下一步將召開全國性會議布置任務(wù)，“鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍一定要穩(wěn)住?！?/p>

作為農(nóng)村基層醫(yī)療的重要組成部分，村醫(yī)隊伍如何才能“穩(wěn)住”？

多重尷尬

東北村醫(yī)李沖（化名）今年要負責(zé)3個村、共1300多名村民的醫(yī)療，沒有同事與他輪班。在過去3個月里，他每天5點一過就出門，驅(qū)車十幾公里到達鄰村，挨家挨戶地更新健康檔案信息，這還只是14項、54類國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（以下簡稱“公衛(wèi)項目”）中的一個小類。

“我們在村醫(yī)這部分的收入90%都靠公衛(wèi)項目補助?！崩顩_說。除此之外，實施國家基本藥物制度的補助資金和醫(yī)療收入也占有一定比例。

李沖自1998年起就從事村醫(yī)工作，那時他的收入來源主要是藥品利潤、打針等醫(yī)療服務(wù)收入與財政補貼，盡管補貼并不算多，但“那時候患者也多，一年的收入在村里也說得過去”。

改變發(fā)生在2009年。為“有效減輕居民就醫(yī)費用負擔(dān)，切實緩解‘看病難、看病貴”以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，中共中央、國務(wù)院向社會公布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，要求“從2009年起，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部配備和使用基本藥物”。

根據(jù)原衛(wèi)生部等9部門發(fā)布的《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》，自2009年起，逐步實行省級集中、網(wǎng)上公開招標(biāo)采購、統(tǒng)一配送、全部配備使用基本藥物并實現(xiàn)零差利銷售。

安徽省宣城的一位村醫(yī)告訴《中國報道》記者，實行藥品零差價并沒有讓藥品價格更便宜，一些藥品的價格反而高于市場價，“村民都不愿意在村衛(wèi)生室買”。類似抗生素等不在基藥目錄中的藥物，“我只能提供建議，患者如果決定買，只能他自己去城鎮(zhèn)?！痹摯遽t(yī)說。與此同時，村醫(yī)只能每個月在固定時間、按照人口數(shù)量向衛(wèi)生院報送一次藥品訂單，再由衛(wèi)生院向基藥配送企業(yè)訂購，有時候還要村醫(yī)先行墊付，賣不出去的藥就要倒貼錢。

新醫(yī)改之后，之前在村醫(yī)收入中占比最少的財政補貼，開始變得尤為重要。按照“強基層”的要求，中央和地方對基層醫(yī)療機構(gòu)的投入也逐年增長。

為保障鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入，2013年，原國家衛(wèi)計委在《關(guān)于進一步完善鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老政策提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇的通知》中要求，原則上將40%左右的基本公衛(wèi)服務(wù)任務(wù)交由村衛(wèi)生室承擔(dān)。但落實下來并不容易。多位村醫(yī)表示，公衛(wèi)項目的考核標(biāo)準(zhǔn)并不明確，以致紕漏常出。

江西九江修水縣馬坳鎮(zhèn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生戴葵泉行醫(yī)56 年來沒有一次醫(yī)療事故，診所里面掛滿了康復(fù)病人送來的錦旗。

盡快落實村醫(yī)制度

“村醫(yī)集體辭職不是偶然事件，而是長時間的積聚爆發(fā)?！敝t(yī)改專家魏子檸對《中國報道》記者說。

云南省鎮(zhèn)雄縣的一名村醫(yī)對辭職事件也不感到意外，因為一家5口僅靠他做村醫(yī)的收入，“根本活不下去?！背擎?zhèn)化進程加快導(dǎo)致農(nóng)村人口下降，根據(jù)國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，農(nóng)村人口已從2009年的6.89億下降至2018年的5.89億。減少的近1億農(nóng)村人口與村醫(yī)績效收入直接掛鉤，村醫(yī)們幾乎人人都做起了更賺錢的兼職，基層醫(yī)療反而成了副業(yè)。

2012年，東北村醫(yī)王恒退休。根據(jù)規(guī)定，他的養(yǎng)老金每月只有300元，7年都沒變過。村醫(yī)們并不了解政府向其購買服務(wù)的合作模式，更多人和王恒的想法一致：“我們給政府干活，為什么既沒有編制，也沒有足夠的養(yǎng)老保障？”

村醫(yī)的身份尷尬是不爭的事實?！罢徺I服務(wù)的力度還是不夠。鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的服務(wù)都屬基本醫(yī)療，應(yīng)該由政府保底，但現(xiàn)在是村醫(yī)自己養(yǎng)活自己?！蔽鹤訖幷f。

對于部分村醫(yī)來說，令工作受到掣肘的并不僅是薪酬低、養(yǎng)老不足與身份不明，還有看不到出路的未來。“我曾在衛(wèi)校做過老師，很多學(xué)生的水平并不比城鎮(zhèn)的醫(yī)師差，但即使他再努力，也永遠沒有上升的空間?！标兾魇∩疥柨h衛(wèi)健局副局長徐毓才告訴《中國報道》記者，“他們要么忍著干，要么就走人，整個行業(yè)非常不穩(wěn)定?！?/p>

國家衛(wèi)健委公布的《2018衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2018年底，鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量從2017年的90.1萬下降至84.5萬。但作為“最貼近億萬農(nóng)村居民的健康‘守護人”，村醫(yī)的價值巨大且關(guān)鍵?！艾F(xiàn)在條件確實是發(fā)達了，但時間和金錢都是成本，一般的頭疼腦熱為什么非要跑到縣城去看？”徐毓才說，“老百姓依舊需要鄉(xiāng)村醫(yī)生。”

徐毓才認為，現(xiàn)階段政府的投入年年在增長，已經(jīng)不少，穩(wěn)定村醫(yī)隊伍的關(guān)鍵是解決村醫(yī)的身份問題，使其成為公立醫(yī)療的一部分，否則就改變思路，徹底變?yōu)樯鐣k醫(yī)，把村衛(wèi)生室向診所化轉(zhuǎn)變，政府來購買和評估服務(wù)。

辭職事件發(fā)生后，全國多地都開展行動。7月19日，甘肅省衛(wèi)健委下發(fā)了《關(guān)于進一步落實好村醫(yī)職責(zé)和待遇有關(guān)政策的通知》，明確表示符合聘用條件的村醫(yī)是衛(wèi)生院的臨聘人員，將為其提供企業(yè)職工養(yǎng)老保險，并按鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工進行管理，落實村醫(yī)待遇。

魏子檸認為這遠遠不夠。相較于出臺政策，政府更應(yīng)當(dāng)建立起鄉(xiāng)村醫(yī)生制度，不給基層權(quán)力任性的空間。另一方面，可以成立縣鄉(xiāng)村醫(yī)共體，把優(yōu)秀的村醫(yī)納入其中，輪流培訓(xùn)并定期輪崗，使整體水平同質(zhì)化;同時把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，不是搞次義診、幫扶幾天，而是要讓好醫(yī)生住在農(nóng)村，給農(nóng)村居民更多選擇。