陳立明 王潤(rùn)龍

廈門市第五醫(yī)院 福建廈門 361101

前言

斷肢再植最早從上世紀(jì)60年代開(kāi)始得到廣泛應(yīng)用，到達(dá)60年代后期時(shí)，以斷肢再植技術(shù)操作為基礎(chǔ)的斷指再植技術(shù)獲得成功。在現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)不斷創(chuàng)新發(fā)展的基礎(chǔ)上，斷肢再植逐漸向著精細(xì)化的方向發(fā)展，并且斷指再植技術(shù)在臨床上的應(yīng)用范圍持續(xù)擴(kuò)大，斷指成活率呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢(shì)。通常情況下，手指末節(jié)離斷指體再植治療中，可以選擇的再植方案有多種形式，為了最大程度上確保最終的再植效果，需要根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇[1]。本文針對(duì)手指末節(jié)離斷指體再植及創(chuàng)面臨床處理措施，展開(kāi)以下研究。

1 研究資料與方法

1.1 一般資料

2015年6月～2019年6月，本組研究對(duì)象一共200 例，共375 指，包括再植處理共168 例，共210 指。其中男性患者與女性患者人數(shù)分別為100 例和68 例，年齡4～67 歲，平均（35.52±8.85）歲。分型情況如下：Ⅰ型50 指，Ⅱ型30 指，Ⅲ型130 指?；颊呤种改┕?jié)離斷原因包括機(jī)器沖軋傷、電鋸傷、切割傷以及皮帶撕脫傷等幾種類型。除了手指末節(jié)離斷指體再植處理外，其他患者均接受術(shù)式覆蓋治療創(chuàng)面。

1.2 研究方法

手指末節(jié)離斷指體再植處理操作：綜合評(píng)估患者實(shí)際情況，確定麻醉方式為腕部行神經(jīng)阻滯麻醉，也可以選擇指根神經(jīng)阻滯麻醉方式。在患者上臂上氣囊止血帶，落實(shí)基礎(chǔ)性指根部橡皮筋止血干預(yù)。在手術(shù)顯微鏡的輔助下，完成斷面清創(chuàng)工作，在此基礎(chǔ)上確定指動(dòng)脈、指神經(jīng)、指背靜脈或指掌側(cè)淺靜脈具體位置，并做好相應(yīng)的標(biāo)示。結(jié)合患者指部血管損傷情況，制定針對(duì)性的再植方案。

通常情況下，手指末節(jié)離斷指體再植方法主要包括以下幾種：（1）常規(guī)再植。常規(guī)再植操作方法的應(yīng)用，適用于可以清晰辨認(rèn)患者指動(dòng)脈、指神經(jīng)、指背靜脈或指掌側(cè)淺靜脈位置的患者。通常情況下為Ⅰ型以及部分Ⅱ型，極少數(shù)情況應(yīng)用于Ⅲ型。借助常規(guī)再植操作，對(duì)患者的指動(dòng)脈與指靜脈實(shí)施吻接。吻合動(dòng)脈與靜脈兩者之間的比例情況不固定，比如往往會(huì)出現(xiàn)2:1、2:2、1:1 或者1:2 等等，這一類型的病例，其整體再植效果較為突出。（2）單純吻合2 條指動(dòng)脈。這一再植方式主要適用于離斷指體斷端可以確定指動(dòng)脈的情況，一般情況下多為Ⅱ型以及部分Ⅲ型。在具體的再植操作過(guò)程中，考慮到患者容易發(fā)生指體瘀紫的情況，所以在操作過(guò)程中需要在一側(cè)位置做切口，部分時(shí)候需要在兩側(cè)位置做一個(gè)三角切口。為了保證患者的術(shù)后恢復(fù)效果，一般不給予縫合操作，所以術(shù)后滲血情況會(huì)進(jìn)一步加重。相關(guān)研究結(jié)果提示，單純吻合2 條指動(dòng)脈這一再植操作，術(shù)后2d 內(nèi)的作用不突出，超過(guò)2d 后，其作用效果會(huì)得到強(qiáng)化。（3）單純吻合1 條指動(dòng)脈。該再植方案多被用于離斷指體斷端僅僅可以確定1 條動(dòng)脈的情況，通常為Ⅲ型。操作中，需要采取常規(guī)切開(kāi)一側(cè)三角口的方式，不需要實(shí)施縫合操作，減張并增加術(shù)后滲血（術(shù)后2d 內(nèi)作用不明顯，2d 后作用增強(qiáng)）。由于單純吻合1 條指動(dòng)脈再植治療后，患者容易出現(xiàn)淤紫的問(wèn)題，因此要求強(qiáng)化術(shù)后觀察，避免由于觀察不夠或者過(guò)度灌注，導(dǎo)致“撐死”問(wèn)題的出現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成壞死。（4）靜脈吻合。本次研究中，靜脈吻合再植方案的應(yīng)用，主要是通過(guò)1 條指動(dòng)脈端端吻合與另1 條指動(dòng)脈與指掌側(cè)淺靜脈吻合的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)。該再植方式多被用于離斷指體斷端可以確定2 條動(dòng)脈的情況，并且多為Ⅲ型。術(shù)中，要求選擇一側(cè)位置切開(kāi)，或者根據(jù)實(shí)際情況選擇兩側(cè)位置切開(kāi)，做一個(gè)三角口，不需要給予縫合干預(yù)。由于該類再植術(shù)后沒(méi)有放血，所以大多只會(huì)出現(xiàn)較強(qiáng)的淤紫，整體斷指成活率較高。

創(chuàng)面處理：常規(guī)拔除患者指甲，也被是對(duì)于吻合靜脈再植操作的患者，需要在斷指三角口位置處完成相應(yīng)的放血操作，并且借助肝素鹽水棉球濕敷。再植操作過(guò)程中，需要利用肝素鈉聯(lián)合生理鹽水，對(duì)吻合口斷端進(jìn)行反復(fù)多次的沖洗，完成清潔工作。術(shù)后，需要密切觀察傷口愈合情況，落實(shí)保溫與對(duì)癥治療干預(yù)，以此來(lái)保證斷指成活率。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者斷指再植的術(shù)后恢復(fù)情況，并統(tǒng)計(jì)斷指成活率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析任務(wù)利用SPSS23.0 軟件完成。

2 結(jié)果

綜合本次研究結(jié)果，確定不同手指末節(jié)離斷指體再植方案干預(yù)下，具體的斷指成活率情況（參考表1）。

創(chuàng)面其他處理方法包括指動(dòng)脈側(cè)方血管鏈接皮瓣、遠(yuǎn)端帶皮下筋膜瓣、原位回植、各類皮瓣再造解決創(chuàng)面問(wèn)題，術(shù)后患者對(duì)于恢復(fù)情況表示滿意。

3 討論

末節(jié)斷指是臨床常見(jiàn)病癥之一，多出現(xiàn)于青中年勞動(dòng)者群體中，由于對(duì)手指功能以及外觀要求相對(duì)較高，所以在發(fā)生末節(jié)斷指后，均有著較為強(qiáng)烈的再植意愿[2]。近年來(lái)，在顯微外科技術(shù)水平不斷提高的背景下，末節(jié)斷指再植的成活率逐漸提升，并且整體斷指成活外形與功能，其恢復(fù)情況均表示良好。有研究結(jié)果顯示，手指離斷的部位越低，再植后斷指功能恢復(fù)難度越低，不僅成活率有保障，同時(shí)術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)速度也較快，其整體再植價(jià)值較高。而對(duì)于末節(jié)斷指而言，由于是遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，所以再植工作的開(kāi)展難度較大，在具體的操作中需要做好相關(guān)評(píng)估與準(zhǔn)備工作[3]。

從本次研究結(jié)果可以看出，雖然常規(guī)再植、2 條指動(dòng)脈、1 條指動(dòng)脈以及靜脈吻合幾種斷指再植方法的應(yīng)用效果較為明顯，并且斷指成活率均超過(guò)90%，但是幾組數(shù)據(jù)對(duì)比，也存在明顯的差異。這一研究結(jié)果提示，不同的斷指再植操作方法，可能對(duì)最終的斷指成活率產(chǎn)生一定程度的影響。此外，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，本組研究中，斷指壞死問(wèn)題的出現(xiàn)，其類型包括嚴(yán)重的組織挫傷情況，或者部分患者由于術(shù)后觀察不到位，導(dǎo)致再灌注損傷問(wèn)題的出現(xiàn)，誘發(fā)斷指嚴(yán)重腫脹，影響其術(shù)后功能的恢復(fù)[4]。從另一方面來(lái)看，手指末節(jié)離斷再植效果，與創(chuàng)面處理效果有著直接的關(guān)系。因此，需要切實(shí)保證創(chuàng)面處理的合理性，同時(shí)適當(dāng)加強(qiáng)術(shù)后血管危象管理。叮囑患者絕對(duì)臥床，禁止主動(dòng)或者被動(dòng)吸引，一旦出現(xiàn)術(shù)后血管危象情況，要求確定問(wèn)題出現(xiàn)原因，然后采取針對(duì)性的解除卡壓、解痙、鎮(zhèn)痛、甲床及小切口滴肝素放血等處理[5]。

綜上所述，在手指末節(jié)離斷再植治療工作中，要求綜合評(píng)估患者的斷指情況，確定指動(dòng)脈與指靜脈情況，以此為基礎(chǔ)，確定最佳的再植方案。只有這樣，才能更好的保證患者術(shù)后恢復(fù)效果，提升斷指成活率。

表1：不同手指末節(jié)離斷指體再植方案斷指成活率情況