蔣桂芳，魏 月

(四川省安岳縣人民醫(yī)院心電圖室，四川 安岳 642350)

心肌缺血是指心臟的血液灌注減少，導(dǎo)致心臟的供氧減少，心肌能量代謝不正常，不能支持心臟正常工作的一種病理狀態(tài)[1]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是心肌缺血的最常見原因[2]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，心肌缺血多發(fā)生在40歲以后，平均患病率約為6.49%，隨著近年來人們生活水平提高，心肌缺血在我國(guó)的患病率呈逐年上升趨勢(shì)。由于心肌缺血有發(fā)生心肌梗塞和猝死的危險(xiǎn)，因此發(fā)現(xiàn)心肌缺血時(shí)應(yīng)及早接受治療[3]。冠狀動(dòng)脈造影是當(dāng)前臨床診斷心肌缺血的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于有創(chuàng)性操作，可造成血管損傷、腎功能損害、嚴(yán)重心律失常、心包填塞、冠脈夾層等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)于機(jī)體功能下降的老年人，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。因此需要尋找一種新的檢查方法，來提升老年心肌缺血患者的診斷安全性[4]。近年來有學(xué)者研究提出，動(dòng)態(tài)心電圖在心肌缺血患者早期診斷中具有較高準(zhǔn)確率[5]。本次研究以冠脈造影為金標(biāo)準(zhǔn)，探討動(dòng)態(tài)心電圖在診斷心肌缺血中的應(yīng)用價(jià)值及該方法的優(yōu)劣性，為實(shí)際臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年8月至2017年12月就診于本院的疑似心肌缺血老年患者共94例，其中男56例，年齡61～80歲[(76.20±5.71)歲]；女38例，年齡61～82歲[(75.80±5.70)歲]。征得所有患者及家屬同意，簽署知情同意書后開始本次研究。所有患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠心病和心肌缺血診斷均參照人民衛(wèi)生出版社2010年發(fā)行的《臨床冠心病診斷與治療指南》[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均疑似存在心肌缺血；②肝、腎、肺等其他實(shí)質(zhì)性臟器功能無異常；③年齡>60歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他傳染性、血液性及惡性腫瘤疾病；免疫功能、凝血功能無異常；智力障礙和精神障礙。所有患者了解研究?jī)?nèi)容，自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 方法所有患者入院后均完善相關(guān)檢查，包括血尿常規(guī)、心臟彩超等，根據(jù)臨床癥狀及既往病史明確冠心病診斷。所有患者先行常規(guī)心電圖檢查，入室后患者呈平臥位，溝通指導(dǎo)其放松身心，盡量保持心態(tài)平和，使用Burdick ECG-9130P型12導(dǎo)聯(lián)連續(xù)描記，紙速25 mm/s，增益10 mm/mV，保證記錄紙不受干擾、圖像清晰。常規(guī)心電圖檢查ST段抬高導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)短暫或永久性T波倒置則存在心肌缺血，結(jié)束后即可開展動(dòng)態(tài)心電圖檢查，采用12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖(H-Seribe ⅡHOTLETER分析系統(tǒng))，儀器及配套設(shè)施均購(gòu)自美國(guó)Mortara公司。檢查過程中醫(yī)師和護(hù)理人員需要詳細(xì)記錄受檢者24 h內(nèi)活動(dòng)狀態(tài)及病情變化情況，記錄ST段變化，心肌缺血診斷參照美國(guó)心臟學(xué)會(huì)推薦的動(dòng)態(tài)心電圖診斷指南：J點(diǎn)后，基線ST段高于等電位、超過60 s持續(xù)處于水平方向或下斜方向，超過60 s持續(xù)出現(xiàn)ST段降低。同時(shí)給予所有患者冠狀動(dòng)脈造影檢查，患者首先接受Judkins法排查，選擇合適角度對(duì)左右冠狀動(dòng)脈進(jìn)行造影，造影結(jié)果顯示冠脈狹窄程度>55% 即為心肌缺血陽(yáng)性[7]，同時(shí)對(duì)患者冠脈周圍旁支血管進(jìn)行檢查，超過兩支可明確為多支病變。

1.3 觀察指標(biāo)比較冠脈造影、動(dòng)態(tài)心電圖和常規(guī)心電圖診斷結(jié)果，分析不同方法診斷心肌缺血的陽(yáng)性率、敏感度、特異度和準(zhǔn)確率。根據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖患者日間、夜間起始心率計(jì)算ST段下移次數(shù)、下移幅度及ST段下移持續(xù)時(shí)間，比較日間、夜間起始心率差異、心肌缺血時(shí)間和ST段位移；記錄患者心肌缺血癥狀發(fā)作時(shí)心率、ST段下移情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，組間比較采用t檢驗(yàn)；率(%)表示計(jì)數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種診斷方法比較冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示，67例(71.28%)患者存在心肌缺血；而動(dòng)態(tài)心電圖診斷結(jié)果顯示，94例患者中，71例為心肌缺血陽(yáng)性(75.53%)；常規(guī)心電圖檢查結(jié)果顯示，94例患者中75例為心肌缺血陽(yáng)性(80.85%)。見表1。診斷敏感度、特異度及診斷準(zhǔn)確率比較，冠脈造影與動(dòng)態(tài)心電圖比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，常規(guī)心電圖與其他兩種方法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 動(dòng)態(tài)心電圖顯示患者日間、夜間心率差異及ST段位移情況比較冠心病心肌缺血患者起始心率比較，日間起始心率顯著高于夜間起始心率(P<0.05)；日間心肌缺血持續(xù)時(shí)間顯著短于夜間持續(xù)時(shí)間(P<0.05)；ST段位移情況比較，日間位移明顯短于夜間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 動(dòng)態(tài)心電圖與常規(guī)心電圖診斷準(zhǔn)確率、敏感度和特異度比較 (%)

表2 冠心病心肌缺血患者日間、夜間起始心率、心肌缺血時(shí)間及ST段位移情況比較

2.3 動(dòng)態(tài)心電圖顯示患者心肌缺血發(fā)作前后患者心率及ST段下移幅度比較67例心肌缺血患者癥狀發(fā)作前心率檢測(cè)結(jié)果明顯低于癥狀發(fā)作后(P<0.05)；心肌缺血發(fā)作前ST段下移幅度也明顯低于發(fā)作后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 心肌缺血發(fā)作前后患者心率及ST段下移幅度比較

3 討論

近年來生存環(huán)境、飲食作息規(guī)律及生活方式改變和人口老齡化等因素，老年冠心病發(fā)病率逐年增加，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[8]。除冠心病外，其他如高血壓、高血脂等疾病同樣可引起心肌缺血。心肌缺血可引起缺氧、引發(fā)其他心臟疾病(如缺血性心肌病)以及猝死，早期診斷、治療對(duì)心肌缺血患者的重要意義。由于心肌缺血早期患者可能無明顯癥狀表現(xiàn)，極易被患者忽視，仍由其發(fā)展可能引發(fā)嚴(yán)重后果，如何提升心肌缺血患者早期檢出率是許多臨床學(xué)者研究的重點(diǎn)[9]。

本次研究選取就診于本院的94例冠心病患者作為試驗(yàn)對(duì)象，94例患者均有疑似心肌缺血癥狀出現(xiàn)，研究期間分別給予所有患者動(dòng)態(tài)心電圖檢查和冠狀動(dòng)脈造影檢查，結(jié)果顯示，動(dòng)態(tài)心電圖與冠脈造影診斷準(zhǔn)確率、敏感度和特異度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)動(dòng)態(tài)心電圖應(yīng)用于心肌缺血診斷中確有一定價(jià)值。冠脈造影是目前臨床公認(rèn)的冠心病診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，在冠狀動(dòng)脈病變檢查中優(yōu)勢(shì)顯著，顯影效果好，假陽(yáng)性和假陰性率都很低，并且在術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)問題，可以緊接著造影術(shù)后開展支架植入術(shù)，既能發(fā)現(xiàn)問題，又能及時(shí)迅速的解決問題。但冠狀動(dòng)脈造影術(shù)也并非完美，也有一些缺陷：首先，盡管它屬于微創(chuàng)技術(shù)，但仍會(huì)對(duì)受檢者機(jī)體造成一定創(chuàng)傷，雖然概率較低，但仍然不排除術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；其次是檢查費(fèi)用相對(duì)較高，單純行一個(gè)冠脈造影的費(fèi)用可能超過4000元，很多患者可能無法承擔(dān)這一筆檢查費(fèi)用，所以急需尋找一種準(zhǔn)確率、安全性較高且操作方面的檢查診斷方法，來滿足廣大患者的需求[10]。

近年來，動(dòng)態(tài)心電圖在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛，受到廣大患者及醫(yī)務(wù)人員的一致好評(píng)[11]。傳統(tǒng)心電圖在對(duì)冠心病類疾病進(jìn)行診斷時(shí)，僅測(cè)定一段時(shí)間內(nèi)患者的心電圖變化，無法進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間診斷，更加無法在患者活動(dòng)過程中進(jìn)行監(jiān)測(cè)，這是導(dǎo)致最終診斷結(jié)果與實(shí)際病情差異過大的主要原因[12～14]。隨著近年來24 h動(dòng)態(tài)心電圖的推廣及應(yīng)用，冠心病的診斷準(zhǔn)確率得到明顯提升，動(dòng)態(tài)心電圖能在24 h內(nèi)密切監(jiān)測(cè)患者心功能狀態(tài)，包括運(yùn)動(dòng)、睡眠、休息等不同狀態(tài)，無明顯表現(xiàn)的突發(fā)性和短暫性心肌缺血癥狀均能明確顯示，顯著提高了心肌缺血的早期檢出率[15，16]。本次研究還對(duì)冠心病心肌缺血患者日間、夜間起始心率及ST段位移情況進(jìn)行檢測(cè)比較，結(jié)果顯示心肌缺血患者夜間起始心率明顯低于日間起始心率，夜間心肌缺血癥狀持續(xù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于日間，患者日間ST段位移情況也明顯短于夜間，以上數(shù)據(jù)顯示，冠心病患者在夜間發(fā)生心肌缺血的概率更高，提示應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)冠心病患者的夜間管理。相較于夜晚，人白天進(jìn)行的體力和腦力活動(dòng)較多，兒茶酚胺及皮質(zhì)激素的分泌量更大，血小板聚集水平升高、抗凝血酶水平降低，因此患者日間心肌缺血持續(xù)時(shí)間短于夜間[17]。ST段下移一直是心肌缺血診斷的主要依據(jù)之一，根據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖所顯示的ST段變化情況可以明確心肌缺血患者的癥狀表現(xiàn)，并以此制定相應(yīng)的控制措施，對(duì)提升患者治療效果也有積極意義。王士芳等[18]將收治的120例疑似心肌缺血性冠心病患者作為研究對(duì)象，分別給予所有患者平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查和冠脈造影，結(jié)果顯示12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖診斷冠心病的準(zhǔn)確率、敏感性和特異性與冠脈造影檢測(cè)結(jié)果比較無明顯差異，檢出率比較也無明顯差異，得出結(jié)論：12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖應(yīng)用于心肌缺血性冠心病早期診斷中效果顯著。雖然研究方法有一定差異，但以上學(xué)者與本次研究結(jié)論均證實(shí)了動(dòng)態(tài)心電圖在診斷老年心肌缺血中的實(shí)際臨床價(jià)值。

綜上所述，動(dòng)態(tài)心電圖應(yīng)用于老年冠心病心肌缺血患者早期診斷中效果顯著，具有操作簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確率高、安全無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)提升心肌缺血患者治療效果有積極意義，值得推廣。