吳 偉 劉曉峰 嚴(yán)松鶴 王建偉

無錫市中醫(yī)醫(yī)院 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無錫醫(yī)院，江蘇省無錫市 214028

跟腱斷裂為臨床中較為常見的運(yùn)動(dòng)性損傷，但閉合性跟腱斷裂后因踝關(guān)節(jié)仍能部分跖屈常無法引起患者重視，不能及時(shí)就醫(yī)而成為陳舊性跟腱斷裂，影響踝關(guān)節(jié)功能及力量，其發(fā)生率可達(dá)20%～30%[1]。2009年6月—2017年10月我科采用帶線鉚釘結(jié)合腓腸肌腱膜倒V-Y延長修復(fù)陳舊性跟腱斷裂患者16例，療效較好，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科2009年6月—2017年10月收治的16例陳舊性跟腱斷裂患者作為研究對象。所選患者均為病程超過6周的閉合性跟腱斷裂，其中初次陳舊性跟腱斷裂12例，初次斷裂施術(shù)后再次斷裂超過6周4例；16例既往均無先天性馬蹄內(nèi)翻足或跟腱攣縮病史。其中男13例，女3例，均為單側(cè)發(fā)病，平均年齡32.7歲(23～59歲)，平均病程10.3周(7～16周)。均有明確外傷史;術(shù)前均通過MR檢查證實(shí)為跟腱完全性斷裂。

1.2 手術(shù)方法及康復(fù)訓(xùn)練 患者麻醉滿意后取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。氣囊止血帶驅(qū)血充氣后，切口起于腓腸肌肌肉肌腱結(jié)合部，向下達(dá)跟腱跟骨止點(diǎn)內(nèi)側(cè)1cm。切開跟腱腱膜顯露跟腱斷端，清理斷端纖維瘢痕組織至新鮮。在屈膝30°、踝跖屈20°位測量跟腱缺損長度并記錄(本組缺損長度3～7cm，其中7cm 1例，平均長度5.6cm)。在踝關(guān)節(jié)跖屈位下先向遠(yuǎn)、近端松解粘連及疤痕組織，直至小腿腓腸肌肌腹—肌腱移行處，用TiCron 5號(hào)縫線改良Kessler法縫合跟腱近端牽拉并維持張力5min牽張以改善腓腸肌攣縮、縮短兩斷端間距離。在腓腸肌肌腹與腱膜移行部行尖端指向近側(cè)的倒“V”形切口，向兩側(cè)將腱膜完全切斷，使用2枚帶線鉚釘(Arthrex，美國，鎳鈦合金，直徑5.0mm)于跟腱止點(diǎn)兩側(cè)，與足縱軸成45°擰入跟骨結(jié)節(jié)并埋入，從跟腱兩側(cè)引出縫線，將倒“V”肌腱瓣推向遠(yuǎn)側(cè)，下拉與跟腱斷端對合，在無張力下改良Kessler法縫合，3-0無損傷縫線連續(xù)縫合外膜以保持跟腱吻合處表面光滑平整，再將近側(cè)腓腸肌V形切口修補(bǔ)成Y形。逐層縫合切口，傷口包扎，患肢長腿石膏托固定于屈膝45°、踝跖屈30°位2周，2周傷口拆線后改短腿踝跖屈位石膏托固定，4周開始更換充氣可調(diào)行走靴跖屈30°位不負(fù)重功能鍛煉，6周開始行走靴保護(hù)下每2周減少跖屈角度10°并逐漸負(fù)重。

1.3 療效評(píng)判 采用疼痛視覺模擬(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)分和美國足踝外科協(xié)會(huì)評(píng)分(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)[2]，進(jìn)行評(píng)判。其中，VAS 評(píng)分總分為10分；AOFAS評(píng)分總分為100分，包括疼痛、功能和對線三部分。

2 結(jié)果

本組16例患者術(shù)后切口均一期愈合，無血管神經(jīng)損傷及傷口并發(fā)癥發(fā)生，平均隨訪時(shí)間18.2個(gè)月(12～36個(gè)月)。末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分及AOFAS評(píng)分與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。術(shù)后復(fù)查X線見鉚釘置入位置正常，無脫落，16例患者均未再出現(xiàn)功能鍛煉后跟腱再斷裂。

表1 患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)AOFAS及VAS評(píng)分比較分)

3 討論

3.1 陳舊性跟腱損傷的診斷 跟腱由小腿腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭、比目魚肌腱融合而成。其功能主要是足跖屈和屈小腿。跟腱斷裂在臨床上較為常見，主要表現(xiàn)為跛行、提踵無力、足跟疼痛或跖屈力量減弱等，Thompson試驗(yàn)陽性是跟腱斷裂的重要體征。跟腱修復(fù)重建是跟腱斷裂患者康復(fù)的重要基礎(chǔ)條件[3]。跟腱斷裂后如未及時(shí)修復(fù)，近側(cè)斷端的回縮造成了小腿三頭肌復(fù)合體的回縮，斷端缺損被纖維瘢痕組織橋接，但這些組織相對脆弱，缺乏彈性，強(qiáng)度差，無法替代原跟腱[4]，影響患者的功能康復(fù)[5]。目前多認(rèn)為病程超過6周的跟腱斷裂為陳舊性斷裂[6]。

3.2 手術(shù)方式選擇 陳舊性跟腱斷裂通常采用Kuwada分類來制定手術(shù)方案。KuwadaⅠ型(部分?jǐn)嗔?，采取保守治療；KuwadaⅡ型(清創(chuàng)后缺損<3cm)，直接斷端縫合；KuwadaⅢ型(清創(chuàng)后缺損3～6cm)，通常較難直接斷端縫合；KuwadaⅣ型(清創(chuàng)后缺損>6cm)，無法斷端縫合。跟腱缺損的斷端縫合方法包括Lindholm法、Bosworth法等，術(shù)后有踝關(guān)節(jié)跖屈及提踵無力、跟腱粘連等并發(fā)癥[7]。對于陳舊性KuwadaⅢ～Ⅳ型跟腱斷裂斷端缺損者，直接縫合再斷裂概率高，葉永平等[8]報(bào)道再斷裂的主要原因?yàn)樾迯?fù)后跟腱斷端血供不佳，力學(xué)強(qiáng)度低，不能夠承受應(yīng)力。雖然臨床上采用腓腸肌腱膜瓣翻轉(zhuǎn)修補(bǔ)術(shù)治療陳舊性跟腱斷裂取得了較好效果[7]，但仍有部分患者因斷端縫合處張力高而出現(xiàn)術(shù)后跟腱再斷裂或小腿三頭肌無力、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良等；取腓骨長肌腱移位修補(bǔ)跟腱缺損盡管臨床效果良好，但需要另外增加切口，并犧牲腓骨長肌腱外翻動(dòng)力[9-10]；切取全拇長屈肌腱重建跟腱缺損，苗旭東等[11]報(bào)道有并發(fā)癥少、跟腱固定強(qiáng)度高等優(yōu)點(diǎn)，但仍有可能損傷足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)[12]、拇趾跖屈肌力減弱及踝關(guān)節(jié)跖屈減弱、活動(dòng)度減小[13]等不足，且增加手術(shù)時(shí)間，對于拇長屈肌腱切取后是否重建跟骨隧道也仍有爭議，舞蹈演員及職業(yè)運(yùn)動(dòng)員等對拇趾要求高的患者不宜采用此術(shù)式。

3.3 切口選擇及閉合 跟腱及周圍筋膜連接豐富的網(wǎng)狀疏松結(jié)締組織，其血供主要來源于跟腱外側(cè)上、下動(dòng)脈、腓動(dòng)脈的分支、脛后動(dòng)脈及跟內(nèi)側(cè)動(dòng)脈相互吻合形成的鏈狀血管網(wǎng)[14]。何錦泉等[15]通過血管造影證實(shí)跟腱中部距其止點(diǎn)2～6cm的范圍內(nèi)，血供少易發(fā)生跟腱中部營養(yǎng)不良及變性斷裂。跟腱陳舊性斷裂患者由于損傷后足跖屈狀態(tài)，局部軟組織攣縮，易發(fā)生切口不愈合、感染[16-17]。陳舊性跟腱斷裂手術(shù)時(shí)切除了跟腱瘢痕變性無血運(yùn)部分，并采用倒V-Y肌腱瓣下移修補(bǔ)，改善了跟腱斷端的生物學(xué)性能。手術(shù)入路選擇從跟腱后側(cè)縱向切開腱周膜，直接深至腱旁組織層，避免過多牽拉皮瓣，不破壞跟腱血供來源。仔細(xì)縫合切口和術(shù)后適當(dāng)?shù)募訅喊爸苿?dòng)，防止皮瓣浮起和血腫形成。一旦出現(xiàn)感染、壞死，應(yīng)早期清創(chuàng)、VSD引流，應(yīng)用抗生素，傷口換藥直至愈合。

3.4 術(shù)中操作 跟腱斷端的修復(fù)應(yīng)在無張力下縫合，因此首先須進(jìn)行充分的松解延長[18]，近端需松解達(dá)腓腸肌肌肉肌腱結(jié)合部。對于跟腱斷裂斷端缺損≤6cm的患者，筆者采用帶線鉚釘結(jié)合腓腸肌腱膜倒V-Y延長修復(fù)的手術(shù)方法。腓腸肌腱膜倒V-Y延長修補(bǔ)陳舊性跟腱斷裂由Abraham最先應(yīng)用[19]，通過切開腓腸肌腱膜并延長、再縫合，減少跟腱斷端張力，利于縫合及保證跟腱斷端的對合。為進(jìn)一步減少跟腱斷端張力，加強(qiáng)縫合修復(fù)強(qiáng)度，筆者輔助使用了帶線鉚釘。帶線鉚釘材料為Arthrex公司生產(chǎn)，由骨鉚和縫線兩部分構(gòu)成，骨鉚由鎳鈦合金材料制成，生物相容性高，可長期存留體內(nèi)，縫線為預(yù)載固定于骨鉚上的高強(qiáng)度聚乙烯線。帶線鉚釘縫合較傳統(tǒng)肌腱線編織縫合法具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)在修補(bǔ)跟腱的同時(shí)以鉚釘固定于跟腱止點(diǎn)，使小腿三頭肌力量經(jīng)鉚釘直接傳遞至跟骨而不是作用于跟腱斷端，增強(qiáng)跟腱修復(fù)的牢靠性，固定可靠，減少了跟腱再次斷裂的可能。(2)術(shù)后外固定范圍減小，固定時(shí)間縮短，利于早期功能鍛煉，盡早恢復(fù)膝踝關(guān)節(jié)功能。(3)手術(shù)操作簡單，鉚釘錨入點(diǎn)術(shù)野不需廣泛充分顯露，鉚釘預(yù)載縫線縮短了手術(shù)時(shí)間。(4)手術(shù)創(chuàng)傷小，無須切取其他替代肌腱，術(shù)后鉚釘無須取出，并發(fā)癥明顯降低。但如果缺損造成的間距超過7cm而難以閉合，或殘留的斷端組織仍水腫嚴(yán)重，局部質(zhì)脆及張力過大，就有可能出現(xiàn)再斷裂，需要采取肌腱移植術(shù)(如踇長屈肌腱)來進(jìn)行重建加強(qiáng)[20]。

3.5 術(shù)后康復(fù) 跟腱修復(fù)、重建術(shù)后功能鍛煉及其重要，太晚功能鍛煉會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙及腓腸肌廢用性萎縮。早期功能鍛煉能有助于跟腱修復(fù)后的血運(yùn)恢復(fù)，增加斷端強(qiáng)度，改善膝、踝關(guān)節(jié)功能，但鍛煉不當(dāng)有跟腱再斷裂的危險(xiǎn)。帶線鉚釘結(jié)合腓腸肌腱膜倒V-Y延長修復(fù)陳舊性跟腱斷裂，相當(dāng)于跟腱止點(diǎn)重建，同時(shí)減少跟腱斷端縫合張力，增加了斷端穩(wěn)定性，其強(qiáng)度可滿足早期功能鍛煉，避免出現(xiàn)再斷裂和膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)僵硬。本組患者末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分及AOFAS評(píng)分與術(shù)前比較有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，臨床效果滿意。

帶線鉚釘結(jié)合腓腸肌腱膜倒V-Y延長修復(fù)陳舊性跟腱斷裂的優(yōu)點(diǎn)是延長腓腸肌腱膜減少了斷端張力，并利用帶線鉚釘進(jìn)行腱—骨、腱—腱混合縫合，進(jìn)一步減少斷端張力，有效分散應(yīng)力，提高斷端修復(fù)強(qiáng)度，使跟腱再斷裂減少，跟腱粘連、膝踝關(guān)節(jié)僵硬等石膏固定并發(fā)癥也大大減少。因此對于修復(fù)斷端缺損<7cm的陳舊性跟腱斷裂，帶線鉚釘結(jié)合腓腸肌腱膜倒V-Y延長術(shù)療效滿意，可廣泛應(yīng)用。