孫青昀 張 靜

1 華北理工大學(xué)研究生院 ，河北省唐山市 063000; 2 河北省人民醫(yī)院腺體外科

1 病例資料

患者女，57歲，主因右腋下皮膚破潰于2017年10月收入我院，患者8年前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腋窩皮膚破潰、瘙癢不適,予藥膏外涂(具體不詳),療效不佳,反復(fù)發(fā)作。查體：雙側(cè)乳腺未見異常，右腋下可見一4cm×2.4cm大小皮膚破潰，邊界欠清、不整齊，局部略隆起，雙側(cè)乳腺未觸及明顯腫物，雙側(cè)腋下未觸及腫大淋巴結(jié)。胸片無明顯異常。雙側(cè)乳腺及腋窩淋巴結(jié)超聲檢查無明顯異常。肝膽胰脾超聲檢查無明顯異常。破潰處行病理檢查示Paget病，上皮下見導(dǎo)管原位癌。臨床診斷:右側(cè)腋窩乳房外Paget病。

手術(shù)過程：行右腋下皮損切除術(shù)，于病灶邊界外1cm處梭形切除，深達脂肪層,標(biāo)記上、下、內(nèi)、外、底部皮膚切緣送快速冰凍病理，回報切緣未見癌，術(shù)后病理回報：(1)(右側(cè)腋下)皮膚Paget病，伴汗腺導(dǎo)管原位癌(圖1)，免疫組化染色：CK7(+)，CK20(-)，CK34βE12(-)，CK5/6(+)，P63(肌上皮+)，SMMHC(肌上皮+)。(2)(上、下、內(nèi)、外、底)切緣未見癌，免疫組化染色：CK7(-)，GCDFP-15(-)?；颊咝g(shù)后切口愈合良好，未行化療、放療，隨訪14個月，局部未見復(fù)發(fā),右側(cè)腋窩淋巴結(jié)無腫大,復(fù)查未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移,未見上肢淋巴水腫、上肢感覺異常、運動障礙等并發(fā)癥。

2 討論

1874年James Paget首次報道女性乳腺皮膚上濕疹樣外觀的皮損，即Paget病。1889 年 Crocker首次報道了發(fā)生于男性外生殖器上的Paget病，即EMPD。EMPD是一種少見的惡性程度較低的表皮內(nèi)腺癌,多見于頂泌汗腺分布豐富的部位，如外陰、陰囊、肛周、腹股溝區(qū)、腋窩等處。發(fā)病機制還未完全明確, 據(jù)文獻報道可能為汗腺腺癌表皮轉(zhuǎn)移或特殊類型皮膚原位癌。最常見的癥狀是瘙癢，還可伴中心性紅斑、皮疹、破潰、糜爛、結(jié)痂等濕疹樣表現(xiàn)，易與慢性皮膚病混淆而進行長期的激素、抗真菌治療，導(dǎo)致病變范圍擴大，且腋窩淋巴管及血管豐富，若癌組織侵犯腋下血管或神經(jīng)，將增加手術(shù)難度甚至喪失手術(shù)機會。EMPD還可伴發(fā)相應(yīng)部位內(nèi)臟的惡性腫瘤，是不良預(yù)后因素。EMPD的診斷與鑒別診斷需根據(jù)病理學(xué)檢查，鏡下見特征性Paget 細胞，表皮內(nèi)單個或呈巢狀排列的Paget 細胞，胞體大而圓，細胞內(nèi)含一個大的胞核，胞質(zhì)豐富而淡染，甚至呈空泡狀，且主要集中在表皮基底層。免疫組化染色中，EMPD可由CK7、EMA、CEA、MUC1、CerbB-2、GCDFP-15 等標(biāo)記。EMPD據(jù)免疫表型可以分為兩大類型：第1型表達CEA、CK20、MUC1，與遠處腺癌有關(guān)；第2型表達CK7、EMA、GCDFP-15等大汗腺標(biāo)記物，可能為皮膚或皮膚附屬器癌起源[1]。本例患者皮下見導(dǎo)管原位癌，免疫表型CK7、CK20、GCDFP-15均有表達，屬于混合型。鑒別診斷：Bowen病、Paget樣日光角化病、淺表性黑素瘤、大汗腺癌、副乳腺Paget病。EMPD對化、放療不敏感，手術(shù)切除是首選治療方法，擴大切除配合術(shù)中冰凍直至切緣陰性，因為 EMPD是一種皮膚淺表腫瘤,一般浸潤深度不超過真皮層[2],所以從淺筋膜深面切除腫物可以達到良好的效果，切緣范圍既往報道在1～5cm不等，由于EMPD病灶常呈多中心、跳躍式分布，術(shù)中冷凍切片假陰性率較高，Tebes等[3]認為切緣的狀態(tài)不影響自然病程,復(fù)發(fā)是常見的,關(guān)鍵在于長期隨診和復(fù)發(fā)后的再切除，并且切除范圍越大,創(chuàng)面修復(fù)的難度越大，對于腋窩部位患者切除范圍過大甚至需要皮瓣移植修復(fù)，術(shù)后皮瓣攣縮、牽拉而影響上肢外展、前伸等功能，有條件單位可以使用Mohs顯微描記手術(shù)法，降低假陰性率并縮小手術(shù)范圍，但即使切緣陰性者也有23%的局部復(fù)發(fā)率[4]。EMPD發(fā)展緩慢，淋巴轉(zhuǎn)移是常見的轉(zhuǎn)移途徑，預(yù)防性淋巴結(jié)清掃臨床價值不大[5]，并且對于腋窩處患者增加上肢水腫、感覺異常等并發(fā)癥機會，若腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移跡象可暫不行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，加強術(shù)后隨訪，若發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及時手術(shù)。物理治療可聯(lián)合光動力治療(Photodynamic therapy，PDT),但是PDT作用深度淺,需反復(fù)治療，對于無法接受手術(shù)的患者也有一定治療作用。其他的替代治療包括外用氟尿嘧啶、咪喹莫特。目前 EMPD確切的發(fā)病率、死亡率尚不清楚，預(yù)后取決于多方面因素，包括腫瘤的侵襲性、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、有無潛在的內(nèi)臟腫瘤。

圖1 乳房外Paget病患者皮損組織病理像(HE，×40)

EMPD治療方法多種多樣，但局部復(fù)發(fā)率較高，關(guān)鍵是提高認識，早期發(fā)現(xiàn)并結(jié)合病理結(jié)果及全面體檢，避免誤診、漏診，對于腋窩EMPD患者，手術(shù)治療要兼顧切除范圍與上肢感覺及運動動能的保護，術(shù)后進行長期隨訪，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或內(nèi)臟伴發(fā)腫瘤，及時治療，提高生存時間，改善生活質(zhì)量。