趙一丁 田改苗 孫丹 閆小寧

(陜西省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，西安 710003)

足癬是最常見的皮膚淺部真菌病，全球自然人群發(fā)病率在10%以上[1]，致病菌主要為皮膚癬菌、念珠菌等親人性病原真菌[2]。治療上系統(tǒng)應(yīng)用抗真菌藥存在諸多不良反應(yīng)，單純外用抗真菌藥物存在療程長、患者依從性差、易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)。中醫(yī)藥治療皮膚淺部真菌感染歷史悠久、經(jīng)驗(yàn)豐富，具有療效確切、副作用少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，溻洗散是陜西省名中醫(yī)韓世榮教授治療真菌感染性皮膚病經(jīng)驗(yàn)方，臨床上廣泛應(yīng)用于手足癬、頭癬、體癬、甲癬的治療，本研究通過設(shè)計實(shí)施開放性隨機(jī)對照試驗(yàn)評價其治療足癬的臨床療效，并開展體外抑菌實(shí)驗(yàn)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床研究

一般資料 病例資料來源于2017年3月至2018年6月陜西省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科門診就診患者。采用隨機(jī)、平行對照臨床試驗(yàn)方法，共納入188例患者，脫落21例，對完成臨床試驗(yàn)的167例進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中治療組83例，男性43例，女性40例，年齡19～65歲，平均(35.19±7.91)歲，病程0.5～9年，平均(3.65±2.39)年；對照組84例，男性46例，女性38例，年齡21～64歲，平均(36.43±9.02)歲，病程0.6～10年，平均(3.97±2.54)年。兩組患者在性別、年齡、病程、臨床癥狀和體征積分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會真菌學(xué)組《手癬與足癬診療指南》[1]。納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡：18～65歲，男女不限；②符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；③能夠按臨床試驗(yàn)要求，遵守用藥規(guī)定并簽署知情同意書者。 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠及哺乳期婦女；②對硝酸舍他康唑乳膏或中藥湯劑過敏者；③1月內(nèi)接受過系統(tǒng)口服或1周內(nèi)局部外用抗真菌藥物者；④長期使用免疫抑制劑者及糖皮質(zhì)激素者；⑤近2周內(nèi)接受過放療、抗病毒、抗細(xì)菌治療者；⑥伴有甲癬者；⑦合并心血管、肝、腎、腦和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；⑧患有精神疾病、惡性腫瘤、糖尿病、腎病及自身免疫性疾病。

治療方法 試驗(yàn)組給予溻洗散(200g/袋，陜西省中醫(yī)醫(yī)院制劑室制)，每袋加開水1000 mL煮沸2～5 min，待藥液冷卻至37～38℃?zhèn)溆?，浸泡足?0 min/次，浸泡完畢之后用2%硝酸舍他康唑乳膏外用，2次/d，療程4周，停藥后隨訪2周。對照組給予2%硝酸舍他康唑乳膏(FERRER INTERNACIONAL, S.A. 批準(zhǔn)文號：H20050539)，外用，2次/d，療程4周，停藥后隨訪2周。

觀察指標(biāo) ①臨床癥狀與體征：包括紅斑、丘疹、水皰、浸漬、結(jié)痂、鱗屑、角化、皸裂、瘙癢和疼痛。評分標(biāo)準(zhǔn)：0～3級評分法，即0為無，1為輕，2為中，3為重，總分30分，分別于治療前、治療4周、停藥2周評價，詳細(xì)記錄患者用藥后的不良事件和合并用藥。②病原學(xué)檢查：真菌鏡檢采用清除、未清除二級標(biāo)準(zhǔn)評價。清除：真菌鏡檢和培養(yǎng)均陰性，未清除：真菌鏡檢和(或)培養(yǎng)陽性，分別于治療前、治療4周、停藥2周對靶部位進(jìn)行真菌鏡檢和真菌培養(yǎng)。

療效評價標(biāo)準(zhǔn) 顯效：療效指數(shù)≥75%，自覺癥狀基本消失，真菌鏡檢及培養(yǎng)為陰性。有效：30%≤療效指數(shù)<75%，自覺癥狀減輕，真菌鏡檢及培養(yǎng)為陰性或陽性。無效：療效指數(shù)<30%，自覺癥狀好轉(zhuǎn)，真菌鏡檢及培養(yǎng)為陽性。療效指數(shù)=[(治療前總積分-治療后總積分/治療前總積分)]×100%，總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%；療效指數(shù)達(dá)到70%的時間為起效時間。

1.2 體外藥敏

材料 ①菌株來源：根據(jù)文獻(xiàn)報道[3-4]顯示：我國淺部真菌感染常見菌種為紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、馬拉色菌、念珠菌、犬小孢子菌等，故購置白念珠菌(Candidaalblcans)、紅色毛癬菌(Trichophytonrubrum)、須癬毛癬菌(Trichophytonmentagrophytes)實(shí)驗(yàn)凍干菌種(上海滬震生物科技有限公司)，置于2～8℃冰箱冷藏作為待檢菌種。②主要試劑和儀器：二甲基亞砜(DMSO)(西安化學(xué)試劑廠)、樣本稀釋液、血液增菌培養(yǎng)瓶(山東鑫科生物科技股份有限公司)、細(xì)胞培養(yǎng)板(南通云程實(shí)驗(yàn)材料有限公司)、電熱恒溫培養(yǎng)箱(武漢市武昌實(shí)驗(yàn)儀器廠)、超凈工作臺(上海力申科學(xué)儀器有限公司)、高壓蒸汽滅菌鍋(濟(jì)南奧克森醫(yī)療器械有限公司)、高速冷凍離心機(jī)(安徽中科中佳科學(xué)儀器有限公司)、架盤藥物天平(北京醫(yī)用天平廠)等。

方法 ①抗真菌藥物的制備：將溻洗散200 g(生地榆、苦參、黃柏、馬齒莧、蒼術(shù)、白礬)倒入燒瓶中，用量筒加蒸餾水1000 mL，浸泡20 min，將燒瓶放于三腳架上，中間墊石棉網(wǎng)以均勻受熱，在酒精燈下煎煮濃縮至800 mL，煎煮過程中用玻璃棒均勻攪拌，過濾去除藥渣后，將濾液倒入燒瓶中繼續(xù)煎煮至250 mL，使用醫(yī)用脫脂紗布塊多次多層過濾，再將濾液倒入燒杯中繼續(xù)煎煮濃縮至200 mL，用無菌手套包裹瓶口，并用橡皮筋扎緊，待藥液冷卻后置于4℃冰箱保存?zhèn)溆?。②培養(yǎng)基的制備：制備沙堡弱斜面培養(yǎng)基、哥倫比亞血瓊脂斜面培養(yǎng)基，濾過滅菌，置2～8℃冰箱備用。③菌懸液的制備：受試菌株接種于沙堡弱培養(yǎng)基上，連續(xù)傳代2次，取菌落直徑>1 mm的單個菌落，溶于10 mL樣本稀釋液中，用濁度分析儀調(diào)節(jié)菌懸液濁度至(1～5)×106CFU/mL，白念珠菌菌懸液用液體培養(yǎng)基稀釋100倍，菌液濃度為(1～5)×104CFU/mL，同樣將紅色毛癬菌及須癬毛癬菌菌懸液濁度至(1～5)×106CFU/mL，用液體培養(yǎng)基稀釋5倍，菌液濃度均為(0.2～1)×106CFU/mL。④藥物敏感測試板的制備：取96孔培養(yǎng)板，將配置好的溻洗散儲存液加入培養(yǎng)板中，每孔的最大容量為4 mL，在編號1～10號孔中，1號孔加入1 mL溻洗散水煎劑儲存液和1 mL液體肉湯培養(yǎng)基，混勻后將1號孔中用移液器取出1 mL，加入到2號孔，再加1 mL液體肉湯培養(yǎng)基，混勻，依次類推用液體肉湯培養(yǎng)基連續(xù)2倍逐漸稀釋，由此制得1∶1、1∶2、1∶4、1∶8、1∶16、1∶32、1∶64、1∶128、1∶256、1∶512十種不同濃度的藥液，分別含生藥1 g/mL、0.5 g/mL、0.25 g/mL、0.125 g/mL、0.0625 g/mL、0.03125 g/mL、0.0156 g/mL、0.0078 g/mL、0.0039 g/mL、0.00195 g/mL。⑤菌懸液的接種：取出配置好的菌懸液，按照細(xì)胞培養(yǎng)板的排列，將第一行12孔依次加入白念珠菌菌液50 μL，第二行12孔依次加入須癬毛癬菌菌液50 μL，第三排12孔依次加入紅色毛癬菌菌液50 μL，菌液濃度分別為(0.5～2.5)×103CFU/mL、(1～5)×104CFU/mL和(1～5)×104CFU/mL。⑥最低抑菌濃度(MIC)的測定：將兩組制備好的藥敏平板加蓋，放于28℃恒溫箱培養(yǎng)，3～5 d后取出觀察細(xì)胞培養(yǎng)板上受試菌株的生長狀況，如培養(yǎng)孔中出現(xiàn)棉絮狀物，表明有真菌生長，藥液無抑菌作用；如培養(yǎng)孔中液體澄清，則表明無真菌生長，藥液有抑菌作用。“-”表示完全無菌落生長，“+”表示生長的菌落直徑<0.5 cm，“++”表示生長的菌塊直徑介于0.5～1.0 cm，“+++”表示生長的菌塊直徑>1 cm，以無真菌生長的溻洗散試管最低藥物濃度作為溻洗散對該種菌的最低抑菌濃度(MIC)值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組足癬患者臨床癥狀和體征積分的比較

兩組治療后4周及停藥2周時臨床癥狀和體征積分均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，治療4周兩組臨床癥狀和體征積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，停藥2周試驗(yàn)組臨床癥狀和體征積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

2.2 兩組足癬患者真菌清除率的比較

試驗(yàn)組治療4周及停藥2周時真菌清除率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

2.3 兩組足癬患者總有效率的比較

治療4周，試驗(yàn)組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.48，P=0.001)(見表3)。

2.4 兩組足癬患者起效時間比較

試驗(yàn)組起效時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

2.5 不良反應(yīng)

臨床試驗(yàn)過程中兩組均未發(fā)生藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。

2.6 溻洗散對3種真菌的抑菌作用

溻洗散對白念珠菌的最低抑菌濃度(MIC)為0.125 g/mL，對須癬毛癬菌的最低抑菌濃度(MIC)為0.5 g/mL，對紅色毛癬菌的最低抑菌濃度(MIC)為0.25 g/mL，抑菌濃度越小的，表明抑菌作用最強(qiáng)，故溻洗散對3種真菌抑菌作用由強(qiáng)到弱分別為白念珠菌、紅色毛癬菌和須癬毛癬菌(見表5)。

3 討 論

足癬是最常見的淺表真菌感染，治療上以外用抗真菌藥物為主，常因依從性差、療程不足等導(dǎo)致療效不佳。足癬屬于中醫(yī)學(xué)“腳濕氣”范疇，很多研究證實(shí)中草藥外用治療足癬具有獨(dú)特優(yōu)勢[5]，中藥多為復(fù)方制劑，多成分，多靶點(diǎn)，但抗真菌復(fù)方研究多見于臨床療效報道，其作用機(jī)理和藥效物質(zhì)基礎(chǔ)不明。

表1 兩組治療前后臨床癥狀和體征積分比較(例，

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01，與試驗(yàn)組停藥2周時比較，#P<0.05，##P<0.01。

表2 兩組治療4周及停藥2周真菌清除率比較(n, %)

表4 兩組起效時間比較 (例，

表5 不同濃度溻洗散對3種真菌的抑制作用

溻洗散是陜西省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科自產(chǎn)制劑，由陜西省名中醫(yī)韓世榮教授多年臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成，韓老認(rèn)為本病由外感濕熱蟲毒，蘊(yùn)積皮膚，毒邪相染所致，故溻洗散方中重用清熱燥濕殺蟲之品，如蒼術(shù)、黃柏、苦參、白礬，濕熱久聚成毒，佐以生地榆、馬齒莧涼血解毒，對足癬患者水皰、糜爛、滲液、浸漬、鱗屑、瘙癢等癥狀療效顯著?，F(xiàn)代藥理研究蒼術(shù)中揮發(fā)油、小檗堿、馬齒莧多糖、地榆提取物、苦參總堿等對多種真菌具有抑制作用[6-11]。本研究結(jié)果顯示溻洗散聯(lián)合硝酸舍他康唑乳膏治療足癬療效明顯優(yōu)于單純外用硝酸舍他康唑乳膏，其優(yōu)勢在于起效快，真菌清除率均高于單純外用硝酸舍他康唑乳膏，體外抑菌實(shí)驗(yàn)證明溻洗散對常見淺部真菌白念珠菌、紅色毛癬菌和須癬毛癬菌具有良好的抑制作用，可在臨床推廣應(yīng)用。