田俊 袁風(fēng) 劉雪松 王海 寧以 佳王良 健廖字

摘要 目的：探討閉合復(fù)位微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法：2013年1月-2018年3月采用閉合復(fù)位微創(chuàng)PFNA治療老年股骨粗隆間骨折患者68例，觀察療效。結(jié)果：所有患者均獲得6～18個(gè)月隨訪，經(jīng)統(tǒng)計(jì)所有患者手術(shù)時(shí)間40～70 min，平均55min，骨折均發(fā)生骨性愈合，愈合時(shí)間9～12周，平均10.5周;Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯示，優(yōu)63例，良3例，中2例，差f1例，優(yōu)良率97.10%。結(jié)論：閉合復(fù)位微創(chuàng)PFNA治療老年股骨粗隆間骨折具有內(nèi)固定可靠、創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可早期進(jìn)行活動(dòng)功能鍛煉，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞 閉合復(fù)位;微創(chuàng);肌骨近端防旋髓內(nèi)釘;股骨粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折是老年人常見的低能量損傷，在全身骨折中占1.4%[1]。臨床中，老年粗隆間骨折主要采用手術(shù)內(nèi)同定、早期行康復(fù)功能鍛煉治療方法，2013年1月-2018年3月收治老年股骨粗隆間骨折患者68例，應(yīng)用閉合復(fù)位微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2013年1月-2018年3月收治老年股骨粗隆間骨折患者68例，男41例，女27例，年齡60～82歲，平均71歲，其中跌傷48例，車禍傷20例;左36例，右32例。按Evans分型[2]：I型4例，Ⅱ型12例，Ⅲ型32例，Ⅳ型20例，均為新鮮骨折，入院后所有患者均進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，積極完善相關(guān)術(shù)前檢查，合并有呼吸、心血管等內(nèi)科疾患的積極請(qǐng)相關(guān)內(nèi)科會(huì)診協(xié)助治療，及時(shí)調(diào)整內(nèi)科疾患，待內(nèi)科疾患得到有效的控制平穩(wěn)后，經(jīng)術(shù)前認(rèn)真的評(píng)估，排除手術(shù)禁忌后即可安排手術(shù)治療。一般內(nèi)科患者5-7d完成。受傷后至于術(shù)時(shí)間3～7d，平均Sd。

方法：①手術(shù)方法：全麻插管麻醉，將患者同定在下肢手術(shù)牽引床上，健側(cè)下肢同定在屈髖、屈膝90°、外展45°、外旋20°位，利于術(shù)中C臂移動(dòng)透視，患肢同定在內(nèi)收內(nèi)旋位牽引復(fù)位骨折端，其中內(nèi)收要達(dá)15°、內(nèi)旋以髕骨向上為宜，將軀干用同定帶向健側(cè)傾斜同定，行患肢牽引糾正骨折端重疊崁插移位，C型臂透視骨折端，若骨折端有骨折碎塊未復(fù)位，常規(guī)消毒鋪敷貼膜后可用直徑3mm克氏針經(jīng)皮撬撥復(fù)位。C型臂透視骨折端確認(rèn)對(duì)位對(duì)線好后，于大粗隆頂點(diǎn)向上作長(zhǎng)3～4cm切口，在大粗隆頂點(diǎn)的前1/3與后2/3的交界處沿股骨干髓腔方向鉆入導(dǎo)針，經(jīng)C臂透視導(dǎo)針位置好后用開口器沿導(dǎo)針在進(jìn)釘點(diǎn)沿股骨髓腔方向開髓，分別用8～ll mm的擴(kuò)髓器擴(kuò)髓，近端最后用12mm的擴(kuò)髓器行擴(kuò)髓。若患肢骨質(zhì)疏松，不用擴(kuò)髓，選擇適合長(zhǎng)度的PFNA主釘連接瞄準(zhǔn)器后從大粗隆開口處徐徐插入髓腔足夠深度，釘尾與大粗隆頂點(diǎn)相平即可，經(jīng)近端瞄準(zhǔn)臂向股骨頸及頭鉆入導(dǎo)針達(dá)股骨頭軟骨下0.5cm為止，經(jīng)c臂透視見導(dǎo)針位于股骨頭頸的中下1/3為宜，側(cè)位透視見導(dǎo)針位于股骨頭頸的中心為宜，用空心鉆沿導(dǎo)針鉆通股骨上端外側(cè)骨皮質(zhì)至股骨頭，選擇合適長(zhǎng)度的螺旋刀片，沿導(dǎo)針將螺旋刀片錘入至股骨頭軟骨下0.5cm為止，鎖定螺旋刀片、加壓骨折端，在瞄準(zhǔn)器下于骨折遠(yuǎn)端用一枚靜態(tài)鎖定釘鎖定，再次于C臂下透視確定骨折端對(duì)位對(duì)線好、內(nèi)同定可靠后拆除瞄準(zhǔn)器，安裝尾冒。②術(shù)后治療：術(shù)后常規(guī)行積極的預(yù)防血栓等治療，術(shù)后24h后行股四頭肌等長(zhǎng)收縮活動(dòng)功能鍛煉，下肢關(guān)節(jié)功能鍛煉器（CPM）行髖膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能鍛煉，2次/d，30～40min/次，術(shù)后3～5d行床邊扶拐下床患肢部分負(fù)重（10kg左右）站立活動(dòng)功能鍛煉，4周后扶拐患肢負(fù)重20 kg站立行走，每個(gè)月復(fù)查X片1次，根據(jù)X片結(jié)果聽從醫(yī)囑行患肢活動(dòng)功能鍛煉，6周后X片顯示骨折端均有不同程度的骨痂形成，8周后X片顯示骨折端大量的骨痂生長(zhǎng)，扶單拐行走，12周后祛除單拐完全負(fù)重行走。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：療效評(píng)價(jià)參考Harris評(píng)分，內(nèi)容包刮疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及畸形4個(gè)方面，①優(yōu)：90～100分;②良：80～90分;③中：70～79分;④差：70分以下。

結(jié)果

本組68例患者均獲得6～18個(gè)月隨訪，平均12個(gè)月。據(jù)統(tǒng)計(jì)，所有患者于術(shù)時(shí)間40～70 min，平均55 min，術(shù)中出血100～200 mL，平均出血量150 mL。無(wú)輸血。術(shù)后予以靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛48 h。本組無(wú)內(nèi)同定松動(dòng)失效、螺旋刀片無(wú)切割股骨頭，無(wú)髖內(nèi)外翻畸形及股骨繼發(fā)性骨折，無(wú)下肢明顯跛行發(fā)牛。該組病例按髖關(guān)節(jié)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，優(yōu)63例，良3例，中2例，差O例，優(yōu)良率97.1%。骨折均發(fā)牛骨性愈合，愈合時(shí)間6～10周，平均8周。手術(shù)切口I度/甲愈合。無(wú)下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡等并發(fā)病，無(wú)死亡病例。

討論

股骨粗隆間骨折是指發(fā)生于股骨頸基底部至小粗隆水平以上的骨折，由于老年人常伴有骨質(zhì)疏松，下肢受到外力撞擊引起的突然扭轉(zhuǎn)及跌倒后使大粗隆直接觸地而發(fā)生骨折。應(yīng)用保守治療需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，易發(fā)生墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡及深靜脈血栓等并發(fā)病而危及生命，應(yīng)用內(nèi)同定手術(shù)治療已達(dá)成基本的共識(shí)[3]。

本組研究應(yīng)用髓內(nèi)同定PFNA治療老年股骨粗隆間骨折，PFNA為帶鎖髓內(nèi)同定系統(tǒng)，為股骨中央軸心同定，力臂短，彎矩小，減少了張應(yīng)力，有利于軸心固定相崁，符合Woff定律及股骨牛物力學(xué)[4]。PFNA更接近下肢股骨的力線，適用于不穩(wěn)定性的股骨粗隆間骨折，本組研究中無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)失效、螺旋刀片無(wú)切割股骨頭，無(wú)髖內(nèi)外翻畸形及股骨繼發(fā)性骨折，無(wú)下肢明顯跛行發(fā)牛。

閉合復(fù)位微創(chuàng)PFNA內(nèi)同定治療老年粗隆間骨折過(guò)程中，因?yàn)闊o(wú)須行骨折端切開復(fù)位，減少了對(duì)骨折端周圍軟組織損傷引起的出血，術(shù)中閉合復(fù)位及閉合擴(kuò)髓后殘留的骨泥恰好起到了白體植骨的作用，有利于骨折的愈合。

綜上所述，閉合復(fù)位微創(chuàng)PFNA內(nèi)同定治療老年股骨粗隆間骨折，手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，出血少，手術(shù)時(shí)間短，能使患者早期活動(dòng)，功能康復(fù)快，術(shù)后并發(fā)病少，骨折愈合時(shí)間較切開復(fù)位骨折內(nèi)同定愈合時(shí)間短，是治療老年股骨粗隆間骨折的首選方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 蘇時(shí)豪.PFNA微創(chuàng)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，36（33）：5024-5025.

[2] 胥少汀，郭寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：947-952.

[3] 孫永杰.PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床體會(huì)[J]河南外科學(xué)雜忐，2015，21（6）：80-81.

[4] 張小光，李金亮，丁寶江，等.亞洲型髖關(guān)節(jié)螺釘系統(tǒng)（ASIAMIMHS）與PFNA內(nèi)固定療股骨粗隆間骨折的比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（6）：524-525