吳霆 胡詠兵 姚詠玲 張曉磊 陳瀟 金鑫 黃麗萍 鄒霜

摘要 目的：將經(jīng)皮椎間孔鏡下神經(jīng)根減壓松解術(shù)用于腰椎間盤突出癥治療中，對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。方法：收治腰椎間盤突出患者27例，均行經(jīng)皮椎間孔鏡下神經(jīng)根減壓松解術(shù)，對(duì)其治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：本組患者治療后1個(gè)月VAS評(píng)分與治療前相比，相對(duì)更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;MacNab評(píng)分優(yōu)22例，良4例，中1例，差0例，優(yōu)良率96.30%。對(duì)患者進(jìn)行為期6-24個(gè)月的隨訪，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。結(jié)論：經(jīng)皮椎間孔鏡下神經(jīng)根減壓松解術(shù)用于腰椎間盤突出癥治療中效果顯著，可提升臨床療效，減輕患者疼痛癥狀，值得應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 經(jīng)皮椎間孔鏡;神經(jīng)根減壓松解術(shù);腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出為疼痛科常見(jiàn)疾病，多見(jiàn)于30～50歲的人群。目前臨床對(duì)本病治療手段包括保守治療、手術(shù)治療。傳統(tǒng)腰椎后路椎板開(kāi)窗減壓術(shù)既往被認(rèn)為是治療本病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但近年來(lái)大量隨訪研究發(fā)現(xiàn)，此術(shù)式因肌肉剝離、切除椎板等手術(shù)創(chuàng)傷，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)慢性疼痛、腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥[1]。近年來(lái)微創(chuàng)經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，本研究將其用于腰椎間盤突出癥治療中，旨在研究其臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015年6月-2016年8月收治腰椎間盤突出癥患者27例，男15例，女12例，年齡24～62歲，平均（42.51±7.64）歲，突出節(jié)段：L2-32例，L3-43例，L4-512例，L5～S1 10例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腰椎X線平片、CT均確診為腰椎間盤突出癥;經(jīng)保守治療后無(wú)效;均符合手術(shù)指征與適應(yīng)證;患者及家屬均對(duì)本研究知情，并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有腰椎間盤炎癥者;合并腰椎不穩(wěn)者;多節(jié)段突出者;存在皮膚感染、潰破者;精神疾病者;臨床資料丟失者;有麻醉或手術(shù)禁忌證者。

方法：定位取俯臥位，于C型臂機(jī)下對(duì)病變椎間隙進(jìn)行確定并標(biāo)記，將腰椎棘突中線下緣水平線與椎間盤上緣側(cè)位線相交點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)。將髂嵴最高點(diǎn)與L5～S1椎間盤上緣進(jìn)行連線標(biāo)記;標(biāo)記S.上關(guān)節(jié)突至椎體后上緣側(cè)位線，將兩線相交點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)（這一種定位只適用于L5～S1椎間盤突出）。定位后消毒、鋪巾，采用l%利多卡因行逐層麻醉，刺入穿刺針至上關(guān)節(jié)突與下位椎體后上緣的中心位置，將導(dǎo)絲置入后退m穿刺針，行皮膚切口，長(zhǎng)度7～8cm，套入導(dǎo)絲南擴(kuò)張管到上關(guān)節(jié)突。采用骨鉆磨去小關(guān)節(jié)突或上位椎體部分椎弓根，對(duì)神經(jīng)根管出口進(jìn)行擴(kuò)大處理，置入椎間孔鏡，對(duì)病變椎間盤進(jìn)行探查。若患者存在出血現(xiàn)象行雙極射頻止血處理，將脫出髓核摘除，對(duì)被破壞的纖維環(huán)行射頻消融，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)。直視下對(duì)神經(jīng)根管出口、中間部位進(jìn)行徹底松解減壓處理，行神經(jīng)根管成形術(shù)，確認(rèn)周邊無(wú)出血、壓迫現(xiàn)象后，行縫合包扎處理。術(shù)后囑患者絕對(duì)臥床休息，第3天鼓勵(lì)其佩戴腰圍下床活動(dòng)，第4天可根據(jù)實(shí)際情況安排出院，囑患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)切勿劇烈運(yùn)動(dòng)。

觀察指標(biāo)：以視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行測(cè)評(píng)[2]，分值0- 10分，O表示無(wú)痛，分?jǐn)?shù)越低，表明疼痛越輕。以MacNah評(píng)分對(duì)患者臨床療效進(jìn)行評(píng)估[3]分為優(yōu)良可差4個(gè)等級(jí)。記錄患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間等臨床指標(biāo)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：分析軟件SPSS 12.0，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

患者治療前后VAS評(píng)分變化：本組患者治療后1個(gè)月VAS評(píng)分與治療前相比，相對(duì)更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表l。

患者臨床指標(biāo)分析：本組患者于術(shù)平均時(shí)長(zhǎng)（52.31±1.52）min，切口平均長(zhǎng)度（8.65±0.53）mm，平均住院時(shí)間（4.12±1.24）d。MacNab評(píng)分優(yōu)22例，良4例，中l(wèi)例，差0例，優(yōu)良率96.30%。對(duì)患者進(jìn)行為期6～24個(gè)月的隨訪，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

討論

腰椎間盤突出癥在臨床十分常見(jiàn)，為椎間盤推行性病變、外力作用、突出髓核對(duì)神經(jīng)根壓迫刺激引發(fā)的癥狀[4]。本病臨床癥狀主要表現(xiàn)為腰背痛、下肢麻木、坐骨神經(jīng)痛等，若不及時(shí)治療，可造成患者大小便失禁、下肢不完全癱瘓等，嚴(yán)重影響患者正常?；罴肮ぷ?，降低其生活質(zhì)量。多數(shù)患者經(jīng)保守治療可緩解癥狀或消失，但少數(shù)經(jīng)保守治療無(wú)效的患者需進(jìn)行手術(shù)治療。

傳統(tǒng)椎板開(kāi)窗減壓術(shù)可在直視情況下對(duì)黃韌帶及其增生骨質(zhì)進(jìn)行切除，術(shù)后將游離髓核摘除，對(duì)神經(jīng)根管進(jìn)行擴(kuò)大，可有效接觸神經(jīng)根及硬膜囊被壓迫的現(xiàn)象[5]。此術(shù)式為過(guò)往治療腰椎間盤突出癥的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，療效顯著，但由手術(shù)中肌肉剝離、破壞關(guān)節(jié)突等原因，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后瘢痕組織與周邊神經(jīng)跟發(fā)牛粘連現(xiàn)象，引發(fā)慢性疼痛、腰背僵硬等慢性并發(fā)癥，降低患者生活質(zhì)量[6]。因此臨床應(yīng)積極探尋更加安全有效的術(shù)式。近年來(lái)微創(chuàng)理念不斷推行，因創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，逐漸被用于脊柱外科手術(shù)治療中，并取得較好效果。本次研究對(duì)患者行經(jīng)皮椎間孔鏡下神經(jīng)根減壓松解術(shù)，可在直視下摘除突出髓核，對(duì)被壓迫的神經(jīng)根管進(jìn)行徹底松解，并做神經(jīng)根管成形術(shù)。與傳統(tǒng)開(kāi)窗減壓術(shù)相比，此術(shù)式術(shù)中不需對(duì)骶棘肌進(jìn)行剝離，可減少對(duì)關(guān)節(jié)突的破壞，術(shù)中對(duì)部分黃韌帶進(jìn)行切除，可避免出現(xiàn)硬膜外粘連現(xiàn)象[7]。此外，于術(shù)入路主要遵循人體解剖結(jié)構(gòu)，可有效預(yù)防或減少術(shù)后出現(xiàn)椎體不穩(wěn)、腰背僵硬等并發(fā)癥，可改善預(yù)后，提升患者?；钯|(zhì)量[8]。

綜上所述，對(duì)腰椎間盤突出癥患者行經(jīng)皮椎間孔鏡下神經(jīng)根減壓松解術(shù)效果確切，創(chuàng)傷較小，可提升療效，降低復(fù)發(fā)，改善預(yù)后，值得應(yīng)用及推廣。

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