計(jì)秋萍 潘瑋

摘要 目的：了解天山社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)情況。方法：以長寧區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)平臺(tái)中2013- 2017年天山社區(qū)簽約服務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)作為研究來源，從有效簽約、就醫(yī)依從性和預(yù)約門診履約率，觀察家庭醫(yī)生簽約服務(wù)情況。結(jié)果：歷年數(shù)據(jù)分析展示了長寧家庭醫(yī)生工作的發(fā)展成果。結(jié)論：家庭醫(yī)生工作室是簽約居民的健康保障平臺(tái)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的技術(shù)支撐平臺(tái)，長寧綜合改革的制度設(shè)計(jì)是社區(qū)家庭醫(yī)生賦能助力的政策支持平臺(tái)。

關(guān)鍵詞 家庭醫(yī)生;服務(wù)情況;分析

人口老齡化、城鎮(zhèn)化的快速進(jìn)程以及慢性病高發(fā)等給醫(yī)療衛(wèi)牛服務(wù)體系帶來了諸多挑戰(zhàn)，現(xiàn)有的以醫(yī)院疾病治療為中心的服務(wù)模式難以滿足群眾對長期、連續(xù)健康照顧的需求。與此同時(shí)，常見病、多發(fā)病患者集中到三甲醫(yī)院就診，造成了患者就診難、就診等候時(shí)間長度問題，也不利于分級(jí)診療的推進(jìn)、不利于醫(yī)療資源的均衡利用和就醫(yī)環(huán)境的改善。2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)牛體制改革的意見》中，提出完善以社區(qū)衛(wèi)牛服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)牛服務(wù)體系。加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)牛服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)牛服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完善服務(wù)功能.轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)牛服務(wù)模式，逐步承擔(dān)起居民健康“守門人”的職責(zé)。2011年起，上海市在長寧、閔行等IO個(gè)區(qū)試點(diǎn)實(shí)行家庭醫(yī)牛制度;2013年上海市發(fā)布《關(guān)于本市全面推廣家庭醫(yī)牛制度的指導(dǎo)意見》，進(jìn)一步提出做實(shí)做強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)牛服務(wù)的要求，明確指出將家庭醫(yī)牛制度作為深化醫(yī)改的核心舉措;2015年上海市在《關(guān)于完善本市家庭醫(yī)牛制度的實(shí)施意見》通知中，明確賦予家庭醫(yī)生可充分調(diào)動(dòng)的衛(wèi)牛資源，構(gòu)建以家庭醫(yī)牛為基礎(chǔ)的分級(jí)診療服務(wù)。上海市長寧區(qū)天山社區(qū)白2013年起，全面落實(shí)家庭醫(yī)牛簽約服務(wù)，2016年起全科團(tuán)隊(duì)全面轉(zhuǎn)型為5個(gè)家庭醫(yī)生工作室，承擔(dān)轄區(qū)18個(gè)居委會(huì)的基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)牛和社區(qū)護(hù)理服務(wù);依據(jù)長寧原衛(wèi)計(jì)委關(guān)于家庭醫(yī)牛簽約管理辦法，建立了以家庭醫(yī)牛為核心的區(qū)域分級(jí)診療體系，以醫(yī)防融合的理念為指導(dǎo)，落實(shí)家庭醫(yī)牛簽約服務(wù)包的工作責(zé)任，聚焦重點(diǎn)人群的健康管理。資料與方法

依托上海市長寧區(qū)家庭醫(yī)牛簽約服務(wù)平臺(tái)，導(dǎo)出2013-2017年天山社區(qū)簽約服務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)包括簽約對象基本情況。

評(píng)價(jià)指標(biāo)：①有效簽約率：

有效簽約標(biāo)準(zhǔn)：建立完整健康檔案，并動(dòng)態(tài)更新;簽訂規(guī)范化服務(wù)協(xié)議書，開展健康評(píng)估并制定健康干預(yù)計(jì)劃.并動(dòng)態(tài)更新。②就醫(yī)依從性指標(biāo)：

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用Excel 2003和SPSS 20.O軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較采用x-檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)d =0.01。

結(jié)果

天山家庭醫(yī)牛簽約服務(wù)對象年齡、性別情況（數(shù)據(jù)截至2017年12月31日），見表l、表2。

天山社區(qū)簽約服務(wù)對象中，> 60歲人員簽約人數(shù)占比最高，一方面與長期以來社區(qū)基本醫(yī)療主要服務(wù)對象為老年人群體有關(guān);另一方面，基本公共衛(wèi)牛服務(wù)中慢性病管理對象也是以中老年人為主，在家庭醫(yī)牛簽約服務(wù)初期，以疾病人群為主要簽約對象。

簽約對象就診情況，見圖2。

依據(jù)歷年數(shù)據(jù)，長寧區(qū)以績效考核引導(dǎo)家庭醫(yī)牛有效簽約、有效管理、有效服務(wù)的工作理念;從兩個(gè)定點(diǎn)率的數(shù)據(jù)分析，長寧區(qū)始終以有效簽約、簽而有約、簽而有管為準(zhǔn)則穩(wěn)步推進(jìn)家庭醫(yī)牛簽約服務(wù);2016年家庭醫(yī)牛簽約服務(wù)系統(tǒng)有了升級(jí)更新，預(yù)約率也有所下降，定點(diǎn)就診率均有小幅波動(dòng)。在5年數(shù)據(jù)對比中，可見所有指標(biāo)均為了讓家庭醫(yī)牛的簽約服務(wù)、預(yù)約門診、定點(diǎn)就診真正做到真實(shí)預(yù)約、真實(shí)服務(wù)。

保障平臺(tái)：長寧區(qū)建立了由居民依從性高、專業(yè)技術(shù)過硬的家庭醫(yī)牛領(lǐng)銜的家庭醫(yī)生工作室，輔以家庭醫(yī)牛醫(yī)療助手和行政助于。家庭醫(yī)生工作室簽約服務(wù)有三大任務(wù)：①與居民建立穩(wěn)定的契約關(guān)系;②向居民提供綜合、連續(xù)的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)牛和約定的健康管理服務(wù);③幫助居民獲得簽約服務(wù)帶來的便利，可以有獲得感。家庭醫(yī)生工作室為簽約居民提供就醫(yī)便捷通道：通道一是就醫(yī)通道，每個(gè)家庭醫(yī)生工作室都設(shè)立于居民小區(qū)核心區(qū)域，步行不到10 min就有家庭醫(yī)牛工作室;通道二是便捷的付費(fèi)取藥通道，每個(gè)工作室都有行政助手，就診付費(fèi)一站式流程，處力‘外配使居民在小區(qū)門口就可以拿到藥品，減少居民往返;通道三是預(yù)約就診，減少排隊(duì)等候時(shí)間，還能獲得基本藥品目錄外的非基藥藥品保障優(yōu)勢;通道四是精準(zhǔn)化雙向轉(zhuǎn)診，由家庭醫(yī)牛向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診時(shí)，不僅可以獲得緊缺專家資源，還可以遠(yuǎn)程預(yù)約特種檢查項(xiàng)目。

社區(qū)衛(wèi)牛服務(wù)中心是家庭醫(yī)牛簽約服務(wù)的技術(shù)支撐平臺(tái)：遠(yuǎn)程診斷是中心為家庭醫(yī)牛提供的技術(shù)支撐。長寧將基層衛(wèi)生單位的心電圖、B超、放射等檢查項(xiàng)目，委托轄區(qū)內(nèi)具有專業(yè)資質(zhì)的仁濟(jì)醫(yī)院、第六人民醫(yī)院和同仁醫(yī)院診斷中心進(jìn)行統(tǒng)一遠(yuǎn)程支持，對三大常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目之外的檢驗(yàn)項(xiàng)目實(shí)行整體外包【1】。這一舉措，使居民們在家門口就能享受到高端診療服務(wù)。在社區(qū)衛(wèi)牛服務(wù)中心里，每周三上級(jí)醫(yī)院專病?？浦魅伍T診，不僅可以診間帶教家庭醫(yī)牛，還可以接診、會(huì)診南中心內(nèi)家庭醫(yī)牛院內(nèi)轉(zhuǎn)診的患者，既提高了家庭醫(yī)牛的專業(yè)技能，也使患者得到有效診治。信息化服務(wù)是為家庭醫(yī)牛減負(fù)增能的有效路徑。長寧區(qū)區(qū)域信息化資源為家庭醫(yī)牛簽約、預(yù)約和績效考核分配的家庭醫(yī)生工作站平臺(tái)，同時(shí)，還開發(fā)了健康長寧APP家庭醫(yī)生使用端，使家床巡診、醫(yī)囑派發(fā)可以完成實(shí)時(shí)結(jié)算、實(shí)時(shí)完成病程記錄，而且，還能完成于機(jī)端簽約和慢病隨訪，使家庭醫(yī)生工作效率明顯提高。此外，為了讓社區(qū)居民就近尋找到家庭醫(yī)牛和家庭醫(yī)生工作室，長寧區(qū)還開發(fā)了健康長寧APP居民使用端，不僅可以找到家庭醫(yī)牛，還可以查詢自己的健康檔案和就醫(yī)記錄，并且，可以通過血壓、血糖數(shù)據(jù)的錄入，進(jìn)行自我監(jiān)測、自我管理。

長寧綜合改革的制度是社區(qū)家庭醫(yī)牛賦能助力的政策支持平臺(tái)。長寧區(qū)始終以有效簽約、簽而有約、簽而有管為有序推進(jìn)簽約服務(wù)的工作要求，以績效考核來引導(dǎo)家庭醫(yī)生有效簽約、有效管理、有效服務(wù)的工作理念。在薪酬制度的設(shè)計(jì)上，基本工資和績效工資用于激勵(lì)和支付社區(qū)衛(wèi)牛服務(wù)中心及其工作人員提供的基本服務(wù);此外，由簽約服務(wù)費(fèi)、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)服務(wù)費(fèi)，支付醫(yī)務(wù)人員面向群眾多元化需求而提供的多元化服務(wù)【2】。對于簽約服務(wù)費(fèi)，也涉及了與簽約服務(wù)目標(biāo)相符的考核指標(biāo)“五率一比”，用于簽約服務(wù)費(fèi)的核定支付。

參考文獻(xiàn)

【1】江萍上海市長寧區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)踐的思考【J】中華全科醫(yī)師雜忐，2016，15（8）：594-599.

【2】江萍上海市長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的制度設(shè)計(jì)【J】.中華全科醫(yī)師雜志，2017，16（10）：757-760.