沈青 嚴(yán)杰 蔣春燕 宋嘉 房宇坤 陳清勇*

隨著人們健康體檢意識(shí)的提高，胸部多排螺旋CT普查的日益推廣，肺外周結(jié)節(jié)（直徑≤3cm）的檢出率逐漸提高，但由于結(jié)節(jié)病因復(fù)雜，常缺乏特異性影像學(xué)特征，臨床上不易明確其良惡性。近年來(lái)，新輔助技術(shù)被不斷應(yīng)用，包括虛擬支氣管鏡、磁導(dǎo)航、徑向超聲、超細(xì)支氣管鏡等［1］，對(duì)肺結(jié)節(jié)的診斷率逐漸提高。此外，在病灶活檢后，如何判斷是否得到靶標(biāo)本，標(biāo)本是否足夠或合適等問(wèn)題對(duì)于診斷也是至關(guān)重要的。快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（ROSE）是一項(xiàng)實(shí)時(shí)伴隨于取材過(guò)程的快速細(xì)胞學(xué)判讀技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)在于能快速的反映標(biāo)本的特點(diǎn)及對(duì)標(biāo)本的質(zhì)量做出評(píng)估［2］。近年來(lái)在診斷性介入肺臟病學(xué)操作中得到充分的應(yīng)用和發(fā)展。本研究旨在探討EBUS-GS技術(shù)結(jié)合ROSE對(duì)提高肺外周結(jié)節(jié)診斷率的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年2月至2018年9月本醫(yī)院收治的肺外周結(jié)節(jié)患者87例，所有患者均行EBUSGS引導(dǎo)下支氣管肺活檢術(shù)（TBLB）。隨機(jī)分為2組，EBUS-GS+ROSE組46例，EBUS-GS組41例，納入標(biāo)準(zhǔn)：胸部CT示中外2/3肺野病變，影像學(xué)特點(diǎn)肺結(jié)節(jié)直徑0.8～3cm，被肺實(shí)質(zhì)包繞的病變，支氣管鏡檢查前常規(guī)評(píng)估心肺功能、出凝血時(shí)間及過(guò)敏史；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心肺功能障礙；（2）凝血功能障礙；（3）身體極度虛弱不能耐受手術(shù)者；（4）不同意或中途退出的試驗(yàn)者。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批注，所有患者知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）檢查設(shè)備：支氣管鏡（Olympus BF-260 型；Olympus BFP260F 型）；微型超聲主機(jī)（EndoEcho EU-ME1，Olympus）；腔內(nèi)超聲環(huán)掃探頭（UM-S20-17S Olympus）；超細(xì)支氣管鏡（BF-P260F，外徑4.0 mm，工作孔徑2.0 mm）引導(dǎo)鞘套裝及活檢套裝，以上均為（OLYMPUS）。Probe Driving Unit 超聲探頭驅(qū)動(dòng)裝置（MAJ-935，Olympus）；Olympus K201 活檢套裝。GE 64排螺旋CT；試劑迪夫A（Diff-quikA）溶液、迪夫B（Diff-quikB）溶液、磷酸鹽緩沖液；玻片。（2）VBN、超細(xì)支氣管鏡聯(lián)合EBUS-GS技術(shù)檢查：①術(shù)前檢查：完善血常規(guī)、血凝全項(xiàng)、輸血三項(xiàng)、乙肝三項(xiàng)、心電圖、肺功能和胸部CT（層厚0.5～1.25mm）。導(dǎo)入CT掃描的DICOM數(shù)據(jù)至計(jì)算機(jī)，經(jīng)VBN軟件創(chuàng)建目標(biāo)支氣管的虛擬支氣管鏡圖像。檢查前禁食至少8h，術(shù)前2%利多卡因15ml霧化吸入，患者仰臥位，連接心電監(jiān)護(hù)儀，建立靜脈通路（術(shù)中鎮(zhèn)靜藥物為丙泊酚及芬太尼），建立人工氣道，連接機(jī)械通氣。②支氣管鏡檢查：常規(guī)支氣管鏡按順序先后觀察氣管、隆突、健側(cè)各級(jí)支氣管及病側(cè)各級(jí)支氣管，清理氣道分泌物，未發(fā)現(xiàn)病變退鏡，換用Olympus BF-P260F型超細(xì)支氣管鏡，根據(jù)虛擬引導(dǎo)路線確認(rèn)到達(dá)病變區(qū)域并進(jìn)行超聲圖像確認(rèn)。助手將徑向超聲探頭插入引導(dǎo)鞘內(nèi)，沿活檢孔道送入目標(biāo)部位，有明顯阻力感時(shí)開(kāi)始超聲探查，發(fā)現(xiàn)病變超聲圖像時(shí)估算從開(kāi)始探查到出現(xiàn)病變圖像中間的距離，在臨近支氣管分別探查盡可能找到病變最佳的圖像，明確探頭與病變的位置關(guān)系后固定引導(dǎo)鞘管，抽出探頭，于超聲病灶定位處活檢鉗、細(xì)胞刷依次送入引導(dǎo)鞘管，到達(dá)靶標(biāo)后進(jìn)行活檢、刷片。ROSE組所獲得的活檢材料立即行ROSE檢查，評(píng)估是否需要再活檢。另一組使用4%的福爾馬林溶液實(shí)施固定。（3）標(biāo)本處理：①ROSE評(píng)估：ROSE組所制玻片行迪夫快速染色（Diff-quikstain），采用印片法（適用于穿刺取到的組織條）、噴片及噴片推片法（適用于穿刺刷片到的細(xì)胞），準(zhǔn)備試劑迪夫A（Diff-quikA）溶液、迪夫B（Diff-quikB）溶液、磷酸鹽緩沖液，標(biāo)本固定后在迪夫A 液中染色20s，然后在磷酸鹽緩慢浸泡沖洗掉迪夫A 液，輕輕甩干玻片后放在迪夫B 液中染色10s，水洗、干燥、由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的細(xì)胞學(xué)醫(yī)師顯微鏡觀察細(xì)胞成分及形態(tài)變化，并結(jié)合基礎(chǔ)病理知識(shí)與臨床資料特點(diǎn)，判斷穿刺是否有效，評(píng)估是否需繼續(xù)穿刺，最終做出初步的細(xì)胞學(xué)診斷。②組織病理學(xué)評(píng)估：操作結(jié)束后所有玻片及組織送病理科脫色后行HE染色及后續(xù)處理，由2名高年資病理科醫(yī)師閱片并確定最終診斷，如結(jié)果不一致則交由第3位病理科醫(yī)師共同討論決定，最終病理結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”。③評(píng)價(jià)指標(biāo)：ROSE對(duì)良惡性病變的初步判斷，ROSE和組織病理結(jié)果的符合率。

1.3 隨訪及干預(yù) 如活檢后ROSE未能獲得細(xì)胞病理結(jié)果、病理學(xué)未能明確診斷，根據(jù)病情二次活檢、行CT或B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺、PET-CT或者外科手術(shù)，若患者不考慮進(jìn)一步檢查，隨訪半年。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料用（±s）描述，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析（One-Way ANOVA），各組間診斷率比較用χ2檢驗(yàn)，ROSE 和氣管鏡下組織病理學(xué)結(jié)果一致性采用Kappa檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入87例患者，其中男48例，女39例。隨機(jī)分成2組，現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞組患者46 例，男26例，女20例；平均年齡（53±8.04）歲，吸煙20例。非現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組患者41 例，男22例，女19 例；平均年齡（56±8.45）歲，吸煙19例，兩組年齡、性別、吸煙史比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。2.2 病理結(jié)果 見(jiàn)表1。

表1 72例病理結(jié)果及構(gòu)成比較（%）

2.3 EBUS-GS技術(shù)診斷率影響因素分析 見(jiàn)表2。

表2 EBUS-GS技術(shù)診斷率的影響因素分析

2.4 EBUS-GS+ROSE聯(lián)合組對(duì)肺外周結(jié)節(jié)診斷結(jié)果與病理結(jié)果的診斷率比較 共46例患者入組EBUSGS+ROSE組，38例與最終病理學(xué)結(jié)果一致，總體診斷率為82.61%。其中，惡性病變患者31例，良性病變患者7例。以確診的惡性病變患者作為陽(yáng)性（+）病例，良性病變患者作為陰性（-）病例（見(jiàn)表3）。ROSE組診斷惡性病變的靈敏度為93.54%、特異度為85.71%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值96.99%，陰性預(yù)測(cè)值75%，約登指數(shù)：0.79。一致性kappa=0.751，P=0.000，與金標(biāo)準(zhǔn)高度一致。

表3 ROSE和組織病理學(xué)診斷的符合情況

2.5 單用EBUS-GS與EBUS-GS聯(lián)合ROSE技術(shù)對(duì)肺外周結(jié)節(jié)診斷價(jià)值的比較 EBUS-GS聯(lián)合ROSE對(duì)肺外周結(jié)節(jié)的診斷率82.61%，單用EBUS-GS對(duì)肺外周結(jié)節(jié)的診斷率為82.92%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.6 兩組穿刺相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組活檢相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討論

以往肺外周結(jié)節(jié)的活檢方法主要包括常規(guī)支氣管鏡檢查、CT/超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺肺活檢和外科手術(shù)，但診斷率較低，且存在放射接觸、氣胸、咯血、空氣栓塞、腫瘤種植轉(zhuǎn)移、過(guò)度手術(shù)等缺點(diǎn)。近年來(lái)，研究表明［3］，應(yīng)用EBUS-GS技術(shù)對(duì)肺外周結(jié)節(jié)有較高的診斷價(jià)值，診斷率在58.3%～84.4%，甚至在直徑＜1cm的肺結(jié)節(jié)，其診斷陽(yáng)性率達(dá)到76%，且極少發(fā)生出血和氣胸等常見(jiàn)并發(fā)癥。Ikezawa等［4］報(bào)道肺外周毛玻璃樣病變（GGO），EBUS-GS的診斷陽(yáng)性率仍可達(dá)到57%。Asano等［5］發(fā)現(xiàn)超細(xì)支氣管鏡、EBUSGS及VBN導(dǎo)航系統(tǒng)聯(lián)合對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷率為84.4%。本資料總體診斷率是71.26%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，且在惡性病變的診斷率高于良性病變。

影響肺外周結(jié)節(jié)診斷率的因素很多，如超聲探頭位置、結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)位置、支氣管充氣征、結(jié)節(jié)形態(tài)、SUV值等，但目前尚未有統(tǒng)一的結(jié)果。本資料顯示結(jié)節(jié)距肺門不同距離，診斷率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.083，P=0.018），而病灶大小、形態(tài)、位置、有無(wú)支氣管充氣征均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然借助EBUSGS技術(shù)可以到達(dá)肺周圍的部位，但無(wú)法快速評(píng)估標(biāo)本合格率，而ROSE技術(shù)可協(xié)助快速評(píng)估支氣管鏡檢查是否取到靶部位的標(biāo)本以及取材的滿意度，從而形成初步診斷，實(shí)時(shí)指導(dǎo)介入操作。ROSE 技術(shù)最早應(yīng)用于婦科疾病的診療中，隨后逐步發(fā)展應(yīng)用于其他疾病的診斷。目前ROSE技術(shù)已用于協(xié)助診斷肺門和縱隔病變、肺外周病變和胸膜病變等。本資料結(jié)果顯示，ROSE對(duì)惡性病變有較高的診斷價(jià)值，同時(shí)能進(jìn)行初步病理類型判讀。Sara Ravaioli等［6］將ROSE應(yīng)用于評(píng)估273例肺癌患者通過(guò)TBNA或EBUS-TBNA獲得細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，與組織病理結(jié)果比較，準(zhǔn)確率達(dá)到90%～97%。

在并發(fā)癥方面，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道［7］，ROSE技術(shù)聯(lián)合EBUS-TBNA、VBN、EBUS-GS等診斷性介入技術(shù)，可以減少活檢次數(shù)，縮短操作時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高診斷陽(yáng)性率。本資料顯示ROSE雖可快速的評(píng)估活檢標(biāo)本性質(zhì)，但EBUS-GS+ROSE組的活檢次數(shù)較單用EBUS-GS組少，可能是由于ROSE技術(shù)為取材提供指導(dǎo)，避免重復(fù)操作；而活檢時(shí)間較長(zhǎng)，可能是由于染色、制片、閱片花費(fèi)時(shí)間。同時(shí)ROSE組少量出血，無(wú)氣胸，由此可見(jiàn)以上技術(shù)是安全有效的。

綜上所述，EBUS-GS技術(shù)對(duì)肺外周結(jié)節(jié)的診斷率較高，且對(duì)惡性病變的診斷率更高，進(jìn)一步分析影響因素，發(fā)現(xiàn)病變距離肺門越近，診斷率越高。ROSE和組織病理診斷結(jié)果一致性好，有助于早期認(rèn)識(shí)病變并幫助術(shù)者了解組織病理取材是否得當(dāng)，且患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯減低，安全有效。